診斷學(xué)診斷課件咳嗽咳痰

1、咳嗽咳嗽與咳痰與咳痰【病因與機理病因與機理】 一、咳嗽一、咳嗽o咳嗽是一種保護性反射動作，機體咳嗽是一種保護性反射動作，機體可借咳嗽將呼吸道內(nèi)有害分泌物及可借咳嗽將呼吸道內(nèi)有害分泌物及其它異物排出體外。其它異物排出體外。o咳嗽是一種強有力的防御機制。咳嗽是一種強有力的防御機制。o頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造頻繁的咳嗽影響工作和生活，并造成胸痛等痛苦，則失去保護意義。成胸痛等痛苦，則失去保護意義?？人园l(fā)生的機理咳嗽發(fā)生的機理o咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激咳嗽是由于延髓咳嗽中樞受到刺激引起。引起。o刺激大多來自鼻、咽、喉、支氣管刺激大多來自鼻、咽、喉、支氣管和胸膜等的感受器。和胸膜等的感受器。

2、o刺激也可來自呼吸道以外的器官如刺激也可來自呼吸道以外的器官如腦、耳和內(nèi)臟。腦、耳和內(nèi)臟。o剌激傳到延髓的咳嗽中樞。該中樞再將剌激傳到延髓的咳嗽中樞。該中樞再將沖動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳到?jīng)_動經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)和脊神經(jīng)傳到咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽動作。咽肌、膈肌等呼吸肌，形成咳嗽動作。o一個咳嗽動作由幾個協(xié)調(diào)的運動組成；一個咳嗽動作由幾個協(xié)調(diào)的運動組成；首先是快速吸氣，橫膈下降，聲門關(guān)閉，首先是快速吸氣，橫膈下降，聲門關(guān)閉，隨即呼吸肌和腹肌收縮，呼吸道內(nèi)壓力隨即呼吸肌和腹肌收縮，呼吸道內(nèi)壓力迅速升高，然后高壓氣流由聲門噴射而迅速升高，然后高壓氣流由聲門噴射而出，成為咳嗽。出，成為咳嗽

3、。 1.1.呼吸道疾病呼吸道疾病o自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，自鼻咽至小氣管的粘膜受剌激時，均可引起咳。喉部的杓狀間腔與氣均可引起咳。喉部的杓狀間腔與氣管分叉處的粘膜對剌激最為敏感。管分叉處的粘膜對剌激最為敏感。o肺泡受剌激所致咳嗽，一般認(rèn)為是肺泡受剌激所致咳嗽，一般認(rèn)為是由于肺泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出由于肺泡內(nèi)稀薄分泌物、滲出漏出物進入小支氣管引起，也與肺部的物進入小支氣管引起，也與肺部的C C神經(jīng)纖維末稍受刺激，尤其是化神經(jīng)纖維末稍受刺激，尤其是化學(xué)性刺激有關(guān)。學(xué)性刺激有關(guān)。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：引起咳嗽的呼吸道剌激因素：o各種刺激性氣體。各種刺激性氣體。o粉塵。粉塵。o腫瘤。腫瘤。

4、o異物。異物。o出血。出血。o炎癥等。炎癥等。2.2.胸膜疾病胸膜疾病o各種胸膜的炎癥。o胸膜的腫瘤。o白血病的胸膜浸潤。o自發(fā)性或外傷性氣胸。o胸腔穿剌等。 3. 3.心血管疾病心血管疾病o心血管疾病引起肺瘀血、肺水腫，引起肺泡與支氣管內(nèi)漏出物或滲出物，剌激肺泡壁及支氣管粘膜而引起咳嗽。o見于左心功能不全，如二尖瓣狹窄患者。o右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落或羊水、氣栓、瘤栓引起肺栓塞時，肺泡及小支氣管內(nèi)的滲出物或漏出物剌激支氣管粘膜引起咳嗽。o見于肺栓塞。 4. 4.中樞神經(jīng)因素中樞神經(jīng)因素o大腦皮層可影響咳嗽，可隨意咳嗽，也可抑制咳嗽。o腦炎、腦膜炎也可引起咳嗽。o神經(jīng)反射作用，如膈下膿腫、肝膿

