頸動脈狹窄的影像學檢查總結(jié)

1、中日友好醫(yī)院心臟 血管外科 楊煜光 樊雪強寫在課前的話頸動脈狹窄多是由于頸動脈的粥樣斑塊導(dǎo)致的頸動脈管腔的狹窄。頸動脈狹窄的影像學檢查方法有多普勒超聲（DUS）、數(shù)字減影血管造影（DSA）、磁共振血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）等。通過本課程學習，您將能明確各種影像學檢查的相關(guān)知識。一、頸動脈狹窄的超聲診斷目前頸動脈狹窄的超聲診斷和 CTA 診斷或 DSA 診斷相比，符合率約達到 84.5% ，所以絕大多數(shù)的病人可以通過頸動脈超聲檢查能夠明確診斷。 2003 年美國放射學會針對頸動脈狹窄的超聲診斷提出了專家共識，達成了統(tǒng)一標準。（一）三個經(jīng)典的臨床試驗1. 北美有癥狀頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)

2、試驗 (NASCET)患者入選標準為曾患有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中，目前基本康復(fù)的患者。研究結(jié)果顯示， ICA 直徑狹窄率 >70% 的 659 名患者，被分為兩個組，一組接受 CEA 并藥物治療，另一組僅進行藥物治療。隨訪 18 個月，前一組同側(cè)致死性或非致死性腦卒中的發(fā)病率為 7.0% ，而后一組為 24% ，差異具有顯著統(tǒng)計學意義（ P<0.001 ），實驗終止。經(jīng)手術(shù)治療后腦卒中發(fā)生率絕對減少 17% ，相對減少 71% ； ICA 狹窄率 50% 69% 的患者，也可受益于 CEA 。觀察 5 年的結(jié)果是， CEA 并藥物治療組術(shù)后腦卒中和死亡率為 15.7% ，而僅藥物

3、治療組為 22% ； ICA 直徑狹窄率 <50% 的患者， CEA 并藥物治療的效果不明顯，與單純藥物治療組無統(tǒng)計學差異?？偟膩碚f，對于有癥狀的 ICA 狹窄患者，直徑狹窄率 >70% ， CEA 治療價值最高，狹窄率 50% 69% 的治療指征次之。2. 歐洲頸動脈外科手術(shù)試驗 (ECST)患者入選標準同 NASCET 試驗。結(jié)果顯示， ICA 直徑狹窄率 >70% 者， CEA 組患者在術(shù)后 3 年內(nèi)同側(cè)腦卒中發(fā)病率為 12.3% ，而藥物治療組則為 21.9% ，有顯著的統(tǒng)計學意義； ICA 直徑狹窄率 30% 49% 和 50% 69% 的患者， CEA 手術(shù)無效；

4、 ICA 直徑狹窄率 <30% 者， CEA 手術(shù)治療有害。3. 無癥狀頸動脈硬化研究 (ACAS)對于有高風險因素、無癥狀、直徑狹窄率 60% 99% 的 ICA 狹窄患者進行了 CEA 治療，研究 CEA 的預(yù)防性效果。平均隨訪期 2.7 年，單純藥物治療組 5 年同側(cè)腦卒中和死亡率之和為 11% ，而 CEA 并藥物治療組為 5.1% ， CEA 并藥物治療組的絕對風險減少 5.9% ，相對風險減少 53% 。因此，對于無癥狀 ICA 狹窄患者 CEA 療效并不佳，即使重度 ICA 狹窄， CEA 治療指征也不高。（二）專家共識1. 頸內(nèi)動脈應(yīng)該用灰階、彩色及脈沖多普勒超聲檢查。2

5、. 灰階和多普勒超聲診斷：頸內(nèi)動脈狹窄應(yīng)分為以下幾個等級：（ 1 ）正常（無狹窄）；（ 2 ） <50% 的狹窄；（ 3 ） 50% 69% 狹窄；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；（ 5 ）接近閉塞；（ 6 ）完全閉塞。診斷頸內(nèi)動脈狹窄的首要指標是什么？如何對頸內(nèi)動脈進行超聲診斷？3. 頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度 (PSV) 、二維和（或）彩色多普勒超聲圖像發(fā)現(xiàn)斑塊是診斷頸內(nèi)動脈狹窄并分級的首要指標。另外，還有兩個指標：頸內(nèi)動脈與頸總動脈的收縮期峰值血流速度比值、頸內(nèi)動脈舒張末期血流速度。從臨床或技術(shù)方面考慮，頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度不能反應(yīng)頸內(nèi)動脈狹窄的程度時，這兩個指標也可應(yīng)

