第八章 風濕性疾病病人的護理

1、初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學第八章 風濕性疾病病人的護理第一節(jié) 風濕性疾病常見癥狀風濕性疾病是指病變累及骨、關節(jié)及肌腱、滑囊、筋膜等周圍軟組織的一組疾病。根據(jù)病因不同，可分為免疫性（類風濕關節(jié)炎）、代謝性（痛風）、內(nèi)分泌性（肢端肥大癥）、退化性（骨關節(jié)病）、地理環(huán)境十掌（大骨節(jié)?。┑母鞣N風濕病。風濕病的共同臨床特點為：1.慢性病程：病程較長，甚至終生 例如類風濕關節(jié)炎、骨關節(jié)病等，因此心理護理和康復指導對此類病人尤為重要。2.病程中發(fā)作與緩解交替出現(xiàn)：例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎，常表現(xiàn)為漸進性的反復發(fā)作，造成嚴重的身體損害，因此護士的護理行為不單體現(xiàn)在發(fā)作期時幫助病人減輕癥狀，也應體現(xiàn)在

2、緩解期時指導病人預防復發(fā)。3.同一疾病其臨床表現(xiàn)個體差異很大以類風濕關節(jié)炎為例，有些病人關節(jié)癥狀表現(xiàn)明顯，有些病人則表現(xiàn)為多臟器的受損；有些病人能自愈，而有些病人則反復發(fā)作而致殘。因此，護士嚴密觀察病情，注意個體差異，給以相應的護理。4.有較復雜的生物化學及免疫學變化5.治療效果有較大的個體差異：非甾體類抗炎藥是抗風濕治療的主要藥物，但個體差異明顯，且風濕類疾病多為慢性病，需長期用藥，因此護士給藥后應密切觀察療效、耐受性及副作用。哪項不是風濕性疾病的特點（ ）A.慢性起病B.病情發(fā)作與緩解交替C.個體差異大D.一般不需要長期用藥E.多器官受累正確答案D一、關節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙關節(jié)及周圍肌肉

3、、軟組織、神經(jīng)的疼痛是風濕性疾病的豐要療狀。疼痛有以下幾個特點：1.除痛風的發(fā)作突然急驟外，其余類風濕疾病多為緩慢起病。2.疼痛性質(zhì)、表現(xiàn)各不相同 痛風的關節(jié)痛固定于少數(shù)關節(jié)，劇烈難忍；風濕熱的關節(jié)痛多呈游走性；類風濕所致膝關節(jié)痛活動后減輕；骨關節(jié)炎所致膝關節(jié)痛于活動后緩解。3.疼痛部位對疾病診斷有意義 骨關節(jié)炎常累及遠端指間關節(jié)；類風濕關節(jié)炎多影響腕、掌指、近端指間關節(jié)，多為對稱分布；系統(tǒng)性紅斑狼瘡受累的關節(jié)常是近端指問關節(jié)，腕、足、膝、踝關節(jié)，對稱分布，痛風累及少數(shù)或單一關節(jié)，通常為拇指和第1趾關節(jié)，且疼痛不對稱；強直性脊柱炎易累及膝，髖、踝關節(jié)，多為不對稱。4.關節(jié)痛的伴隨癥狀及演變對評

4、價預后有價值 風濕熱所致關節(jié)炎伴紅腫熱，但預后好，無關節(jié)破壞，類風濕關節(jié)炎隨病情進展會有不同程度的關節(jié)損傷，甚至關節(jié)畸形。類風濕關節(jié)炎常伴有發(fā)熱、乏力、體重減輕；系統(tǒng)性紅斑狼瘡常有多臟器損害。除疼痛外，疼痛關節(jié)常伴隨關節(jié)的腫脹、壓痛和功能障礙，如膝關節(jié)不能完全伸直，手的掌指關節(jié)有 第1頁初級護士考試輔導尺側偏斜等。 內(nèi)科護理學二、多器官系統(tǒng)的損害癥狀風濕性疾病可累及皮膚、肺、胃腸道、腎、心臟、神經(jīng)、血液等各器官系統(tǒng)，如類風濕關節(jié)炎病人可在肘關節(jié)附近出現(xiàn)皮下結節(jié)；系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人多數(shù)面部有對稱皮疹，部分病人有狼瘡性腎炎，還可累及消化道導致吞咽困難、便秘，累及肺而出現(xiàn)呼吸困難等。第二節(jié) 系統(tǒng)性紅