5、腫等剌激膈神經(jīng)。o外耳道異物、炎癥等剌激迷走神經(jīng)的耳支均可引起咳嗽。o咳痰是一種病態(tài)現(xiàn)象?？忍凳且环N病態(tài)現(xiàn)象。o正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯正常人的支氣管粘膜的粘液腺和杯狀細(xì)胞分泌少量粘液，使呼吸道粘狀細(xì)胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持溫潤，并有防護作用。膜表面保持溫潤，并有防護作用。o咳痰是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖咳痰是借支氣管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，毛運動，支氣管收縮及咳嗽的沖力，將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出將氣道內(nèi)的分泌物和炎癥產(chǎn)物咳出體外，稱為咳痰。體外，稱為咳痰。咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)咳出體外的氣道內(nèi)分泌物和炎癥產(chǎn)物稱為痰。物稱為痰。呼吸道因各

6、種原因發(fā)炎時，粘膜和呼吸道因各種原因發(fā)炎時，粘膜和肺泡組織充血、水腫，毛細(xì)血管滲肺泡組織充血、水腫，毛細(xì)血管滲出增強（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖出增強（包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、纖維蛋白及游走細(xì)胞等），漏出物及維蛋白及游走細(xì)胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些組織破壞粘液分泌增多，加上某些組織破壞產(chǎn)物（蛋白質(zhì)等），混合成痰產(chǎn)物（蛋白質(zhì)等），混合成痰。呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，呼吸道如有感染和肺寄生蟲病，痰內(nèi)可有病毒、細(xì)菌、肺炎支原痰內(nèi)可有病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次氏體、阿米巴原蟲及體、立克次氏體、阿米巴原蟲及各種寄生蟲卵等。各種寄生蟲卵等。o肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡內(nèi)肺瘀血與肺水腫時，漏到肺泡

7、內(nèi)的漿液性或血性漿液性的漏出液，的漿液性或血性漿液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。自口鼻排出也是痰。o粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的粉紅色泡沫樣痰是急性肺水腫的特征之一。特征之一?！九R床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】 1. 1.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）o有咳嗽而無痰或痰量很少。有咳嗽而無痰或痰量很少。o常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎常見于急性咽喉炎、急性支氣管炎初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖初期、胸膜炎、喉及肺結(jié)核、二尖瓣狹窄和原發(fā)性肺動脈高壓等。瓣狹窄和原發(fā)性肺動脈高壓等。 2.2.濕性咳嗽濕性咳嗽o咳嗽伴有咳痰稱濕性咳嗽?？人园橛锌忍捣Q濕性咳嗽。o常見于肺炎、慢性咽炎、慢性常見于肺炎、慢性咽炎、慢性支

8、氣管炎、支氣管擴張、肺膿支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)腫、支氣管胸膜瘺及肺結(jié)核發(fā)生空洞時。生空洞時。 1. 1.突然出現(xiàn)的咳嗽突然出現(xiàn)的咳嗽o常見于吸入剌激性氣體引起的急常見于吸入剌激性氣體引起的急性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣性咽喉炎、百日咳、氣管及支氣管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部管內(nèi)異物、氣管或支氣管分叉部受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤受淋巴結(jié)結(jié)核、腫瘤或主動脈瘤壓迫刺激等。壓迫刺激等。 2. 2.長期慢性咳嗽長期慢性咳嗽o多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性多見于慢性咳嗽道疾病，如慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、支氣管炎、支氣管擴張、肺囊腫、肺膿腫、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、肺膿腫

9、、肺結(jié)核、支氣管結(jié)核、隱源性致纖維化性肺泡炎等。隱源性致纖維化性肺泡炎等。 3.3.體位改變引發(fā)咳嗽體位改變引發(fā)咳嗽o清晨起床或晚間體位變動時，咳嗽清晨起床或晚間體位變動時，咳嗽加劇并有咳痰。加劇并有咳痰。o見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、見于慢性支氣管炎、支氣管擴張、肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核。肺膿腫及有空洞的肺結(jié)核。 4.4.夜間咳嗽加重夜間咳嗽加重o多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者。多見于左心衰竭及肺結(jié)核患者。o與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。與夜間迷走神經(jīng)興奮性增高有關(guān)。o5.5.發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽o少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳少數(shù)支氣管哮喘表現(xiàn)為發(fā)作性咳嗽，在嗅到異味時或在夜間易發(fā)嗽，在嗅到異味

