粒缺指南解讀(科會(huì))

1、精選ppt粒缺伴發(fā)熱抗感染的粒缺伴發(fā)熱抗感染的初始經(jīng)驗(yàn)性治療需要精準(zhǔn)化管理初始經(jīng)驗(yàn)性治療需要精準(zhǔn)化管理 中國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者抗菌藥物臨床應(yīng)用指南 (2016) 精選ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？精選ppt血液科血液科粒缺伴發(fā)熱粒缺伴發(fā)熱發(fā)生率高、感染率高、發(fā)生率高、感染率高、病死率高，應(yīng)病死率高，應(yīng)盡早盡早經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌藥物治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016, 37(5):

2、 353-359.精選ppt不恰當(dāng)不恰當(dāng)?shù)钠鹗伎垢腥局委煹钠鹗伎垢腥局委?顯著增加顯著增加粒缺伴發(fā)熱患者粒缺伴發(fā)熱患者死亡風(fēng)險(xiǎn)死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)比 (OR)95% CIP起始不恰當(dāng)起始不恰當(dāng)抗生素治療抗生素治療4.041.80 9.050.001感染前長(zhǎng)期粒缺 (7天)3.611.48 8.800.005克雷伯菌屬感染3.751.31 10.70.013鮑曼不動(dòng)桿菌感染5.001.38 18.20.014* 不恰當(dāng)起始抗菌藥物治療的定義：藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示抗菌藥物對(duì)可能的感染菌株無(wú)體外抗菌活性，或在陽(yáng)性培養(yǎng)結(jié)果48h后給予抗菌藥物Bastug A, et al. J Infect Dev Ctries

3、. 2015;9(10):1100-7.死亡率多變量預(yù)測(cè)因素死亡率多變量預(yù)測(cè)因素一項(xiàng)再132例癌癥感染患者中進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究，分析了致病菌流行病學(xué)特征和耐藥模式，以及感染死亡率的預(yù)測(cè)因素。通過(guò)比較感染發(fā)生后30天的生存率和非生存率，以明確死亡率預(yù)測(cè)因素。共納入205例次感染，其中75%為血液惡性腫瘤，25%為實(shí)體瘤。粒缺伴發(fā)熱診斷率為61.5%。血流感染是最常見(jiàn)的感染(78%)。主要致病菌為腸桿菌科細(xì)菌(44.3%)和非發(fā)酵菌(17.6%)。多重耐藥菌感染例次占40%。死亡率為23.4%。精選ppt碳青霉烯類被認(rèn)為挽救患者生命的重要保障，碳青霉烯類被認(rèn)為挽救患者生命的重要保障，但目前也面臨

4、著重重困境但目前也面臨著重重困境1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. Nicolau DP, et al. EXPERT REVIEW OF RESPIRATORY MEDICINE. 2016; 10(8): 907918. 精選ppt腸桿菌科細(xì)菌腸桿菌科細(xì)菌(尤其尤其肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)對(duì)碳青霉烯類的耐藥率呈增加趨勢(shì)對(duì)碳青霉烯類的耐藥率呈增加趨勢(shì)Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.精選ppt非

5、發(fā)酵菌非發(fā)酵菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率整體較高對(duì)碳青霉烯類的耐藥率整體較高鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥尤為嚴(yán)重鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥尤為嚴(yán)重;嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類天然耐藥嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青霉烯類天然耐藥Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.精選ppt碳青霉烯類耐藥菌的碳青霉烯類耐藥菌的檢出率逐漸增加，檢出率逐漸增加，進(jìn)一步進(jìn)一步增加了臨床抗菌治療的難度增加了臨床抗菌治療的難度Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:

6、S9-S14.20052014年年CHINET：MRSA、產(chǎn)、產(chǎn)ESBL大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌、亞胺培南耐藥革蘭陰性菌的檢出率亞胺培南耐藥革蘭陰性菌的檢出率收集CHINET監(jiān)測(cè)系統(tǒng)20052014年數(shù)據(jù)，分析細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥趨勢(shì)。藥敏試驗(yàn)根據(jù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)采用Kirby-Bauer方法或自動(dòng)化系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)，根據(jù)2014年CLSI定義分析結(jié)果。20052014年的年分離菌株數(shù)量為 22,77484,572株。大腸埃希菌耐甲氧西林金黃色葡萄球菌耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌產(chǎn)ESBL-肺炎克雷伯菌耐亞胺培南大

7、腸埃希菌耐亞胺培南銅綠假單胞菌(年年)精選ppt什么原因?qū)е铝四壳暗闹委熇Ь?？什么原因?qū)е铝四壳暗闹委熇Ь常?. Metan G, et al. Le Infezioni in Medicina, n. 4, 277-282, 2014.2. Gulen TA, et al. International Journal of Infectious Diseases 38 (2015) 3235.3. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.精選ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容 為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？ 如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施

