TCHAS 10-4-10-2022 中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理

ICS11.020C07團(tuán) 體 標(biāo) 準(zhǔn)T/CHAS10-4-10—2022中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-10部分：醫(yī)療管理 病案管理QualityandsafetymanagementofChinesehospital——Part4-10:Medicalmanagement——MedicalRecordManagement2022-11-26發(fā)布 2022-12-1實(shí)施中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布T/CHAS10-4-10—2022目 次前言 Ш范圍 1規(guī)范性引用文件 1術(shù)語(yǔ)與定義 1關(guān)鍵要素 2要素規(guī)范 2結(jié)構(gòu)管理 2病案管理組織架構(gòu) 2病案管理制度 3人員培訓(xùn) 4過(guò)程管理 4病案服務(wù) 4病案編碼 6病案信息安全 6電子病案管理 7終末管理 9病案質(zhì)量控制監(jiān)管 9病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范監(jiān)管 9附錄A（資料性附錄）圖A.1門(mén)診病案供應(yīng)流程圖 11圖A.2住院病案供應(yīng)流程圖 11參考文獻(xiàn) 12IT/CHAS10-4-10—2022前 言《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》分為以下部分：——第1部分：總則234《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理 第4部分：醫(yī)療管理》包括以下部分：——第4-1部分：醫(yī)療管理醫(yī)療質(zhì)量管理——第4-2部分：醫(yī)療管理護(hù)理質(zhì)量管理——第4-3部分：醫(yī)療管理醫(yī)療技術(shù)管理——第4-4部分：醫(yī)療管理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理——第4-5部分：醫(yī)療管理用藥安全管理——第4-6部分：醫(yī)療管理醫(yī)療安全（不良）事件管理——第4-7部分：醫(yī)療管理器械管理——第4-8部分：醫(yī)療管理醫(yī)院感染管理——第4-9部分：醫(yī)療管理危急值管理——第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理——第4-11部分：醫(yī)療管理醫(yī)保費(fèi)用管理——第4-12部分：醫(yī)療管理醫(yī)院安全文化建設(shè)——第4-13部分：醫(yī)療管理住院患者健康教育——第4-14部分：醫(yī)療管理應(yīng)急管理本標(biāo)準(zhǔn)是第4-10部分。本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1-2020給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)提出并歸口。（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院IIIT/CHAS10-4-10—2022中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理第4-10部分：醫(yī)療管理病案管理本標(biāo)準(zhǔn)適用于各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。規(guī)范性引用文件醫(yī)療質(zhì)量管理辦法（國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)令（第10號(hào)））醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點(diǎn)（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號(hào)）病案管理質(zhì)量控制指標(biāo)（2021年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2021〕28號(hào)）住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號(hào)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）（國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2013〕31號(hào)）電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2017〕8號(hào)）電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114號(hào)（2016版）中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院令〔第351號(hào)〕）術(shù)語(yǔ)與定義以下術(shù)語(yǔ)和定義適用于本文件。病歷與病案 medicalrecord電子病歷electronicmedicalrecord電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中,使用信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)字、病案管理與病案信息管理medicalrecordmanagement healthrecordmanagement1T/CHAS10-4-10—2022病案質(zhì)量控制 qualitycontrolofmedicalrecords病案質(zhì)量控制包括病案管理質(zhì)量控制與病案內(nèi)容質(zhì)量控制兩部分。病案管理質(zhì)量控制是指對(duì)病案信息管理工作的各個(gè)流程進(jìn)行質(zhì)量檢查、評(píng)估。