口腔醫(yī)學-頜面部神經(jīng)疾患

1、三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)陣發(fā)性、電擊樣、劇烈性疼痛，間歇期無癥狀。(痛覺、溫度覺、觸覺、減退或喪失)定義：原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（無明確致病因素):神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征, 無發(fā)病器官器質(zhì)性病變繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛(有明確致病因素):有神經(jīng)S體征，壓迫或侵犯三叉神經(jīng),引起疼痛) 顱中窩和顱后窩病變、以顱內(nèi)腫瘤為主要病因。 分類： 一、中樞病變學說：一種感覺性癲癇發(fā)作 發(fā)病部分1、 三叉神經(jīng)脊束核內(nèi)2、腦干內(nèi)刺激其興奮增高發(fā)作3、丘腦內(nèi)損害、病變中樞性原因，丘腦中心 特點強烈，自發(fā)，疼痛被各種刺激所誘發(fā)和強化4、病毒感染反應過敏感，電鏡下 但未能全解釋許多臨床現(xiàn)象，如腫瘤、空洞、局限、無發(fā)展，無神經(jīng)系統(tǒng)體征。 病

2、因：尚不明確二、周圍病變學說： 由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變 致病因素：1、三叉神經(jīng)感覺根和半月神經(jīng)節(jié)侵犯、受壓2、解剖結構異常小骨刺 肥厚 局部壓迫3、頸內(nèi)動脈管前端骨質(zhì)缺損搏動節(jié)、根 短路疼痛4、神經(jīng)徑路骨孔炎癥狹窄壓迫疼痛5、寒冷面部疼痛 6、其他：高血壓 血供動脈硬化 血管張 力發(fā)病由于各種原因致神經(jīng)組織脫髓鞘改變 半月神經(jīng)節(jié)或感覺根受壓或遭到損害 解剖結構異常（小骨刺） 骨孔骨膜炎，寒冷刺激， 高血壓、供血動脈硬化等骨腔病灶學說：牙源性感染、鼻竇炎、中耳炎，病 因國內(nèi)發(fā)病率：50100人/10萬人口國外發(fā)病率：男性25人/1萬人口 女性47人/1萬人口發(fā)病率：發(fā)病年齡及性別：以老

3、年人為主，男女性差異不明顯。突然劇烈性、短暫性、陣發(fā)性疼痛、痛性抽搐自發(fā)或刺激 “扳機點”（微笑、觸摸或刷牙等）多數(shù)在白天，持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分，間歇期無疼痛早期發(fā)作次數(shù)少、持續(xù)時間短，周期性發(fā)作很少自愈，部分與氣候有關，冬春易發(fā)。臨床表現(xiàn)：“扳機點扳機點”：三叉神經(jīng)分支區(qū)內(nèi)某個固定區(qū)域的小三叉神經(jīng)分支區(qū)內(nèi)某個固定區(qū)域的小塊皮膚或粘膜特別敏感，稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)塊皮膚或粘膜特別敏感，稍加觸碰立即引起疼痛發(fā)作作痛性抽搐：痛性抽搐：出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結膜充血，或流淚、出出現(xiàn)痛區(qū)潮紅，結膜充血，或流淚、出汗流涎以及患側鼻腔黏液增多等癥狀。汗流涎以及患側鼻腔黏液增多等癥狀。上述神經(jīng)功能改變神經(jīng)徑路有損占位性

4、檢查明確診斷，局限性麻木，感覺障礙，病史不難缺B1 術后 注射酒精后（一）牙痛（牙髓炎、牙髓石）、牙源性疾病持續(xù)性，夜間加劇，冷熱刺激痛，病灶牙；髓石引起疼痛與體位有關，無扳機點，無周期性，X片可見髓腔結石。埋伏牙、腫瘤壓迫、骨髓炎、拔牙創(chuàng)感染等，線片檢查確診。鑒別診斷：（二）顳頜關節(jié)痛：張口或咀嚼時關節(jié)區(qū)疼痛，常伴有彈響、開口型及張口度異常，一般無自發(fā)痛。（三）鼻竇炎：急性多在感冒后發(fā)生，有流涕、鼻塞、嗅覺障礙，疼痛持續(xù)，不劇烈可忍受，X片竇腔密度增高。 鑒別診斷：（四）蝶腭神經(jīng)痛：中老年女性多見，夜間發(fā)作，單側面中部陳發(fā)性疼痛，劇烈灼痛，無 “扳機點”，發(fā)作時間數(shù)十分鐘至數(shù)小時，常伴鼻塞、