8、精準(zhǔn)化管理？ 頭孢哌酮/舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？精選ppt 流行病學(xué) 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估中國(guó)指南：初始中國(guó)指南：初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)環(huán)節(jié) 有效的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療需要綜合評(píng)估患者患者（危險(xiǎn)度分層、感染部位、臟器功能、耐藥危險(xiǎn)因素）、細(xì)菌細(xì)菌（當(dāng)?shù)匾约氨締挝?科室的流行病學(xué)和耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)）等多方面因素 精準(zhǔn)分層，選擇恰當(dāng)經(jīng)驗(yàn)性治療用藥，解決當(dāng)前困境，減少未來(lái)耐藥風(fēng)險(xiǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359. 低危 高危：升階梯 / 降階梯精選ppt粒缺伴發(fā)熱粒缺伴發(fā)熱流行病學(xué)流行病學(xué)研究結(jié)果

9、提示：研究結(jié)果提示：G-菌為主，且以菌為主，且以腸桿菌科腸桿菌科和和非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌為主為主 目前我國(guó)粒缺伴發(fā)熱患者中的致病菌以革蘭陰性菌為主，且以腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌為主腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌為主閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.病原菌分布病原菌分布 (n=229)主要主要G-菌中，菌中，銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌占桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌占37.2% (n=86)44.5%革蘭陰性菌革蘭陰性菌革蘭陽(yáng)性菌革蘭陽(yáng)性菌38.0%真菌真菌17.5%精選ppt粒缺伴發(fā)熱粒缺伴發(fā)熱最常見(jiàn)最常見(jiàn)的感染部位是的感染部位是肺肺54

10、.7%臨床證實(shí)臨床證實(shí)的感染的感染肺（肺（49.5%）血流感染血流感染7.7%上呼吸道上呼吸道16.0%肛周組織肛周組織9.8% 我國(guó)中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱患者中，臨床證實(shí)的感染約占臨床證實(shí)的感染約占54.7%，最常見(jiàn)的感染部位，最常見(jiàn)的感染部位依次為肺肺、上呼吸道、肛周、血流注：不明原因發(fā)熱和微生物證實(shí)的感染占45.3%閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.精選ppt不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，不同感染部位的致病菌譜有明顯差異，肺部感染的肺部感染的經(jīng)驗(yàn)性治療需關(guān)注經(jīng)驗(yàn)性治療需關(guān)注非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):17

11、7-182.肺部感染病死率最高病死率最高 (20.8%)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌菌和嗜麥芽窄食單胞菌和嗜麥芽窄食單胞菌是肺部感染的主要致病菌 (占肺部G-菌感染率58.3%)肺部肺部(占占49.5%)血流感染(占7.7%)病死率：7.1%主要致病菌：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、表皮葡萄球菌、銅綠假單胞菌和白色念珠菌上呼吸道(占16.0%)肛周組織(占9.8%)在選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案時(shí)，需要考慮不同感染部位在選擇初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染方案時(shí)，需要考慮不同感染部位的不同致病菌譜，肺部感染需關(guān)注非發(fā)酵菌的不同致病菌譜，肺部感染需關(guān)注非發(fā)酵菌精選ppt流行病學(xué)研究結(jié)果提示：流行病

12、學(xué)研究結(jié)果提示：非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌對(duì)常用對(duì)常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高1. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.2. 2015 CHINET.非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥發(fā)生率明顯增高近10 年來(lái)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類耐藥發(fā)生率從2005 年的30%左右上升至2014 年的62.4% 12015 年我國(guó)對(duì)亞胺培南耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率高達(dá)58.0% 2精選pptCHINET 2015：2184株非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率株非

13、發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率2015 CHINET非發(fā)酵菌耐藥發(fā)生率的上升增加了臨床抗菌治療的難度非發(fā)酵菌耐藥發(fā)生率的上升增加了臨床抗菌治療的難度精選ppt中國(guó)指南：中國(guó)指南：初始初始精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)精準(zhǔn)化經(jīng)驗(yàn)性治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359. 流行病學(xué) 患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和耐藥評(píng)估 低危 高危：升階梯 / 降階梯 根據(jù)患者危險(xiǎn)分層選擇治療場(chǎng)所，高?；颊弑仨毩⒓醋≡褐委煾呶；颊弑仨毩⒓醋≡褐委?高?；颊吒呶；颊呋诔跏荚u(píng)估結(jié)果，對(duì)病情較輕病情較輕的患者采取升階梯策略升階梯策略，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)性使用頭孢菌素類頭孢菌素類等廣

14、譜抗菌藥物來(lái)降低因抗菌藥物過(guò)度使用造成的細(xì)菌耐藥率增高；對(duì)病情較為危重病情較為危重的患者采取降階梯策略降階梯策略，以改善預(yù)后精選ppt高?；颊叱跏冀?jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：高危患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療：升階梯升階梯和和降階梯降階梯策略策略治療策略治療策略適應(yīng)證適應(yīng)證抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇升階梯策略升階梯策略n 無(wú)復(fù)雜表現(xiàn)無(wú)復(fù)雜表現(xiàn)n 不確定有無(wú)耐藥菌定植不確定有無(wú)耐藥菌定植n 此前無(wú)耐藥菌感染此前無(wú)耐藥菌感染n 耐藥菌感染不是本中心中性粒細(xì)耐藥菌感染不是本中心中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的常見(jiàn)原因胞缺乏伴發(fā)熱的常見(jiàn)原因n 抗假單胞菌頭孢菌素抗假單胞菌頭孢菌素 （頭孢吡肟、（頭孢吡肟、 頭頭孢他啶）孢他啶