病案內(nèi)容質(zhì)量控制主要是通過(guò)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量檢查,從格式和醫(yī)療合理性等各方面進(jìn)行監(jiān)控。監(jiān)控包括環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)控和終末質(zhì)量監(jiān)控,它是醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控的重要手段之一。病案安全medicalrecordsafety病案服務(wù)medicalrecordservice電子病歷系統(tǒng)electronicmedicalrecordsystem關(guān)鍵要素組織架構(gòu)管理制度人員培訓(xùn)結(jié)構(gòu)管理病案服務(wù)病案編碼組織架構(gòu)管理制度人員培訓(xùn)結(jié)構(gòu)管理病案服務(wù)病案編碼病案信息安全電子病案管理過(guò)程管理病案質(zhì)量控制監(jiān)管病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范監(jiān)管終末管理要素實(shí)施結(jié)構(gòu)管理病案管理組織架構(gòu)醫(yī)院應(yīng)設(shè)置病案管理部門(mén)或者配備專(zhuān)(兼)職人員，負(fù)責(zé)病歷和病案管理工作。2T/CHAS10-4-10—2022（或小組（或?qū)Ｂ毴藛T）、科室病案管理小組。醫(yī)院病案科的崗位設(shè)置應(yīng)根據(jù)本醫(yī)院的規(guī)劃、性質(zhì)、開(kāi)放床位數(shù)、門(mén)（急）診及住院患者人次等要素規(guī)劃。醫(yī)院病案管理工作應(yīng)由病案專(zhuān)職人員負(fù)責(zé)。5醫(yī)院各級(jí)部門(mén)職責(zé)（急診及住院患者人次等要素規(guī)劃病案科的設(shè)置，包括功能定位、任務(wù)范圍、人員配置、設(shè)備設(shè)施、場(chǎng)地要求等。病案管理委員會(huì)應(yīng)定期召開(kāi)例會(huì)，討論促進(jìn)醫(yī)院病案質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、病案信息管理等內(nèi)容。醫(yī)務(wù)部門(mén)應(yīng)根據(jù)醫(yī)療管理、教學(xué)和科研的發(fā)展、信息管理及社會(huì)需求對(duì)病案科工作進(jìn)行協(xié)調(diào)、（暫行病案管理部門(mén)工作人員崗位職責(zé)病案質(zhì)控醫(yī)生：對(duì)病案的客觀性、真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性、及時(shí)性及規(guī)范性進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量缺陷及時(shí)通知負(fù)責(zé)醫(yī)生；保證出院病案的質(zhì)控率、甲級(jí)率達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。疾病分類(lèi)編碼人員：全面掌握病案管理專(zhuān)業(yè)知識(shí)、臨床常見(jiàn)疾病、醫(yī)療操作相關(guān)知識(shí)，通過(guò)醫(yī)院考核后上崗，依照國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病案首頁(yè)中的所有診斷和手術(shù)操作進(jìn)行編碼。3T/CHAS10-4-10—2022統(tǒng)計(jì)人員：履行統(tǒng)計(jì)監(jiān)督職能，對(duì)全院統(tǒng)計(jì)原始數(shù)據(jù)的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控，各報(bào)表內(nèi)部及報(bào)表間相關(guān)關(guān)系準(zhǔn)確率100%，以保證原始數(shù)據(jù)的真實(shí)、科學(xué)和可靠。病案收集、保管、供應(yīng)和復(fù)印人員：接收各臨床科室的出院病案，做好病案的整理、裝訂、歸檔、檢查、建立索引、登記、錄入、保管和保密工作；及時(shí)為患者就醫(yī)、醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理提供病案資料等。工作制度工作流程（流程圖詳見(jiàn)附件）。反映各工作環(huán)節(jié)及流通路徑。人員培訓(xùn)培訓(xùn)對(duì)象 培訓(xùn)對(duì)象應(yīng)涵蓋臨床醫(yī)務(wù)人員和病案管理人員。培訓(xùn)計(jì)劃與內(nèi)容培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行總結(jié)、反饋、考核和評(píng)價(jià)。培訓(xùn)過(guò)程中的講義、電腦課件、錄音、錄像等文檔資料，應(yīng)存檔備用。過(guò)程管理病案服務(wù)病案服務(wù)的人群（兼患者或其委托代理人申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。4T/CHAS10-4-10—2022申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書(shū)。死亡患者法定繼承人或者其代理人申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書(shū)。醫(yī)務(wù)工作者申請(qǐng)人為本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在崗醫(yī)務(wù)工作者的，應(yīng)當(dāng)向病案管理部門(mén)提交病案服務(wù)申請(qǐng)表。