重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎流行病學與危險因素分析

1、重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)性肺炎流行病學與危險因素分析    【摘要】目的  探討重癥監(jiān)護病房呼吸機相關(guān)肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP）流行病學特征、相關(guān)危險因素及對策。方法  收集本院2005年1月至2008年12月重癥監(jiān)護室內(nèi)行機械通氣患者258例,進行回顧性分析。結(jié)果  本組VAP的發(fā)生率為37.20%，病死率30.12%。共檢出病原菌150株，其中桿菌70.12%、G+菌10.31%、真菌19.57%。非VAP組病死率15%。結(jié)論  VAP發(fā)病率和病死率高，機械通氣

2、時間、高齡、慢性基礎(chǔ)疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管是VAP的發(fā)生的獨立危險因素；VAP的主要致病茵為桿菌；盡量縮短上機時間和避免醫(yī)源性危險因素是主要對策?！娟P(guān)鍵詞】 呼吸機相關(guān)性肺炎  流行病學  病原菌        研究VAP的流行病學與危險因素對于臨床提高機械通氣應(yīng)用水平，降低死亡率，降低醫(yī)療成本，有重要的現(xiàn)實意義。本文分析我院2005年1月至2008年12月重癥監(jiān)護病房患者VAP的發(fā)生率以及病原菌分布特點，探討VAP的危險因素。     

3、   1 資料與方法        1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年12月本院患者，分析用人工氣道進行機械通氣治療>48 h的患者258例，并發(fā)呼吸機相關(guān)性肺炎96例，96例中男68例，女28例。年齡1696歲，平均(52.3±10.5)歲。>60歲老年患者49例(占51.04%)。原發(fā)疾病：慢性阻塞性肺疾病(COPD)26例，外傷17例，術(shù)后26例，腦血管意外12例，肺栓塞2例，格林-巴利綜合征3例，ARDS 3例，肺癌4例,支氣管哮喘3例。插管方式：氣管插管改切開

4、32例，保留插管26例,直接氣管切開38例。機械通氣時間246天，平均16天。96例患者均接受過侵入性操作(留置導尿管、留置胃管、深靜脈置管)。        1.2 診斷標準  符合1999年中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南中的VAP診斷標準1。        1.3 方法  按照診斷標準分VAP組和非VAP組，所有病例在住院期間均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集痰液標本，按全國臨床檢驗操作規(guī)程,培養(yǎng)分離菌種

5、,用法國梅里埃公司生產(chǎn)的VITEK32型全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定及按美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)規(guī)定方法進行藥敏試驗。分別記錄VAP組和非VAP組以下臨床情況：年齡、性別、上機天數(shù)、上機前血糖水平、激素應(yīng)用情況、休克、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、創(chuàng)傷、手術(shù)、昏迷、使用制酸劑、留置胃管、痰培養(yǎng)和藥敏試驗等，并行統(tǒng)計學分析。        1.4 數(shù)據(jù)分析 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。患者的臨床相關(guān)因素進行非條件Logistic回歸分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 &#

6、160;      2 結(jié)果        2.1 本院重癥監(jiān)護室VAP發(fā)生率37.20%（96/258），VAP組病死率30.12%(29/96),從插管到發(fā)生VAP的時間為514d，平均(7.5±3.3)d。早發(fā)性VAP患者(機械通氣4 d)23例(占23.96%)，遲發(fā)性VAP患者(機械通氣>4d)73例(占76.04%)。非VAP組16.05%(26162)。感染菌株種類/分布共檢出病原菌150株，其中菌70.12%，G+球菌10.31%，真菌19.5

7、7%。以銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌為主，分別占22.1、15.2、12.3、9.82；菌耐藥率較高；菌中金黃色葡萄球菌（5）和溶血葡萄球菌(3）都為耐苯唑西林葡萄球菌，未發(fā)現(xiàn)耐萬古霉素葡萄球菌，同時或先后檢出2種細菌合并感染34例。        2.2危險因素在本研究VAP患者中，患者的臨床相關(guān)因素分析表明，VAP的發(fā)生與機械通氣時間、高齡、慢性基礎(chǔ)疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素密切相關(guān)等作非條件Logistic回歸分析，相比差異有顯著性(P<0.05)提示有統(tǒng)計學意義。&#