15、）n -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑n 替卡西林替卡西林/克拉維酸克拉維酸n 哌拉西林哌拉西林+慶大霉素慶大霉素降階梯策略降階梯策略n 臨床表現(xiàn)復(fù)雜臨床表現(xiàn)復(fù)雜n 存在耐藥菌定植存在耐藥菌定植n 有耐藥菌感染病史有耐藥菌感染病史n 耐藥菌感染是本中心中性粒細(xì)胞耐藥菌感染是本中心中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱的常見(jiàn)原因缺乏伴發(fā)熱的常見(jiàn)原因n 抗假單胞菌抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類或喹諾酮類；重癥患者選擇；重癥患者選擇-內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類中的碳青霉烯類中的碳青霉烯類n -內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類利福平利福平n 糖肽類、利奈唑胺等覆蓋革蘭陽(yáng)性耐藥糖肽類、利奈唑胺等覆

16、蓋革蘭陽(yáng)性耐藥菌的藥物菌的藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.中國(guó)指南：中國(guó)指南：升階梯升階梯和和降階梯降階梯策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議策略的適應(yīng)證和經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇的建議精選ppt既往既往發(fā)生過(guò)耐藥菌發(fā)生過(guò)耐藥菌定植或感染定植或感染的患者，的患者，選擇初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)慎重選擇初始經(jīng)驗(yàn)性用藥應(yīng)慎重1中國(guó)指南：既往耐藥患者的經(jīng)驗(yàn)性初始治療藥物選擇中國(guó)指南：既往耐藥患者的經(jīng)驗(yàn)性初始治療藥物選擇1耐藥菌類型 治療方式 耐藥腸桿菌科定植或感染產(chǎn)ESBL菌 碳青霉烯類產(chǎn)碳青霉烯酶菌（CRE） -內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑

17、制劑復(fù)合制劑+替加環(huán)素+/-氨基糖苷類或磷霉素 耐藥非發(fā)酵菌定植或感染耐-內(nèi)酰胺類抗生素銅綠假單胞菌-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+磷霉素耐-內(nèi)酰胺類抗生素不動(dòng)桿菌-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+替加環(huán)素嗜麥芽窄食單胞菌-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑+復(fù)方磺胺甲基異惡唑+/-莫西沙星1. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.2. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182. 既往耐藥菌的定植或感染既往耐藥菌的定植或感染是導(dǎo)致粒缺患者死亡死亡的重要危險(xiǎn)因素之一2

18、 需要對(duì)定植 (如痰培養(yǎng)鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性) 患者進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)臨床治療精選ppt主要內(nèi)容主要內(nèi)容 為何粒缺伴發(fā)熱患者需要精準(zhǔn)化管理？ 如何對(duì)粒缺伴發(fā)熱患者實(shí)施精準(zhǔn)化管理？ 頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦在舒巴坦在2016粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？粒缺伴發(fā)熱指南中的地位？精選ppt頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦，實(shí)施精準(zhǔn)化管理的一線用藥舒巴坦，實(shí)施精準(zhǔn)化管理的一線用藥頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦在中國(guó)粒缺伴發(fā)熱指南中的治療地位舒巴坦在中國(guó)粒缺伴發(fā)熱指南中的治療地位#：非發(fā)酵菌是粒缺伴發(fā)熱患者肺部感染的主要致病菌1；頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見(jiàn)致病菌，對(duì)非發(fā)酵菌耐藥率低于碳青霉烯類2#：既往產(chǎn)碳青霉烯酶菌 (C

19、RE) 、耐-內(nèi)酰胺類抗生素銅綠假單胞菌、耐-內(nèi)酰胺類抗生素不動(dòng)桿菌和嗜麥芽窄食單胞菌 11. 閆晨華, 等. 中華血液學(xué)雜志. 2016,37(3):177-182.2. Hu FP, et al. Clin Microbiol Infect. 2016 Mar;22 Suppl 1:S9-S14.3. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)血液學(xué)分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)血液科醫(yī)師分會(huì). 中華血液學(xué)雜志. 2016,353-359.4. Averbuch D, et al. Haematologica. 2013;98(12):1826-35.精選ppt頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見(jiàn)致病菌，舒巴坦廣泛覆蓋粒缺常見(jiàn)致病菌，非發(fā)酵菌對(duì)其的耐藥率低于碳青霉烯類非發(fā)酵菌對(duì)其的耐藥率低于碳青霉烯類耐藥菌類型 舒普深 亞胺培南亞胺培南哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦美羅培南美羅培南大腸埃希菌6.31.43.91.6克雷伯菌屬2114.918.113.9銅綠假單胞菌16.527.61523.4不動(dòng)桿菌38.16260.870.5嗜麥芽窄食單胞菌23.7天然耐藥天然耐藥CLSI無(wú)推薦無(wú)推薦天然耐藥天然耐藥常見(jiàn)致病菌對(duì)抗菌藥