第三方機(jī)構(gòu)申請(qǐng)人為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供該機(jī)構(gòu)出具的法定證明，經(jīng)辦人有效身份證明，經(jīng)辦人藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)借閱調(diào)取病案內(nèi)容等級(jí) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)借閱調(diào)取病案服務(wù)按照病案內(nèi)容主客觀性，對(duì)服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行等級(jí)管理。主觀病案內(nèi)容 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情觀察、對(duì)病史的了解和掌握進(jìn)行的綜合分析所做的記錄，包括死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等?？陀^病案內(nèi)容 記錄患者癥狀、生命體征、病史的病歷資料，包括門(mén)診病歷、住院志、體溫單醫(yī)囑單化驗(yàn)（檢驗(yàn)報(bào)告醫(yī)學(xué)影像檢查資料特殊檢查同意書(shū)手術(shù)同意書(shū)手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的其他病歷資料。對(duì)服務(wù)群體原則上采取被動(dòng)服務(wù)方式，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)部門(mén)審批，客觀病案內(nèi)容對(duì)服務(wù)群體采取主動(dòng)服務(wù)。職能部門(mén)對(duì)病案借閱、調(diào)取、復(fù)印的監(jiān)管5T/CHAS10-4-10—2022病案因借閱、調(diào)取、復(fù)印等原因從已歸檔病案架取出，涉及病案實(shí)體安全的必須建立示蹤控制。病案示蹤控制方法包括信息系統(tǒng)、登記本、手工填寫(xiě)示蹤卡、條形碼示蹤系統(tǒng)、病案歸檔導(dǎo)卡等。病案編碼（暫行ICD-9-CM-3開(kāi)展醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的地區(qū)應(yīng)當(dāng)使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM-3。病案信息安全評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)國(guó)家要求建立病案管理及信息報(bào)送制度，各項(xiàng)要求符合相應(yīng)管理規(guī)范。評(píng)價(jià)要素病案科有保護(hù)病案及信息安全的相關(guān)制度和應(yīng)急預(yù)案,工作人員知曉應(yīng)急預(yù)案及處置流程。病案庫(kù)有防盜、防塵、防濕、防蛀、防高溫措施。配置相應(yīng)的消防器材，消防安全符合規(guī)范。具有電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制。電子病歷系統(tǒng)有嚴(yán)格的權(quán)限管控。為確保病案信息的安全、保密，有對(duì)科室瀏覽病案信息權(quán)限的嚴(yán)格控制。評(píng)價(jià)方法 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)期開(kāi)展病案信息安全評(píng)價(jià)工作。病案室有專(zhuān)人負(fù)責(zé)病案信息安全，定期進(jìn)行安全檢查及審核評(píng)價(jià)。有病案及信息安全應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急演練及持續(xù)改進(jìn)記錄。6T/CHAS10-4-10—2022（如病案示蹤系統(tǒng)具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。定期對(duì)相關(guān)人員的病案及信息安全專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)及考核。電子病案管理電子病歷系統(tǒng)建設(shè)電子病歷管理規(guī)范《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)執(zhí)行。電子病歷應(yīng)用管理工作由衛(wèi)生計(jì)生委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局負(fù)責(zé)指導(dǎo)，并接受地方各級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)（含中醫(yī)藥管理部門(mén)）的監(jiān)督管理。電子病歷制度規(guī)范建立、健全電子病歷使用的相關(guān)制度和規(guī)程。具備電子病歷的安全管理體系和安全保障機(jī)制。具有專(zhuān)門(mén)的技術(shù)支持部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷相關(guān)信息系統(tǒng)建設(shè)、運(yùn)行和維護(hù)等工作。具有專(zhuān)門(mén)的管理部門(mén)和人員，負(fù)責(zé)電子病歷的業(yè)務(wù)監(jiān)管等工作。（2013適用于電子病歷管理。電子病歷基本要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為患者電子病歷賦予唯一患者身份標(biāo)識(shí)，以確?；颊呋拘畔⒓捌溽t(yī)療記錄的真實(shí)性、一致性、連續(xù)性、完整性。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)采用權(quán)威可靠時(shí)間源，具備對(duì)電子病歷創(chuàng)建、修改、歸檔等操作的追溯能力。醫(yī)務(wù)人員采用身份標(biāo)識(shí)登錄電子病歷系統(tǒng)完成書(shū)寫(xiě)、審閱、修改等操作并予以確認(rèn)后，系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)顯示醫(yī)務(wù)人員姓名及完成時(shí)間。電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)為操作人員提供專(zhuān)有的身份標(biāo)識(shí)和識(shí)別手段，并設(shè)置相應(yīng)權(quán)限。