8、160;       3 討論呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是指應(yīng)用機械通氣治療48小時后和停用機械通氣拔除人工氣道48小時內(nèi)發(fā)生的肺實質(zhì)的感染性炎癥，機械通氣的主要并發(fā)癥，可造成通氣時間延長或搶救失敗。文獻報道2，VAP發(fā)病率為970%，病死率可高達3050%。本研究顯示，本組VAP的發(fā)生率為37.20%，病死率30.12%；分析本文資料，以下為VAP發(fā)生的獨立危險因素：機械通氣時間長、高齡、慢性基礎(chǔ)疾病COPD、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素，VAP產(chǎn)生的危險因素分析 。     &

9、#160;  3.1 機械通氣時間  機械通氣時由于人工氣道的建立破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障加之氣管導管氣囊周圍的分泌物易于淤積和下漏，細菌很容易進入支氣管組織引起感染。這些機制均可增加VAP的發(fā)生率，通氣時間每增加1天，其患病率就增加133本文結(jié)果表明，機械通氣>4天，發(fā)病73例(發(fā)病率占76.04%)，明顯高于非VAP組，所以縮短機械通氣時間對降低VAP發(fā)生有重要意義Craven等4研究認為,機械通氣時間延長是VAP發(fā)生和病死的主要原因。        3.2 與使用抑酸劑如H2受體阻斷

10、劑的使用、留置胃管的關(guān)系。抑酸劑如H2受體阻斷劑可改變胃內(nèi)酸性環(huán)境,使腸道病原菌要胃內(nèi)過度生長繁殖，并通過胃食管反流途徑進入下呼吸道而引起VAP發(fā)病。Cook等5的研究顯示，胃液pH與VAP的發(fā)生率密切相關(guān)，當PH<3.2時，VAP的發(fā)生率為37%；而PH>5時，VAP的發(fā)生率則升至66%。機械通氣患者常需要留置胃管來提供營養(yǎng)、藥物及處理分泌物等。留置胃管可減弱食道下段括約肌功能，致口咽部分泌物滯留及導致胃食管反流，提供了細菌遷移至口咽部的通路，胃內(nèi)細菌通過胃食管至咽喉部誤吸人下呼吸道。        3.3 與

11、高齡  老年人由于呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變,呼吸道分泌型IgA水平下降,纖毛-粘液清除功能減弱,容易造成痰液淤積，細菌不能及時排出?；颊吣挲g越大，VAP發(fā)生率越高。本研究中，>60歲老年患者49例,占51.04%。        3.4 與基礎(chǔ)疾病，在各種基礎(chǔ)疾病中，COPD被認為是最主要的危險因素。由于COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失，粘液清除能力下降，使得銅綠假單胞菌等易于寄植，同時氣管插管或切開則更 為寄植菌接種于肺和增殖提供了條件。     

12、;   3.5 與昏迷患者，由于咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失，容易發(fā)生胃液反流，致誤吸和影響呼吸道內(nèi)分泌物的排出。細菌容易生長和在肺部引起感染。參 考 文 獻1 中華醫(yī)學會呼吸學會醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)J中華結(jié)核和呼吸雜志。1999，22(4)：2012022 Bonten MJ，Kollef MH，Hall JBRisk factors for ventilator-associated pneumonia：from epidemiology to patient management JClin Infect Dis，2004，38(8)：114114

13、93 Kollef M H，SilveRr P， Murphy D M, eta1the efect of late onset ventilator-associated pneumonia in detemining patient mortatity JChest，1995， 108(6)：16521665.4 Craven DE,Kunches LM,Klinski V,et al.Risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit Untensive Care Med.1993,19;256264.5 Cook DJ，Reeve BK，Guyatt GH，et a1Stress ulcer prophylaxis in critical in patients：resol