5、斑狼瘡病人的護理一、病因和發(fā)病機制SLE的病因尚不清楚,目前認為與遺傳、性激素、環(huán)境因素（陽光照射）、藥物（普魯卡因胺、肼苯達嗪、氯丙嗪）等有關。在以上因素作用下，易感機體喪失正常免疫耐受性，不能正確識別自身組織，繼而出現(xiàn)自身免疫反應，產(chǎn)生多種自身抗體，其中尤以抗核抗體（ANA）為重，體液和細胞免疫紊亂，導致組織炎癥性損傷。二、臨床表現(xiàn)SLE臨床表現(xiàn)為病程拖延，反復發(fā)作。起病可為暴發(fā)性、急性或隱匿性，開始可為單一器官受累，也可多個系統(tǒng)同時受累，除關節(jié)痛、皮疹及臟器受累的相應癥狀外，常伴有發(fā)熱、乏力、體重下降等全身癥狀，幾乎所有病人均有不同程度的腎臟損害，腎衰竭和感染是SLE的主要致死原因。1.

6、發(fā)熱：無一定熱型，其病初期僅有低熱，急性活動期可有高熱。2.皮膚黏膜損害1）部位：80%病人有皮膚黏膜損害，常見于暴露部位出現(xiàn)對稱的皮疹。2）典型者：在雙面頰和鼻梁部有深紅色或紫紅色蝶形紅斑表面光滑，有時可見鱗屑,在手掌的大小魚際、指端及指（趾）甲周也可出現(xiàn)紅斑這些都是血管炎的表現(xiàn)。黏膜損害：活動期病人有脫發(fā)、口腔潰瘍。3.關節(jié)與肌肉疼痛：90%以上病人有關節(jié)受累，大多數(shù)關節(jié)腫痛是首發(fā)癥狀。部位：受累的關節(jié)常是近端指間關節(jié)、腕、足部、膝和踝關節(jié)。特點：呈對稱分布，較少引起畸形。肌痛：有時出現(xiàn)肌炎，但很少引起肌肉萎縮。4.臟器損害1）腎損害:幾乎所有SLE病人均有腎臟損害，表現(xiàn)為腎小球腎炎或，腎

7、病綜合征，尿毒癥成為病人死亡的常見原因。2）呼吸系統(tǒng):部分病人有肺部感染，體溫升高，聽診有濕啰音。3）消化系統(tǒng):少數(shù)可發(fā)生各種急腹癥。消化系統(tǒng)表現(xiàn)有腹瀉、消化道出血、急性腹膜炎、肝臟腫大、黃疽等。4）神經(jīng)系統(tǒng)損傷：表現(xiàn)為抽搐、偏癱、昏迷等。出現(xiàn)中樞神經(jīng)損害常預示病變活動、病情危重、預后不良。5）血液系統(tǒng):最常見的是正色素細胞性貧血。三、有關檢查（一）血液檢查多數(shù)病人有輕至中度貧血病情活動時血沉多增快，13病人有血小板減少，白細胞計數(shù)減少。 第2頁初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學（二）免疫學檢查1.抗核抗體（ANA）： 陽性率達95%，但特異性不高。如多次為陽性，則SLE的可能性不大。目前本試驗已代

8、替了狼瘡細胞檢查。2.抗Sm抗體：Sm是細胞核中的酸性核蛋白，特異性高達95%，但敏感性低僅為25%，一般認為Sm抗體是SLE的標志抗體。3.抗雙鏈DNA抗體：特異性高達95%，敏感性僅70%。對確診SLE和判斷狼瘡的活動性參考價值大。4.補體CH50（總補體）C3、C4降低，有助于SLE的診斷，并提示狼瘡活動，其陽性率約為70%。（三）免疫病理檢驗腎穿刺活組縱檢查對治療狼瘡性腎炎和估計預后有價值。四、治療原則1.一般治療 活動期病人應注意臥床休息，慢性期或病情穩(wěn)定者可適當活動，但要注意勞逸結合；注意預防感染，一旦感染應積極治療；夏天穿長袖衣服戴帽子，減少暴露部位，避免日曬。2.藥物治療（1）