6、用于診斷。4. 頸內(nèi)動脈的超聲診斷應(yīng)包括：（ 1 ）正常：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度 <125cm/s ，無斑塊并無內(nèi)膜增厚；（ 2 ） <50% 的狹窄：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度 <125cm/s ，有斑塊或者內(nèi)膜增厚；（ 3 ） 50% 69% 的狹窄：頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度為 125 230cm/s ，有斑塊；（ 4 ） 70% 的狹窄至接近閉塞；頸內(nèi)動脈收縮期峰值血流速度 >230cm/s ，有明顯斑塊及管腔狹窄；（ 5 ）接近閉塞：彩色多普勒超聲顯示頸內(nèi)動脈管明顯狹窄；（ 6 ）完全閉塞：二維超聲顯示無明顯殘存的管腔，脈沖、能量、彩色多普勒超聲顯示無明顯

7、血流信號5. 最終的報告應(yīng)包括流速測量、二維和彩色多普勒超聲表現(xiàn)。如果存在局限性也應(yīng)該提到。結(jié)論應(yīng)該采用上述分級法評估頸內(nèi)動脈狹窄程度。專家組還提到了頸動脈超聲檢查的各種技術(shù)因素、評估認證頸動脈超聲檢查質(zhì)量方法和有待于進一步研究的一些重要問題。（三）診斷標準1. 美國專家組關(guān)于灰階和多普勒超聲診斷 ICA 狹窄的標準：2. 澳大利亞 Newcastle 心血管中心的標準（ 1 ）頸總動脈（ CCA ）狹窄：正常：超聲檢查無斑塊， PSV<100cm/s ；直徑狹窄率 <50% ：灰階超聲可見斑塊， PSV<130cm/s ；直徑狹窄率 >50% ：灰階超聲可見斑塊，局部

8、血流增速 100% ，最高 PSV>130cm/s ，且伴有狹窄即后段湍流；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察 CCA 內(nèi)無血流。（ 2 ）頸外動脈（ ECA ）狹窄：正常：無斑塊， PSV<200cm/s ；直徑狹窄率 <50% ：灰階超聲可見斑塊， PSV<200cm/s ；直徑狹窄率 >50% ：灰階超聲可見斑塊， PSV>200cm/s ；閉塞：彩色和多普勒超聲觀察 ECA 內(nèi)無血流。在閉塞處遠端的頸外動脈分支，可能看到反向血流，血液反流至閉塞段以遠的頸外動脈。二、數(shù)字減影血管造影（ DSA ）DSA 有清晰的圖像質(zhì)量，能明確顱內(nèi)的優(yōu)勢供血，還可以明確判斷血

9、流方向，可以同時進行 PTA/STENT 治療，所以目前仍是判斷頸動脈狹窄程度的 “ 金標準 ” 。如圖為很清晰的頸動脈狹窄的圖像。進行 DSA 操作時，需要首先進行主動脈弓的造影，明確三分支的情況和弓的類型，然后進行超選擇性的血管造影，可發(fā)現(xiàn)頸動脈的狹窄。（一）測量方法1.NASCET ：是臨床最常用的方法，它根據(jù)最狹窄部位的血管直徑和頸內(nèi)動脈遠端相對正常部位的血管直徑的比例算出狹窄率。2.ECST ：根據(jù)狹窄部位的血管直徑和頸動脈竇部位的直徑的比例算出狹窄率。（二） DSA 的局限性 DSA 也有一定的局限性，它受投照體位影響，而且這種檢查難以觀察血管腔內(nèi)情況。（三） 3D-DSA3D-D