10、時或在夜間易發(fā)作，可無明顯的呼吸困難，稱為作，可無明顯的呼吸困難，稱為咳嗽變異性哮喘?？人宰儺愋韵?。o咳嗽通常按時間分為三類咳嗽通常按時間分為三類: :1.1.急性咳嗽，時間急性咳嗽，時間33周周o普通感冒是急性咳嗽最常見的病因普通感冒是急性咳嗽最常見的病因, ,其他病因包括急性支氣管炎、急性其他病因包括急性支氣管炎、急性鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管鼻竇炎、過敏性鼻炎、慢性支氣管炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。炎急性發(fā)作、支氣管哮喘等。 2. 2.亞急性咳嗽，時間亞急性咳嗽，時間3 38 8周周, ,o最常見原因是感冒后咳嗽最常見原因是感冒后咳嗽( (又稱感染又稱感染后咳嗽后咳嗽) )、細(xì)菌性鼻

11、竇炎、哮喘等。、細(xì)菌性鼻竇炎、哮喘等。 3.3.慢性咳嗽，時間慢性咳嗽，時間8 8周周o慢性咳嗽原因較多慢性咳嗽原因較多, ,通?？煞譃閮深愅ǔ？煞譃閮深? :o一類為初查一類為初查X X線胸片有明確病變者線胸片有明確病變者, ,如如肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。肺炎、肺結(jié)核、肺癌等。o另一類為另一類為X X線胸片無明顯異常線胸片無明顯異常, ,以咳嗽以咳嗽為主或惟一癥狀者為主或惟一癥狀者, ,即通常所說的不即通常所說的不明原因慢性咳嗽明原因慢性咳嗽( (簡稱簡稱慢性咳嗽慢性咳嗽) )。o慢性咳嗽慢性咳嗽的常見原因為的常見原因為: :o咳嗽變異型哮喘咳嗽變異型哮喘(CVA)(CVA)、鼻后滴流綜合、鼻

12、后滴流綜合征征(PNDs)(PNDs)、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)(EB)和胃和胃- -食管反流性咳嗽食管反流性咳嗽(GERC),(GERC),這些原這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70%70%95%95%。o其他病因較少見其他病因較少見, ,如慢性支氣管炎、支如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性氣管擴張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、變應(yīng)性咳嗽咳嗽(AC)(AC)、心理性咳嗽等。、心理性咳嗽等。三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色 1.1.咳嗽聲音嘶啞咳嗽聲音嘶啞o由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤，見于急由于聲帶發(fā)炎或腫瘤侵潤，見于急性喉炎、喉結(jié)核

13、和喉癌。性喉炎、喉結(jié)核和喉癌。o由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺由于喉返神經(jīng)麻痹，見于支氣管肺癌等。癌等。 2.2.犬吠樣咳嗽犬吠樣咳嗽o由于會厭、喉頭疾病或氣管受壓。由于會厭、喉頭疾病或氣管受壓。 3. 3.咳嗽聲低微咳嗽聲低微o見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。見于聲帶麻痹或極度衰弱的患者。 4.4.金屬音調(diào)的咳嗽金屬音調(diào)的咳嗽o由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管由于縱隔腫瘤、主動脈瘤或支氣管癌等直接壓迫氣管所致。癌等直接壓迫氣管所致。o氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音。氣管受壓可出現(xiàn)吸氣性喉鳴音。 5. 5.陣發(fā)性連續(xù)劇咳陣發(fā)性連續(xù)劇咳o伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又伴有高調(diào)吸氣回音（蟬鳴音），又稱雞鳴

14、樣咳嗽。稱雞鳴樣咳嗽。o見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣見于百日咳、會厭、喉頭疾病或氣管受壓。管受壓。o百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作百日咳為陣發(fā)痙攣性咳嗽，發(fā)作時咳聲不絕，持續(xù)時咳聲不絕，持續(xù)10102020次，最次，最后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸后一次咳嗽前，有一次吸氣，吸氣時由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特氣時由于聲帶緊張而產(chǎn)生一種特殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音。殊的高音調(diào)的聲音，稱為蟬鳴音。o百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可百日咳多伴嘔吐，精神受剌激可引起咳嗽。引起咳嗽。四、痰的性質(zhì)和痰量四、痰的性質(zhì)和痰量 1. 1.痰的性質(zhì)痰的性質(zhì) 痰可分為：痰可分為：o粘液性痰粘液性痰 呈灰白色或無色粘稠呈灰白色

