食品生產(chǎn)許可證示范文本

1、注：藍顏色文字為提示性說明，正式文稿中不應(yīng)出現(xiàn)其內(nèi)容。紅顏色文字為示例食品生產(chǎn)許可證申請書（示范文本）申請食品品種類別及申證單元 大 米 申請人名稱 上海×××食品有限公司（與企業(yè)名稱預(yù)先核準通知書或營業(yè)執(zhí)照中企業(yè)名稱嚴格一致，此處加蓋公章） 生產(chǎn)場所地址 （具體生產(chǎn)地點的詳細地址） 聯(lián) 系 人 ××× 聯(lián)系電話 021-×××××××× 傳真 021-×××××××× 電子郵

2、件 （申請者無電子郵箱的,可以不填） 申請日期 20×× 年 ×× 月 ×× 日 首次申請 延續(xù)換證 變更注意事項1. 填寫要實事求是，不得弄虛作假。2. 用鋼筆填寫或打印，要求字跡清晰、工整，不得涂改。3. 申請人署名、印章的名稱應(yīng)與工商行政管理部門預(yù)先核準或登記注冊的一致（印章復(fù)印無效）。4. 申請生產(chǎn)食品品種類別及申證單元按照相應(yīng)審查細則的規(guī)定填寫。5. 一個申證單元一套申請材料，一套申請材料不得包含多個申證單元。6. 計量單位應(yīng)使用行業(yè)通用的法定計量單位。7. 申請人提交本申請書一式2份。8申請生產(chǎn)許可證變更時，只填寫變更部分

3、內(nèi)容。食品生產(chǎn)許可證申請書目錄1. 申請人陳述2. 申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表3. 申請人治理結(jié)構(gòu)4. 申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況5. 申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表6. 申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表7. 申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表8. 申請人各項質(zhì)量安全管理制度清單及其文本申請人陳述1. 本申請人企業(yè)名稱已經(jīng)預(yù)先核準、登記注冊。附有效期內(nèi)名稱預(yù)先核準通知書（或營業(yè)執(zhí)照）復(fù)印件2份。2. 本申請人已組成治理結(jié)構(gòu)。附結(jié)構(gòu)圖及法定代表人、負責人或投資人的資格證明或身份證明復(fù)印件2份。3. 本申請人已獲得必要的生產(chǎn)加工場所。附生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況、平面圖（

4、標尺寸、面積等主要參數(shù)）及其有權(quán)使用證明材料各2份。4. 本申請人生產(chǎn)加工場所周圍環(huán)境符合相關(guān)規(guī)定。附周圍環(huán)境平面圖2份。5. 本申請人生產(chǎn)加工場所各功能間布局符合相關(guān)規(guī)定。附各功能間布局圖復(fù)印件2份（標尺寸、面積等主要參數(shù)）。6. 本申請人生產(chǎn)加工場所已擁有必要的生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施。附設(shè)備設(shè)施清單，關(guān)鍵設(shè)備標有參數(shù)（其中委托檢驗的，附委托檢驗合同）2份。7. 本申請人生產(chǎn)工藝流程符合相關(guān)規(guī)定。附示意圖復(fù)印件2份。8. 本申請人已擁有必要的專業(yè)技術(shù)人員、管理人員。附一覽表2份。9. 本申請人已制定必要的質(zhì)量安全管理制度。附制度文件清單及文本各2份（其中擬執(zhí)行企業(yè)標準的，需提供備案的企業(yè)標準）。10.

5、 本申請人按審查細則要求，提供附件相關(guān)材料2份（如有時）。 11. 本申請人擁有的以上資源，符合規(guī)定條件，能夠適應(yīng)申請生產(chǎn)的食品品種，單班生產(chǎn)八小時：日產(chǎn)量可以達到 ×噸 、月產(chǎn)量可以達到 ××噸 、年產(chǎn)量可以達到 ×××噸 。本申請人承諾：愿意對申請材料內(nèi)容真實性負責，并承擔相應(yīng)的法律責任。 申請人簽名/蓋章： ××× 法定代表人簽字（擬設(shè)立企業(yè)由相關(guān)負責人簽字） 20××年××月××日申請人基本條件和申請生產(chǎn)食品情況表申請人基本條件匯總申請人