10、SA 可以多角度進行測量；對病變的狹窄程度、病變的長度、斑塊大小、潰瘍位置、甚至潰瘍的面積都能進行測量，可全面了解頸動脈狹窄的情況及斑狀的性狀。（四） VA-DSAVA-DSA 可以直接模擬血管內(nèi)鏡的功能，可以通過觀察管腔內(nèi)情況了解斑塊的位置、形態(tài)、大小，對進一步的治療提供了很好的幫助。（五） DSA 的優(yōu)缺點1. 優(yōu)點：有清晰的圖像質(zhì)量；可明確判斷血流方向；可明確顱內(nèi)的優(yōu)勢供血；可以同時進行 PTA/STENT 治療；有很好的敏感性、特異性。2. 缺點：只能單純的進行直線狹窄率的測量；無法了解管腔內(nèi)情況；無法顯示斑塊的性狀；并發(fā)癥的發(fā)生率在 2%4% 。以下不屬于數(shù)字減影血管造影DSA缺點的

11、是（）A. 反映單純的直線狹窄率B. 無法了解管腔內(nèi)情況C. 敏感性、特異性均較低D. 無法顯示斑塊的性狀正確答案：C解析：數(shù)字減影血管造影DSA具有較高的敏感性與特異性，目前仍是判斷頸動脈狹窄程度的“金標準”。因而答案選C三、 CT 血管造影（ CTA ）CT血管造影的優(yōu)點是什么？與DSA相比有什么優(yōu)勢？CTA 近年來得到了快速的發(fā)展，在評估腦血管病方面有較大優(yōu)勢，尤其是多層螺旋 CT 血管造影（ MSCTA ），它掃描速度快、密度和空間分辨率高，可直觀、精確地表現(xiàn)斑塊的性狀，對治療有很好的指導(dǎo)作用。CTA 可以提供全部血管的軸位像，從而清晰地顯示頸動脈、腦血管疾病。 MSCTA 在評價狹窄

12、程度、長度及鈣化斑方面有顯著優(yōu)勢。與 DSA 相比，薄層掃描 CTA 可以顯示更多的不規(guī)則斑塊和潰瘍。四、核磁血管成像（ MRA ）MRI 屬于非侵襲性檢查，不需應(yīng)用造影劑，對高危腎功能異常的病人來說是一個很好的選擇。 MRA 可以對管腔內(nèi)斑塊性狀做進一步了解。磁共振直接血栓成像（ MRDTI ）可以清楚顯示斑塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)，高信號提示復(fù)雜斑塊，與腦缺血事件相關(guān)。高頻 MRI 能分辨出斑塊的纖維帽、脂質(zhì)壞死核心、鈣化和出血等情況。急性疾病 MRI 表現(xiàn)為高密度影像，慢性疾病表現(xiàn)為低密度影像。3DCE-MRA 與 DSA 的比較如下表所示：已經(jīng)證實了不穩(wěn)定斑塊的表面糜爛、潰瘍、破裂激活了凝血系統(tǒng)，引

13、起的血栓形成是引起臨床事件的最重要機制。頸動脈狹窄影像學意義是提供診斷依據(jù)，也可作為治療方式選擇的依據(jù)。五、冠狀動脈狹窄冠狀動脈可分為左冠狀動脈和右冠狀動脈。左冠狀動脈包括前降支和回旋支，前降支又分為對角支和隔支，回旋支分支到鈍緣支；右冠狀動脈有銳緣支和后降支。冠狀動脈的分段如下圖所示：冠狀動脈造影血管評價：（ 1 ） TIMI 0 級：冠脈的阻塞遠端無血流，完全梗塞；（ 2 ） TIMI 12 級：冠脈部分再通；（ 3 ） TIMI 3 級：冠脈完全正常，遠近端前向血流速度相同；（ 4 ） PAMI 3 級：血管在 3 個心動周期內(nèi)完成造影劑著色。盡管超聲、計算機X 射線斷層成像(CT)、磁共振成像(MRI)等無創(chuàng)性檢查在頸動脈狹窄診斷中的作用日益提高，但目前動脈造影仍是診斷頸動脈狹窄的“金標準”。頸動脈狹窄程度的判定依據(jù)動脈造影結(jié)果。書是我們時代的生命別林斯基書籍是巨大的力量列寧書是人類進步的階梯高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng)莎士比亞書籍是人類思想的寶庫烏申斯基書籍舉世