鎖骨下靜脈穿刺技巧

1、鎖骨下靜脈穿刺技巧鎖骨下靜脈穿刺技巧我是心內(nèi)的，裝起搏器的時候行鎖骨下靜脈穿刺40余例，有幾例不成功， 但從來沒有誤穿動脈和導(dǎo)致氣胸，解剖知識當(dāng)然是最重要的，書本上有的就不說了，來談一下自己的實踐心得，進(jìn) 針部位鎖骨中點或稍偏內(nèi)，方向指向胸骨上凹或喉結(jié)，開始進(jìn)針較平（與平面約成15度角），進(jìn)針頂住鎖骨后（我習(xí)慣上一定要有這步驟），后撤約半公分，抬高注射器尾部（與平面約成30度角），再進(jìn)針使之進(jìn)入鎖骨和胸骨間隙，只要已進(jìn)入此間隙，就壓底注射器尾部，在能繼 續(xù)進(jìn)針的情況下盡量以最小的角度進(jìn)針（這樣誤穿動脈的可能性就非常小了）! ！ 一般都能穿到靜脈，當(dāng)然不同的人后撤的幅度和進(jìn)針角度不同。我本人的鎖

2、骨下靜脈穿刺成功率在90%左右,幾例不成功的換手后是在針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)的方向穿到，位置很低，可能血管走行有變異。經(jīng) 驗有限，請大家補(bǔ)充。如果穿刺針誤穿動脈一般不會有嚴(yán)重的后果，但要注意在鎖骨上下同時 進(jìn)行壓迫止血；如果已置入鞘管（我們用的是7F以上的鞘管）就比較麻煩了，報道有逐步更換小一號的鞘管，最后成功壓迫的經(jīng)驗，真的不行就只能外科解決了。我做過數(shù)百例深靜脈穿刺，大多數(shù)是鎖骨下深靜脈穿刺。除了剛開始學(xué)習(xí)的時候有過兩次穿到 動脈外，其余基本都成功。個人認(rèn)為如果嚴(yán)格按照操作常規(guī)，岀意外的可能性很小。下面介紹 粗淺的經(jīng)驗：1、頸部盡量過伸位，我們一般是在病人的肩胛下墊一個枕頭；2、有的病人比較緊張

3、，肩膀會聳起來，這時候一定要讓病人放松，否則也會影響穿刺；3、進(jìn)針點在鎖骨中線外側(cè)，鎖骨下緣一橫指；針頭朝向胸鎖乳突肌外支與鎖骨交界處；4、 進(jìn)針時針與皮膚的夾角15度，待觸到鎖骨后后退一公分（不可讓針頭在組織深部直接變動 角度，那樣鋒利的針頭會在組織內(nèi)形成切割）然后讓針頭在鎖骨后緊貼鎖骨滑入，基本可穿到 鎖骨下靜脈。個人認(rèn)為鎖骨下深靜脈穿刺比較安全，關(guān)鍵是掌握解剖和操作常規(guī)。頸部活動較多，皮膚相對 松弛，尤其在icu，很多病人有氣管插管，頸部有固定帶，這些都會影響頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的固定和 清潔無菌，因此鎖骨下深靜脈穿刺在icu是不可缺少的。另外，我接觸到的鎖骨下深靜脈穿刺誤穿動脈，如果及早發(fā)現(xiàn)是

4、動脈血，沒有擴(kuò)張，壓迫止血 是完全可能的。最后，瘦人比胖子難穿。我唯一的一次失敗就是在一個晚期腫瘤病人身上，血管肉眼可見，穿 刺到血管但無法固定，稍動一動就跑了。我是icu的醫(yī)生，以前都是請麻醉科進(jìn)行中心靜脈置管，后來在我的師傅的幫助下學(xué)會鎖骨下置管，（到現(xiàn)在我也是只會鎖骨下穿刺）。感覺鎖骨下應(yīng)該更好進(jìn)，到目前也作了不下60例，成功率96%以上。我的經(jīng)驗如下：1鎖骨下靜脈在休克時并不塌陷，可能與胸腔負(fù)壓有關(guān)，2監(jiān)護(hù)病區(qū)的設(shè)備繁多，患者的頭側(cè)一般被床頭，監(jiān)護(hù)儀，氣墊開關(guān)以及各種管線阻擋，頸穿 一般難以施行，鎖穿卻能方便開展；3我的進(jìn)針點多為鎖骨中點或內(nèi) 1/3處，進(jìn)針方向為對側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)；4成功的竅門包括穿刺右鎖骨下靜脈時，右手持針，左手要將鎖骨下的皮膚壓緊，必要時右肩下墊軟墊，頭低位，以使靜脈穿刺區(qū)充分暴露，靜脈充盈；5局麻后的試穿很重要，但是目前我多是局麻后，直接帶負(fù)壓進(jìn)針，效果一直不錯；6進(jìn)針前要通過觸摸充分評估鎖骨與第一肋的間隙，這是成功的關(guān)鍵，穿刺時壓緊皮膚就是為 了人為造成該間隙擴(kuò)大，同時進(jìn)針后如果有骨性組織阻擋，多是第一肋，應(yīng)該退針至皮下，重 新調(diào)整進(jìn)針方向，7如果反復(fù)穿刺失敗，我一般是將進(jìn)針點沿鎖骨向外移或者換對側(cè)，而我的師傅多是向里移， 這就是經(jīng)驗了；8右鎖穿置管一般 12-15cm