6、名稱或預(yù)核準名稱上海×××食品有限公司(與封面申請人名稱欄填寫的名稱保持一致)食品生產(chǎn)許可證編號QS31×× 0102 00××(無證不填，延續(xù)、變更申請時必填；填寫時同時注明證書產(chǎn)品名稱)生產(chǎn)場所地址(與封面生產(chǎn)場所地址欄填寫的名稱保持一致)法定代表人或負責人(與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致, 擬設(shè)立企業(yè)按擬定情況填寫)經(jīng)濟性質(zhì)(與營業(yè)執(zhí)照登記內(nèi)容一致)營業(yè)執(zhí)照編號（如有時）(與營業(yè)執(zhí)照注冊號內(nèi)容一致)企業(yè)代碼（如已設(shè)立時）(與組織機構(gòu)代碼證上載明的代碼一致)主要管理和技術(shù)人員數(shù)×× 人(與企業(yè)實際情況一致)生

7、產(chǎn)廠房建成時間20××年××月××日(與企業(yè)實際情況一致)占地面積××× 米2(與企業(yè)實際情況一致)建筑面積×××× 米2(與企業(yè)實際情況一致)申請生產(chǎn)食品情況申證單元及食品品種明細申證單元：大米（按相應(yīng)審查細則規(guī)定的申證單元要求填寫）1. 梗米；2. 秈米。（與申證單元內(nèi)包含的食品品種一致，可參照相應(yīng)產(chǎn)品標準包含的食品品種名稱填寫，必要時可附頁）執(zhí)行食品安全標準或企業(yè)標準標準號：GB 1354-2009大米(填寫企業(yè)本次申證產(chǎn)品所執(zhí)行的全部標準，分行填寫)加工精度

8、；碎米；不完善粒；堊白粒率；品嘗評分值；直鏈淀粉含量；雜質(zhì)最大限量；水分；黃粒米；互混；色澤、氣味。霉變粒；麥角；黃曲霉毒素B1；磷化物；溴甲烷；馬拉硫磷；溴氰菊酯；六六六；滴滴涕；氯化苦；七氯；艾氏劑；狄氏劑；其他農(nóng)藥；鉛；鎘；汞；無機砷。(根據(jù)企業(yè)申證產(chǎn)品執(zhí)行的標準列出全部檢驗項目，可填寫“見附件”，并附上企業(yè)在申證單元內(nèi)執(zhí)行的所有產(chǎn)品標準文件)年設(shè)計能力××× 噸(與企業(yè)實際情況一致)年實際產(chǎn)量（企業(yè)已設(shè)立時）××× 噸(與企業(yè)實際情況一致)申請人治理結(jié)構(gòu)姓名職責身份證（明）文件號碼法定代表人×××

9、董事長××××××××××××××××××負責人×××總經(jīng)理×××××××××××××××××××××副總經(jīng)理××××××

10、;××××××××××××投資人×××董事長×××××××××××××××××××××常務(wù)董事××××××××××××&

11、#215;××××××××董事×××××××××××××××××××××董事××××××××××××××××××注：本表需附治理結(jié)

12、構(gòu)圖。申請人生產(chǎn)加工場所有關(guān)情況序號申請人各生產(chǎn)場點、工藝、工序名稱該生產(chǎn)場點、工藝、工序所在地該所在地有權(quán)使用證明材料1篩選門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號2去石門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號3磁選門牌××號

13、×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號4礱谷門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號5谷糙分離門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第×××&#

14、215;××號6碾米門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號7拋光門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××××)第××××××號8包裝門牌××號×號樓×層房產(chǎn)證：滬房地×字(××&

15、#215;×)第××××××號該所在地具體地址應(yīng)包含于企業(yè)實際生產(chǎn)場地所在地地址房產(chǎn)證、租賃合同等場所使用權(quán)證明材料（可附頁）注：1. 本表所報工序必須覆蓋審查細則規(guī)定的各工藝要求；2. 本表需附功能間平面布局圖示、工藝流程圖示、設(shè)備布局圖示。申請人有權(quán)使用的主要生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明1篩選清理設(shè)備1.1振動清理篩TQLZ150×1502一車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-0