操作人員對(duì)本人身份標(biāo)識(shí)的使用負(fù)責(zé)。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)可以使用電子簽名進(jìn)行身份認(rèn)證，可靠的電子簽名與手寫(xiě)簽名或蓋章具有同等的法律效力。電子病歷質(zhì)控7T/CHAS10-4-10—2022電子病歷書(shū)寫(xiě)電子病歷使用的術(shù)語(yǔ)、編碼、模板和數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)符合相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的要求。病歷記錄可按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范列出的基本內(nèi)容項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)構(gòu)化存儲(chǔ)、有可定義的病歷格式和選項(xiàng)。有可定義的病歷質(zhì)控項(xiàng)目并用于病歷質(zhì)控記錄，可實(shí)現(xiàn)過(guò)程質(zhì)量控制。能夠通過(guò)信息系統(tǒng)獲取病房醫(yī)療數(shù)據(jù)用于病歷質(zhì)控，質(zhì)控結(jié)果通過(guò)信息系統(tǒng)與醫(yī)師、管理部門(mén)交換。電子病歷存儲(chǔ)電子病歷內(nèi)容可支持歸檔操作，在診療結(jié)束后，可將病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)，確認(rèn)或歸檔后的修改有記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照病歷管理相關(guān)規(guī)定，在患者門(mén)（急）診就診結(jié)束或出院后，適時(shí)將電子病歷轉(zhuǎn)為歸檔狀態(tài)。電子病歷歸檔后原則上不得修改，特殊情況下確需修改的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)后進(jìn)行修改并保留修改痕跡。醫(yī)療機(jī)構(gòu)因存檔等需要可以將電子病歷打印后與非電子化的資料合并形成病案保存。具備條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以對(duì)知情同意書(shū)、植入材料條形碼等非電子化的資料進(jìn)行數(shù)字化采集后納入電子病歷系統(tǒng)管理，原件另行妥善保存。門(mén)（急）1530重點(diǎn)病歷數(shù)據(jù)、主要醫(yī)療記錄和圖像可供全院使用并可集中統(tǒng)一長(zhǎng)期存儲(chǔ)，既往就診記錄可被訪(fǎng)問(wèn)。電子病歷使用電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置病歷查閱權(quán)限，并保證醫(yī)務(wù)人員查閱病歷的需要，能夠及時(shí)提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料。呈現(xiàn)的電子病歷應(yīng)當(dāng)顯示患者個(gè)人信息、診療記錄、記錄時(shí)間及記錄人員、上級(jí)審核人員的姓名等，可支持醫(yī)師借閱歸檔電子病歷，借閱操作可記錄，瀏覽內(nèi)容跟蹤。（有完善的分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)控制，能夠指定訪(fǎng)問(wèn)者及訪(fǎng)問(wèn)時(shí)間范圍。病案首頁(yè)、住院醫(yī)囑、病程記錄、門(mén)診處方有分級(jí)訪(fǎng)問(wèn)控制機(jī)制，可以按照使用部門(mén)內(nèi)部的等級(jí)劃分進(jìn)行訪(fǎng)問(wèn)控制。能夠根據(jù)醫(yī)師的職稱(chēng)等因素分別授予不同的醫(yī)療處理能力權(quán)限，如對(duì)毒麻藥品使用、對(duì)不同等級(jí)抗菌要求使用權(quán)限，對(duì)特殊檢查申請(qǐng)的權(quán)限等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為申請(qǐng)人提供電子病歷的復(fù)制服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以提供電子版或打印版病歷。復(fù)制的電子病歷文檔應(yīng)當(dāng)可供獨(dú)立讀取，打印的電子病歷紙質(zhì)版應(yīng)當(dāng)加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理專(zhuān)用章。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為患者提供醫(yī)學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復(fù)制服務(wù)。依法需要封存電子病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，對(duì)電子病歷共同進(jìn)行確認(rèn)，并進(jìn)行復(fù)制后封存，封存的電子病歷復(fù)制件可以8T/CHAS10-4-10—2022封存的電子病歷復(fù)制件應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下技術(shù)條件及要求：儲(chǔ)存于獨(dú)立可靠的存儲(chǔ)介質(zhì)，并由醫(yī)患雙方或雙方代理人共同簽封；可在原系統(tǒng)內(nèi)讀取，但不可修改；操作痕跡、操作時(shí)間、操作人員信息可查詢(xún)、可追溯；其他有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)范性文件和省級(jí)衛(wèi)生計(jì)生行政部門(mén)規(guī)定的條件及要求。電子病歷信息安全醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)對(duì)同一用戶(hù)可采用相同的用戶(hù)與密碼進(jìn)行身份認(rèn)證。