9、糖皮質(zhì)激素：是治療SLE的首選藥，通常采用潑尼松，根據(jù)病情涮整劑量。病情好轉(zhuǎn)后緩慢逐漸減量，防止反跳。（2）非甾體抗炎藥：均為口服藥，主要用于發(fā)熱，關節(jié)、肌肉酸痛，而無明恩血液病變的輕癥病人。（3）抗瘧藥：主要治療盤狀狼瘡，通常用磷酸氯喹每日250500mg，其衍生物排泄緩慢，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應定期查眼底。（4）免疫抑制劑；應用于易復發(fā)但因嚴重副作用而不能使用激素者。常用的有環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、長春新堿等。此類藥毒性較大，使用中應定期查血象、肝功。五、護理措施1.密切觀察病情 護士應注意生命體征、意識、瞳孔的變化，注意觀察受累關節(jié)、肌肉的部位及疼痛的性質(zhì)和程度。注意觀察易

10、感部位如口腔、皮膚的黏膜情況，加強口腔及皮膚的護理。2.注意活動與休息 急性期及疾病活動期應臥床休息，臥床期間應注意翻身、被動活動，防止褥瘡。緩解期可適當活動。3.作好皮膚護理皮膚：保持病室內(nèi)適宜的溫度和濕度，掛厚窗簾以免陽光直射，病室做紫外線消毒時安排病人回避。病人應避免在烈日下活動，必要時穿長袖衣褲，戴遮陽帽、打傘，禁忌目光浴。忌用堿性肥皂，避免化妝品及化學藥品，防止刺激皮膚。口腔：保持口腔清潔及黏膜完整，堅持晨起、睡前、餐后用消毒液漱口，防止感染。有細菌感染者用1：5000呋喃西林液漱口，局部涂以碘甘油；有真菌感染者用1%4%碳酸氫鈉液漱口，或用2.5%制霉菌素甘油涂敷患處。有口腔潰瘍的

11、病人，漱口后用中藥冰硼散或錫類散涂敷。頭發(fā)：忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)4.預防感染：SLE病人抵抗力差，易發(fā)生感染，減少探視；工作中應嚴格無菌操作，注意觀察感染跡象，監(jiān)測生命體征及白細胞變化，若體溫達到38以上，局部皮膚黏膜紅腫，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸痛等征象應報告醫(yī)生，并協(xié)助處理。保持皮膚干燥，注意口腔、皮膚、會陰等易感部位的衛(wèi)生。5.藥物護理：指導病人遵醫(yī)囑用藥，勿隨意減藥、停藥。非甾體類抗炎藥胃腸道反應多，宜飯后服，具有腎毒性，伴腎炎者禁用?？汞懰幍难苌锱判咕徛?，可在體內(nèi)蓄積，引起視網(wǎng)膜退行性病變，故應定期查眼底。免疫抑制劑毒性較大，可導致胃腸不適、脫發(fā)、肝病、神經(jīng)炎、骨髓抑制等，因此使用中應定期

12、查血象、肝功。第3頁初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學6.飲食護理：飲食以高蛋白，富含維生素，營養(yǎng)豐富，易消化的食物，避免刺激性食物。忌食含有補骨脂素的食物，如芹菜、香菜、無花果等。腎功能損害者，應給予低鹽飲食，適當限水，并記錄24小時出入量；尿毒癥病人應限制蛋白質(zhì)的攝人；心臟明顯受累者，應給予低鹽飲食；消化功能障礙者應給予無渣飲食。7.心理護理：應加強與病人的溝通，鼓勵病人傾訴悲哀的心情，并給予同情、理解及正確的引導，同時加強護理，防止病人發(fā)生意外。適時告知預后，介紹成功病例，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵親人朋友多陪伴病人，使其獲得感情支持。8.健康指導（1）介紹疾病知識：向病人及家屬介紹本病的基

13、本知識，SLE病人如早期診斷和有效治療，預后可大為改觀，積極配合治療。同時注意勞逸結合，適當鍛煉。（2）介紹藥物知識：告知病人藥物的作用、副作用及服用方法，囑病人遵醫(yī)囑服藥。（3）介紹預防感染的方法：告知病人如何預防皮膚、口腔及其他部位的感染。囑病人避免陽光直射皮膚，禁止日光浴，同時避免疲勞、預防接種及服用誘發(fā)本病的藥物等。禁用堿性過強的肥皂清潔皮膚，用溫水洗臉，忌用各類化妝品。剪指甲勿過短，防止損傷指甲周圍皮膚。（4）介紹生育知識：SLE好發(fā)于育齡女性，病人要注意避孕，病情穩(wěn)定及腎功能正常者可受孕，并在醫(yī)生指導下妊娠。某系統(tǒng)性紅斑狼瘡女病人，病史2年，近日體溫升高，關節(jié)紅腫有壓痛，出現(xiàn)面部紅