16、9/附件3發(fā)票0000011.2高壓脈沖除塵器TBLMY78-20002一車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000032比重去石機2.1去石機SGA10B2一車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000023磁選設(shè)備3.1磁選器TCXP504二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000044礱谷機4.1礱谷機HU10FT2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000054.2礱谷機

17、HA10W(3)2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000064.2谷糙分離篩PS400D(2)2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000075碾米機5.1砂輥米機VTA7A-C4二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000085.2鐵輥米機VBF7B-C2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000095.3鐵輥米機VBFB-NC2二車間××機械制造有

18、限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000116米篩6.1白米分級篩ST527R4二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000126.2長度分級機LRG306FB2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000137拋光設(shè)備7.1拋光機KB60GS2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000147.2色選機XS800AIS2二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)

19、票0000015序號設(shè)備設(shè)施名稱規(guī)格型號數(shù)量安裝使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期完好狀態(tài)購置或租用日期，購置資產(chǎn)證明或租用證明8包裝設(shè)備8.1包裝機DCS-502三車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000168.2包裝機DCS-5F92三車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000179輔助設(shè)備9.1斗式提升機××××4生產(chǎn)車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票00000189.2螺旋輸送機

20、5;×××8二車間××機械制造有限公司2009-06完好2009-09/附件3發(fā)票0000019根據(jù)申證的具體產(chǎn)品、相關(guān)細則的要求及企業(yè)實際情況完整填寫，對必備設(shè)備必須按照細則要求分類填寫以該設(shè)備銘牌實際內(nèi)容填寫實際數(shù)量該設(shè)備的實際使用所在以該設(shè)備銘牌實際內(nèi)容填寫以該設(shè)備銘牌實際內(nèi)容填寫設(shè)備的實際使用狀態(tài)實際對應(yīng)日期，購置發(fā)票（發(fā)票編號）購置發(fā)票、租用合同等證明材料，如企業(yè)遺失購置發(fā)票，可出具設(shè)備臺賬及相關(guān)證明書，承諾生產(chǎn)現(xiàn)場的生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施為該企業(yè)獨立擁有。（相關(guān)證明材料可附頁）申請人有權(quán)使用的主要檢測儀器、設(shè)備一覽表類別序號名 稱型號規(guī)格精

21、度等級數(shù)量檢定有效截止期使用場所生產(chǎn)廠及國別生產(chǎn)日期自行購置的儀器、設(shè)備1谷物選篩JJSG22×12型-122010-09-28化驗室××糧油儀器有限公司2009-072干燥箱101A-1±112010-09-28化驗室××儀器儀表有限公司2009-093電子天平JA20031mg12010-09-28化驗室××科學(xué)儀器有限公司2009-094電子天平Y(jié)P10020.01g12010-09-28化驗室××科學(xué)儀器有限公司2009-07根據(jù)相關(guān)審查細則要求及企業(yè)應(yīng)用標準實際情況填寫以該設(shè)備銘牌實際

22、內(nèi)容填寫有測量精度的填精度,否則填此設(shè)備的等級實際數(shù)量該設(shè)備的計量檢定證書實際填寫該設(shè)備的實際使用所在以該設(shè)備銘牌實際內(nèi)容填寫以該設(shè)備銘牌實際內(nèi)容填寫以上申請人自行檢驗時填寫以下申請人委托檢驗時填寫委托檢驗的（同時附委托合同）儀器、設(shè)備申請人具有的主要管理人員、技術(shù)人員一覽表序號姓名身份證號性別年齡職務(wù)職稱文化程度、專業(yè)負責領(lǐng)域工序1×××××××××××××××××××××總經(jīng)理工程師

23、大專、企業(yè)管理全面管理2×××××××××××××××××××××副總經(jīng)理/本科、土木工程生產(chǎn)管理3×××××××××××××××××××××行政經(jīng)理/本科、計算機行政事務(wù)3

24、15;××××××××××××××××××××質(zhì)管部經(jīng)理/大專、計算機質(zhì)管管理4×××××××××××××××××××××生產(chǎn)部主管/高中生產(chǎn)管理5×××××××××××××××××××××銷售經(jīng)理/高中銷售管理6××××××