具備獨(dú)立的信息機(jī)房；局域網(wǎng)全院聯(lián)通；服務(wù)器部署在獨(dú)立的安全保護(hù)區(qū)域；有相關(guān)的計(jì)算機(jī)、硬件管理制度，有相關(guān)的網(wǎng)絡(luò)管理制度。全部系統(tǒng)應(yīng)具有軟件及數(shù)據(jù)的備份，全部系統(tǒng)每日至少進(jìn)行一次完整數(shù)信息利用臨床數(shù)據(jù)整合能生成用于數(shù)據(jù)分析的相互能夠關(guān)聯(lián)對(duì)照的病人信息、醫(yī)囑信息、檢查報(bào)告、檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)信息、用藥記錄、體征記錄數(shù)據(jù)。知識(shí)獲取及管理 藥品檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目字典中具有相關(guān)內(nèi)容作為知識(shí)庫(kù)如藥品字典中的劑型劑量給藥途徑檢查字典中的適應(yīng)癥檢查準(zhǔn)備要求檢驗(yàn)字典中的適應(yīng)癥標(biāo)本要求等專(zhuān)項(xiàng)知識(shí)庫(kù)的內(nèi)容可供全院使用；與診療項(xiàng)目相關(guān)聯(lián)的文檔類(lèi)內(nèi)容可作為知識(shí)庫(kù)管理，包括藥品說(shuō)明書(shū)、檢查檢驗(yàn)說(shuō)明等；有供全院查詢(xún)的電子化的政策法規(guī)文檔。終末管理病案質(zhì)量控制監(jiān)管醫(yī)院應(yīng)建立院科兩級(jí)的病案質(zhì)量控制體系，包括質(zhì)控指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)、范圍、周期以及方法。（2021病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)病案管理部門(mén)應(yīng)建立院內(nèi)的病案質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，并定期改進(jìn)與完善標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容。病案質(zhì)量質(zhì)控范圍應(yīng)包括運(yùn)行病歷質(zhì)量和終末病歷質(zhì)量。病案管理部門(mén)應(yīng)制定病案質(zhì)控周期，根據(jù)質(zhì)控項(xiàng)目的性質(zhì)制定每月、每季度或每年的病案質(zhì)控目標(biāo)。針對(duì)重點(diǎn)部門(mén)，如急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房、病案管理部門(mén)通過(guò)信息化手段，開(kāi)展運(yùn)行病歷和終末病歷的質(zhì)控，從定期的病案質(zhì)量控制結(jié)果中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并使用質(zhì)量管理工具，進(jìn)行病案質(zhì)量分析，持續(xù)改進(jìn)，并追蹤整改效果。病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范監(jiān)管醫(yī)院病案管理部門(mén)根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》，制定院內(nèi)的住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)。9T/CHAS10-4-10—2022（2016醫(yī)院應(yīng)建立包括臨床醫(yī)師-編碼員-各類(lèi)信息采集錄入人員的病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)控隊(duì)伍，根醫(yī)院應(yīng)使用標(biāo)準(zhǔn)化疾病診斷編碼和手術(shù)操作編碼。疾病診斷編碼統(tǒng)一使用《疾病分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版2.0》，手術(shù)操作編碼統(tǒng)一使用《手術(shù)操作分類(lèi)代碼國(guó)家臨床版3.0》。醫(yī)院應(yīng)通過(guò)信息系統(tǒng)，對(duì)病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量開(kāi)展質(zhì)控，保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范。按季度、分科室進(jìn)行主要診斷及編碼信息的檢查、數(shù)據(jù)分析、反饋，并持續(xù)改進(jìn)。10附錄A(規(guī)范性附錄)

T/CHAS10-4-10—202211T/CHAS10-4-10—2022參?考?文?獻(xiàn)2013國(guó)務(wù)院.《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》.2022《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》.2009衛(wèi)生部醫(yī)管司.《全國(guó)醫(yī)院工作條例、醫(yī)院工作制度與醫(yī)院工作人員職責(zé)》.2011《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011）》衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕33《電子病歷基本規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕114國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于印發(fā)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)（暫行和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)