14、斑、蛋白尿而入院治療，系統(tǒng)性紅斑狼瘡病人常選用（ ）A.強的松B.阿司匹林C.環(huán)磷酰胺D.異煙肼E.硝苯地平正確答案A下列處理哪項不妥（ ）A.維持激素治療B.安排在背陽的病室C.加強肢體鍛煉D.慎用阿司匹林E.經(jīng)常用清水洗臉正確答案C系統(tǒng)性紅斑狼瘡最易累及的臟器是（ ）A.大腦B.肺部C.心臟D.消化系統(tǒng)E.腎臟正確答案E第4頁初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學 系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床累及關節(jié)、肌肉可表現(xiàn)為（ ）A.關節(jié)畸形B.關節(jié)附近肌肉萎縮C.非畸形性關節(jié)炎D.梭狀指E.天鵝頸樣畸形正確答案C以下不符合SLE的護理要求的是（ ）A.床單位清潔干燥B.床單位陽光充足C.病室空氣流通D.病室內(nèi)溫度l8

15、20E.病室內(nèi)濕度50%60%正確答案B第三節(jié) 類風濕關節(jié)炎（RA）病人的護理（一）病因及發(fā)病機制病因不明確，一般認為是某些可疑病原體（細菌、病毒、支原體等）感染人體，在某些誘因（潮濕、寒冷、創(chuàng)傷等）作用下，侵及滑膜和淋巴細胞，引發(fā)自身免疫反應，產(chǎn)生一種自身抗體IgM，稱類風濕因子（RF）。RF作為一種自身抗原與體內(nèi)變性的IgM起免疫反應，形成抗原抗體復合物沉積在滑膜組織上，激活補體，產(chǎn)生多種過敏因素，引起關節(jié)滑膜炎癥，使軟骨和骨質(zhì)破壞加重。病理改變：滑膜炎是類風濕關節(jié)炎最基本病理改變。當累及軟骨和骨質(zhì)時出現(xiàn)關節(jié)畸形。（二）臨床表現(xiàn)1.全身表現(xiàn)。多數(shù)病人起病緩慢，在明顯的關節(jié)癥狀前多有一段乏力

16、，全身不適，發(fā)熱，食欲不振、手足發(fā)冷等全身癥狀。少數(shù)病人起病較急，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關節(jié)的癥狀。2.關節(jié)表現(xiàn)。部位：主要侵犯小關節(jié)，尤其是手關節(jié)，其次是趾、膝、踝、肘、肩等關節(jié)。其表現(xiàn)有：（1）晨僵：病變的關節(jié)在靜止不動后可出現(xiàn)半小時甚至更長時間的僵硬，活動受限，如膠粘著的感覺，適度活動后逐漸減輕，尤以晨起時最明顯，稱為晨僵。晨僵的程度和持續(xù)時間可作為判斷病情活動度的指標。（2）關節(jié)疼痛和腫脹：關節(jié)痛往往是最早的關節(jié)癥狀。最常出現(xiàn)的部位為腕、掌指關節(jié)、近端指關節(jié)，大關節(jié)亦常受累。特點：多呈對稱性、持續(xù)性，但時輕時重，常伴有壓痛（3）關節(jié)畸形：關節(jié)畸形多見于較晚期病人。急性發(fā)作期，由于滑液增加和關

17、節(jié)外軟組織的腫脹，最常見的關節(jié)畸形是近端指間關節(jié)梭形腫脹，可形成梭狀指第5頁初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學（4）功能障礙：產(chǎn)生原因：病變后期，因滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)造成關節(jié)纖維性或骨性強直畸形，又因關節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損使關節(jié)不能保持在正常位置而形成畸形出現(xiàn)部位：手指在掌指關節(jié)處偏向尺側，或有關節(jié)半脫位，形成特異性的尺側偏向畸形，形成關節(jié)活動障礙，影響病人生活自理。3.關節(jié)外表現(xiàn)1）類風濕結節(jié)本病較特異的皮膚表現(xiàn)部位：多位于關節(jié)隆突部及受壓部位皮下，如上肢鷹嘴突、腕、踝等關節(jié)。特點：其大小不一，直徑自數(shù)毫米至數(shù)厘米，無壓痛，呈對稱分布。類風濕結節(jié)的存在表示本病的活動。2）類風濕