15、或無色粘稠而透明。而透明。o膿性痰膿性痰 呈粘稠黃色或黃綠色。呈粘稠黃色或黃綠色。o粘液膿性痰粘液膿性痰 則介于上述二者之則介于上述二者之間，有粘液，有膿液，呈黃白色而間，有粘液，有膿液，呈黃白色而富有粘性。富有粘性。o漿液性痰漿液性痰 呈稀薄透明而帶有泡呈稀薄透明而帶有泡沫狀。沫狀。o血性痰血性痰 為痰中帶血絲、血塊或為痰中帶血絲、血塊或全血。全血。o漿液血性痰漿液血性痰 為血性的漿液痰。為血性的漿液痰。血性痰血性痰- -粘液膿性痰中有血塊粘液膿性痰中有血塊一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷一些特殊性質(zhì)的痰有助于診斷o黃色膿性痰黃色膿性痰呼吸道化呼吸道化膿性炎癥。膿性炎癥。o鐵銹色痰鐵銹色痰肺炎球菌

16、肺炎。肺炎球菌肺炎。o淡綠色痰淡綠色痰呼吸道綠膿桿菌感染。呼吸道綠膿桿菌感染。o爛桃樣痰爛桃樣痰肺吸蟲。肺吸蟲。o棕褐色（果醬樣）痰棕褐色（果醬樣）痰阿米巴肺膿阿米巴肺膿瘍。瘍。o棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰棕紅色（磚紅色）粘稠膠凍樣痰克雷白桿肺炎?？死装讞U肺炎。o粉紅色粘稠乳狀痰粉紅色粘稠乳狀痰金黃色葡萄球金黃色葡萄球菌肺炎。菌肺炎。o粉紅色泡沫樣痰粉紅色泡沫樣痰急性肺水腫。急性肺水腫。o臭膿痰臭膿痰厭氧菌引起的肺膿瘍。厭氧菌引起的肺膿瘍。o痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出痰白粘稠、牽拉成絲難以咳嗽出者者，可能有白色念珠菌感染?？赡苡邪咨钪榫腥?。o大量稀薄漿液性痰中含有粉皮樣大量稀薄漿液性痰

17、中含有粉皮樣物物，提示肺包蟲囊腫破裂。提示肺包蟲囊腫破裂。o每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡每日能咳出數(shù)百甚至上千毫升泡沫樣痰者沫樣痰者，考慮彌漫性肺泡癌。，考慮彌漫性肺泡癌。 2. 2.痰量痰量o急性呼吸道炎癥急性呼吸道炎癥時痰量少。時痰量少。o支氣管擴張、有空洞的肺結(jié)核及肺支氣管擴張、有空洞的肺結(jié)核及肺膿瘍膿瘍的痰量多每日多達數(shù)百毫升。的痰量多每日多達數(shù)百毫升。 3.3.痰的氣味痰的氣味o一般新鮮痰無臭味，放置久了可有一般新鮮痰無臭味，放置久了可有臭味。臭味。o肺組織壞死則有臭味，如肺組織壞死則有臭味，如肺膿瘍及肺膿瘍及支氣管擴張支氣管擴張。 痰的分層現(xiàn)象痰的分層現(xiàn)象o上層為泡沫粘液樣，中層為

18、漿液上層為泡沫粘液樣，中層為漿液性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)性或漿液膿性，下層為壞死物質(zhì)（膿性物）。（膿性物）。o不算上層泡沫，則為二層。不算上層泡沫，則為二層。o見于見于支氣管擴張的感染期支氣管擴張的感染期及及肺膿肺膿瘍的膿瘍破潰期瘍的膿瘍破潰期。【伴隨癥狀及體征伴隨癥狀及體征】 1. 1.發(fā)熱發(fā)熱 見于上、下呼吸道感染、支氣管擴見于上、下呼吸道感染、支氣管擴張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。張并感染、胸膜炎、肺結(jié)核等。 2.2.胸痛胸痛 見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、見于肺炎、胸膜炎、支氣管肺癌、自發(fā)性氣胸等。自發(fā)性氣胸等。 3. 3.呼吸困難呼吸困難 見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性見于喉水腫、喉腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量肺疾病、重癥肺炎、肺結(jié)核、大量胸腔積液、嚴(yán)重氣胸、肺水腫、肺胸腔積液、嚴(yán)重氣胸、肺水腫、肺瘀血等。瘀血等。 4.4.大量膿痰大量膿痰 見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管見于支氣管擴張、肺膿腫、支氣管胸膜瘺等。胸膜瘺等。 5. 5.咯血咯血 見于肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣見于肺結(jié)核、支氣管擴張、支氣管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。管肺癌、肺膿腫、二尖瓣狹窄等。 6.6.哮鳴音哮鳴音 見于支氣管哮喘、喘息型支氣管見于支氣管哮喘、喘息型支氣管炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異炎、心源性哮喘、氣管及支氣管異