5、流涕，流淚（五）中間神經(jīng)痛：集中于耳廓、乳突、外耳道，劇烈灼痛，無 “扳機點”，持續(xù)時間較長，伴舌前2/3味覺減弱、聽力減退或眩暈。鑒別診斷：（六）偏頭痛：中年男性好發(fā)，一側發(fā)作性劇烈頭痛，燒灼樣，多在入睡后12h突然發(fā)生，伴有面部潮紅、結膜充血、畏光流淚等，周期性，規(guī)律的定期發(fā)作，壓迫顳淺動脈緩解疼痛，站立時減輕臥位加重。鑒別診斷：（七）舌咽神經(jīng)痛：舌咽神經(jīng)分布區(qū)陳發(fā)性劇痛，多見男性，部位在咽后壁、舌根、軟腭等處，疼痛常因吞咽、講話引起，地卡因噴霧有效，可與三叉神經(jīng)痛同時發(fā)病。鑒別診斷：目前方法眾多，但尚無完美的治療方法，原則上區(qū)分為非外科性治療和外科手術治療。繼發(fā)性原因治療，原發(fā)性首選藥物

6、治療或封閉，理療，無效時再選半月神經(jīng)節(jié)溫控熱凝術，注射療法，神經(jīng)撕脫等，上述方法均無效顱內(nèi)手術治 療藥物治療：以卡馬西平為代表，首選藥物，抑制三叉神經(jīng)脊束核-丘腦的病理性放射。開始 100mg Bid， 600-800mg/d，最大1200mg/d 須注意藥物治療的副作用(造血系統(tǒng)、肝功能）其他藥物：苯妥英鈉（40%）， 100mg Bid，極量600mg/d 氯硝西泮，二線藥物，46mg/d 山莨菪堿 5 10mg tid 中藥 七葉蓮 3片qid 通常采用lido、普魯卡因、VitB12、激素等。1次/日，10次一療程，麻藥+維生素B12，神經(jīng)干或穴位封閉近期有效率（2年以內(nèi)）40%。封閉

7、治療 維生素B1或B12和普魯卡因用離子導入法 疼痛部位對57名患者采用局部封閉治療結合半導體激光治療TN，近期有效率達86%左右，但長期有效率下降至15.3%。 理療：針刺治療：每次通電15-30min，每日一次，10-20 次一療程，每療程隔一周注射治療無水酒精或95%乙醇周圍神經(jīng)干或三叉神經(jīng)半月節(jié)神經(jīng)變性止痛 1907年開始應用臨床，近期有效率高達96%，但遠期療效僅只15%20%。缺點：麻木，復發(fā)率高，為進一步治療帶來困難100%純甘油注入半月神經(jīng)節(jié)。外周神經(jīng)注射有效（原發(fā)性） 1981年Hakanson首次報道100例患者中有96例緩解，但此后其他治療小組報道結果各不相同。 經(jīng)皮穿刺

8、卵園孔治療(Percutaneous puncture Therapeutics)無水甘油注射法 (glycerol injections）傳導痛覺的無髓鞘細神經(jīng) 對熱敏感，在一定溫度下可以只破壞痛覺纖維而相對能保留觸覺纖維，因此在解決疼痛的同時保存面部大部分觸覺功能。止痛效果好，復發(fā)率低，可重復治療。半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術（Radiofrequency Coagulation）1974年sweet首次報道了該方法在治療三叉神經(jīng)痛方面結果，獲得了80%以上的有效率。技術關鍵：準確的穿刺和定位,結合X線放射 ,CT 定位缺點：技術設備較復雜，有一定并發(fā)癥和不良反應 顱內(nèi)出血，腦神經(jīng)損傷，顱內(nèi)感

9、染 半月神經(jīng)節(jié)射頻溫控熱凝術近年來亦有采用外周神經(jīng)溫控熱凝治療三叉神經(jīng)痛，并取得良好療效。術前查血、尿常規(guī)，血壓、心電圖及頭顱CT等，術中心電、血壓監(jiān)護，麻醉科配合。嚴重心腦血管疾病不宜采用。經(jīng)過近三十年來的發(fā)展，該方法的療效已獲得肯定，其有效率是所有治療方法中最好的。國內(nèi)二十世紀80年代初開始應用臨床，已積累了豐富的經(jīng)驗，治療技術已日趨完整。根據(jù)Taha所言，該技術在發(fā)展中國家具有良好的發(fā)展前景。外科手術治療病變性骨腔清除術X片顯示散在的透光區(qū)或骨質(zhì)疏松脫鈣區(qū)，行“頜骨內(nèi)病變骨腔清除下牙槽神經(jīng)周圍支切斷撕脫術眶下神經(jīng)切斷撕脫術神經(jīng)撕脫術：二十世紀20年代初用于臨床，解決了一部分患者的痛苦，但

10、伴隨而來的高復發(fā)率（80%以上），因而至8090年代趨于冷落。高位神經(jīng)撕脫術。報道近期有效率達100%。長期療效？神經(jīng)撕脫術：MVD總有效率80%左右；缺點：存在死亡率及偏癱；優(yōu)點：麻木輕或無，有效率高 開顱手術：該手術屬于神經(jīng)外科范疇半月神經(jīng)節(jié)微血管減壓術（Microvascular Decompression MVD） 感覺根切斷術（Partial Trigeminal Rhitotomy PTR）冷凍、激光、刀、X光刀、阿霉素注射神經(jīng)干、半導體激光穴位照射結合局部封閉等方法循序漸進的原則，首選對機體無損害或損害最小的方法，藥物治療 、理療封閉 溫控熱凝 注射治療 神經(jīng)撕脫顱內(nèi)手術定義：顏