18、關節(jié)炎的關節(jié)外表現(xiàn)還有鞏膜炎、結膜炎及脈絡膜炎；肺部可有胸膜炎、胸腔積液；心臟損害如心包炎；神經(jīng)系統(tǒng)損害可有周圍神經(jīng)病變。（三）輔助檢查1.血液檢查。有輕至中度貧血。白細胞及分類多正常。血沉增快，是滑膜炎癥的活動性指標。2.免疫學檢查。C反應蛋白是炎癥過程中出現(xiàn)的急性期蛋白，它的增高說明本病的活動性。類風濕因子（RF）在80%病人中呈陽性，其滴度與本病活動性和嚴重性呈正比。3.關節(jié)滑液檢查。正常人的關節(jié)腔內(nèi)的滑液不超過3.5ml。在關節(jié)有炎癥時滑液增多，滑液中的白細胞也明顯增多。4.關節(jié)X線檢查。早期表現(xiàn)為關節(jié)周圍軟組織腫脹，關節(jié)附近骨質(zhì)疏松。稍后關節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄，晚期則出現(xiàn)關節(jié)

19、半脫位和骨性強直畸形。以手指和腕關節(jié)的X線片最有價值。本項檢查對本病的診斷，對關節(jié)病變的分期及判斷病情變化均很重要。（四）治療原則早期診斷和盡早地進行合理治療是本病治療的關鍵。1.一般性治療急性期關節(jié)腫痛、發(fā)熱、內(nèi)臟受累，病人應臥床休息，給予高蛋白質(zhì)及高維生素飲食，有利于疾病的恢復?；謴推谶M行適當?shù)年P節(jié)功能鍛煉，或做理療，避免關節(jié)畸形。2.藥物治療（1）非甾體抗炎藥：常用藥物有阿司匹林、達到消炎止痛的目的。此類藥物在服用后易出現(xiàn)胃腸道不良反應如胃部不適、惡心、反酸，甚至胃黏膜出斑。（2）慢作用抗風濕藥：本類藥物常用有甲氨蝶呤（MTX）、雷公藤、青霉胺、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺等。見效時間比非甾體抗炎

20、藥緩慢，有控制病程進展的作用，臨床上常與抗甾體藥聯(lián)合應用。本類藥物的副作用是胃腸道不適、黑便、頭痛、口腔潰瘍、肝功異常和骨髓抑制。（3）腎上腺皮質(zhì)激素：常用藥物有潑尼松，癥狀控制后遞減，逐漸以非甾體藥代替。本藥抗炎作用強，可使關節(jié)炎癥狀得到迅速緩解，但不良反應多，停藥后易復發(fā)，適用于有關節(jié)外癥狀者。3.外科手術治療 關節(jié)置換適用于較晚期有畸形并失去正常功能的大關節(jié)，術后可改善關節(jié)功能。滑膜切除術可以使病情在一定程度上緩解。（五）護理措施1.密切觀察病情。觀察病人關節(jié)疼痛的強度、腫脹畸形的程度、活動情況及病人自理能力，制定適宜 第6頁初級護士考試輔導 內(nèi)科護理學 的幫助計劃。注意觀察病人的心理狀

21、況，以便有針對性的進行心理護理。觀察藥物療效和副作用，評估用藥效果。2.注意活動與休息活動期：發(fā)熱或關節(jié)腫脹明顯時應臥床休息，并保持正確的體位，勿長時間維持抬高頭部和膝部的姿勢，以免屈曲姿勢造成關節(jié)攣縮致殘。病情緩解時指導病人進行功能鍛煉。可做關節(jié)的被動活動，也可訓練日常生活技能，如穿脫衣服、進食、入廁等，保持生活自理能力。運動前可用熱敷、熱水浴、紅外線等理療方法改善血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。當病變發(fā)展至關節(jié)強直時，應保持關節(jié)的功能位置，必要時用夾板固定，以保持一定的生活自理能力。3.疼痛的護理關節(jié)腫脹，疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予消炎止痛劑，緩解期幫助指導病人功能鍛煉。采取解除或減輕疼痛的措施，如每日清晨起床時進行15分鐘溫水浴或用熱水泡手。也可用談話、聽音樂等形式分散疼痛注意力。4.保持病人自理能力 改