11、面表情肌，運動功能障礙 面部表情肌癱瘓面神經(jīng)麻痹分類：中樞性， 周圍性面神經(jīng)麻痹（面癱） facial paralysis面神經(jīng)核上部的細胞接受兩側皮層腦干束，支配同側眼瞼以上表情肌面神經(jīng)核下部只接受對側皮層腦干束，支配同側眼瞼以下表情肌中樞性（核上型） 面神經(jīng)核以上至大腦皮層中樞皮質(zhì) 腦干束受損 瞼裂以上表情肌受雙側纖維支配 額紋、上半眼輪匝肌 瞼裂以下表情肌受單側纖維支配 病變對側瞼裂以下的表情肌癱瘓 無閉眼不全及額紋消失 常伴有與面癱同側的肢體癱瘓 無味覺和唾液分泌障礙特 點 面神經(jīng)運動纖維病變 病變部位：腦橋下部，中耳，腮腺等周圍型（核下型） 病變側表情肌全部癱瘓（提上瞼肌除外） 可伴

12、有聽覺、味覺改變及唾液分泌障礙 最常見為貝爾面癱特 點定義：病因不肯定，不伴有其他體征或癥狀 周圍性面癱病因：尚不明確；病毒，風寒，水腫，缺血， 血管壓迫，病理：面N水腫，髓鞘或軸突變性 貝爾面癱Bell palsy臨床表現(xiàn)起病急，少自覺癥狀不伴有其他體征或癥狀v他人發(fā)現(xiàn)癥狀或體征，單側發(fā)生典性癥狀額紋消失，無法蹙眉顳支 瞼裂擴大（眼輪匝肌癱瘓，失去與動眼神經(jīng)支配的上瞼提肌保持平衡協(xié)調(diào)），眼閉合不全，結膜暴露 顴支用力閉眼眼球向外上方 貝爾征(Bell sign)患側鼻唇溝較健側變淺頰支患者口角下垂健側向上歪斜下頜緣支口角無法緊密閉合，飲水漏水吹氣漏氣，無法鼓腮味覺改變 糖或鹽聽覺改變 鐙骨肌

13、功能（鼓膜張?。I液檢查 Schirmers Test 膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損 正常5min濾紙淚濕長度2cm其他癥狀 根據(jù)上述癥狀周圍性面癱較易 注意與中樞性鑒別 同時須明確面神經(jīng)受害部位 莖乳孔以外，面癱 鼓索與鐙骨肌神經(jīng)之間 面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙診斷及鑒別診斷 鐙骨肌與膝狀神經(jīng)節(jié)之間面癱+味覺喪失+唾液分泌障礙+聽覺改變 膝狀神經(jīng)節(jié)面癱+味覺喪失+淚液唾液分泌障礙+聽覺改變 除面癱外，感覺與分泌功能障礙較輕聽N受損耳鳴、眩暈 核性損害 面癱+輕度感覺與分泌功能障礙，可累及外展神經(jīng)和皮質(zhì)延髓束, 對側偏癱腦橋與膝狀神經(jīng)節(jié)之間 同時須與中耳炎、外傷、聽神經(jīng)瘤、 膽脂瘤、腮腺疾病等相鑒別注

14、意有無手術史 分為三期急性期 恢復期 后遺癥期 治 療急性期2w內(nèi)控制炎癥（阿司匹林）、水腫， 改善血運、減壓激素 強的松45-60mg/d 3-4d減量擴血管藥 地吧唑 丹參營養(yǎng)神經(jīng)藥物 VitB1，VitB12治 療 局部按摩、熱敷 應避免強刺激如針灸、電針等 保護眼球理 療2w 2年內(nèi)，盡快恢復神經(jīng)傳導功 能和肌肉收縮 繼續(xù)上述藥物治療（激素除外） 3w后可考慮給予面部肌電刺激面肌主動和被動鍛煉 恢復期后遺癥期以2年后未恢復屬永久性面神經(jīng)麻痹 病情的嚴重程度 治療是否及時和得當 23w后部分恢復 13m后約8090%功能可恢復 貝爾面癱90%左右患者可恢復原有功能的95%以上； 10%左右患者可能為永久性。預后： 動態(tài) 靜態(tài) 肌電圖、電興奮性測驗功能恢復的判斷和評價避免面部受冷和病毒感染預 防病因： 腫瘤、外傷、手術、貝爾面癱后遺癥臨床表現(xiàn)：與中樞性和周圍性面癱相同 肌電儀和電興奮性無反應 永久性面神經(jīng)麻痹Permanent facial paralysis 治療目前尚未解決，難點 神經(jīng)吻合術外傷或手術誤傷 神經(jīng)游離移植術外傷或手術時面神經(jīng)缺損自體神經(jīng)耳大神經(jīng)腓腸神經(jīng) 面神經(jīng)橫跨移植術 正常側至患側 神經(jīng)血管肌肉組織瓣移植術 胸小肌 股薄肌面-副神經(jīng)交叉吻合術 整形治療 筋膜懸吊術 “Z”成