遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)防治缺血性腦血管病中國專家共識2021(最全版)

1、遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)防治缺血性腦血管病中國專家共識2021 （最全版）腦是機(jī)體代謝最旺盛的器官，其對缺血、缺氧性損害極其敏感，當(dāng)腦 組織完全缺血或缺氧幾分鐘即可導(dǎo)致某些特定神經(jīng)元的不可逆性死 亡。但是，在某些特定環(huán)境下，腦對各種原因引起的缺血、缺氧具有 一定的適應(yīng)能力。自然狀態(tài)下，腦可通過形成豐富的側(cè)支循環(huán)以適應(yīng) 緩慢進(jìn)展的血管狹窄或閉塞，從而避免或減輕缺血對腦組織造成的損 害。因此，探索能夠提高腦組織對缺血耐受的干預(yù)措施，一直是臨床 醫(yī)生的不懈追求。遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)（RIC ）可激發(fā)腦對缺血損傷的適應(yīng)和耐受，是一種臨 床可行的無創(chuàng)性、非藥物干預(yù)措施，因具有安全無創(chuàng)、簡便易行、易 于推廣等特點(diǎn)，備受患者和

2、醫(yī)生青睞。目前，RIC已在心腦血管病、心力衰竭、腎功能不全等多種疾病中被廣泛研究和應(yīng)用，顯示出良好 的應(yīng)用前景。目前，RIC在預(yù)防和治療缺血性腦血管病中的應(yīng)用日益廣泛。為了進(jìn) 一步規(guī)范RIC的臨床應(yīng)用，專家組總結(jié)了國內(nèi)外相關(guān)研究成果，圍繞 RIC臨床應(yīng)用的關(guān)鍵問題，并結(jié)合我國的實(shí)際情況制定了本專家共識。RIC的概念和分型推薦意見：1. RIC是指通過對某一臟器或組織進(jìn)行反復(fù)、短暫的血流阻斷與恢復(fù)，激發(fā)機(jī)體內(nèi)源性抗缺血性損傷能力，從而提高其他遠(yuǎn)隔重要臟器或組織抗缺血性損傷能力，減輕相關(guān)器官或組織的缺血損傷。2. 肢體RIC通過對肢體進(jìn)行反復(fù)、短暫的缺血刺激，誘導(dǎo)心臟、腦、腎臟等機(jī)體重要的組織或器

3、官產(chǎn)生抗缺血損傷能力，進(jìn)而減輕其受到的缺血性損害，是一種臨床可行、易于實(shí)施和推廣的RIC方法。3. RIC可依據(jù)誘導(dǎo)缺血適應(yīng)與擬保護(hù)缺血事件之間的先后關(guān)系，分為“遠(yuǎn)隔缺血預(yù)適應(yīng)” “遠(yuǎn)隔缺血期適應(yīng)”和“遠(yuǎn)隔缺血后適應(yīng)”三種類型。4臨床實(shí)踐過程中，對于一些難以區(qū)分 RIC具體類型的情況，可統(tǒng) 應(yīng)用“遠(yuǎn)隔缺血適應(yīng)”來進(jìn)行描述，該名稱既包含了三種不同的類型， 也包括了不同類型之間的相互組合。RIC作用機(jī)制概述推薦意見：1. RIC的作用機(jī)制尚未被完全闡明，現(xiàn)有證據(jù)表明體液調(diào)節(jié)機(jī)制、神 經(jīng)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)機(jī)制及免疫炎癥調(diào)節(jié)機(jī)制在誘導(dǎo)其內(nèi)源性保護(hù)中發(fā)揮重要 作用，這三種機(jī)制并非相互獨(dú)立，存在相互交叉和重疊，協(xié)同

4、發(fā)揮保 護(hù)作用。RIC的2. RIC是一種無創(chuàng)性、物理治療措施，通過作用于多靶點(diǎn)發(fā)揮保護(hù)作 用，保護(hù)作用的機(jī)制復(fù)雜，推薦進(jìn)一步幵展相關(guān)研究以期闡明 具體作用機(jī)制。RIC的臨床實(shí)施方法推薦意見：1. 在院前急救、住院及居家等醫(yī)學(xué)場景，推薦使用自動化專用治療設(shè)備進(jìn)行肢體 RIC治療，保證治療的標(biāo)準(zhǔn)化和實(shí)施的便捷性及安全性。2. 由于下肢慢性靜脈異常發(fā)生率高，且存在靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，對 于近期發(fā)生缺血性腦血管病的患者，推薦通過單側(cè)或雙側(cè)上肢實(shí)施RIC治療。RIC的適用人群推薦意見：RIC用于急性缺血性卒中（包括靜脈溶栓和機(jī)械取栓治療的患者）、 短暫性腦缺血發(fā)作、腦小血管病、顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄、

5、頸動脈 狹窄支架置入和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期、煙霧病等疾病的治療具 有良好的安全性和可行性；對于合并癥多、治療難度大的高齡腦血管 病患者和顱內(nèi)動脈狹窄患者，RIC治療仍有較好的安全性、可行性和有效性。（一）癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄對于癥狀性顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄患者，在應(yīng)用抗血小板和他汀類 藥物治療以及其他腦血管病危險(xiǎn)因素控制的基礎(chǔ)上，連續(xù)應(yīng)用180或300 d、每天2次的RIC治療（雙上肢，5個(gè)循環(huán)/次，每次含 5 min 缺血和5 min 再灌注，缺血時(shí)阻斷肱動脈所用袖帶壓力為200 mmHg ），可顯著降低缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)， 并有利于提高缺血區(qū)腦組織血流灌注和

6、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。（二）急性缺血性卒中1. 對于未接受靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的急性缺血性卒中患者，推薦早期（72 h內(nèi)）應(yīng)用RIC治療（健側(cè)或雙側(cè)上肢，45個(gè)循環(huán)/次，每循環(huán)包括5 min缺血和5 min再灌注，缺血時(shí)阻斷肱動脈 所用壓力為200 mmHg ），每天12次、連續(xù)使用 2周至6個(gè)月。2. 對于接受靜脈溶栓或血管內(nèi)機(jī)械取栓治療的急性缺血性卒中患者，推薦在血管再通治療的基礎(chǔ)上同時(shí)應(yīng)用RIC治療（單側(cè)上肢，34個(gè)循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5 min缺血和5 min再灌注，缺血時(shí)阻斷肱動 脈所用壓力為 200 mmHg ），每天1次，至少連續(xù)治療 7 d。3. 鑒于急性缺血性卒中的不良

7、預(yù)后及RIC治療在促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)以及改善認(rèn)知方面的安全性和有效性，推薦急性缺血性卒中患者在二級預(yù)防中聯(lián)合應(yīng)用RIC治療，在應(yīng)用抗血小板和他汀類藥物治療以及控制危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，進(jìn)行180或300 d、每天2次的RIC治療（雙上肢，5個(gè)循環(huán)/次，每次含 5 min缺血和5 min再灌注，缺血時(shí)阻斷肱動脈所用袖帶壓力為200 mmHg ）。4. RIC在急性缺血性卒中患者中應(yīng)用具有良好的安全性，推薦在此類 患者中繼續(xù)幵展 RIC治療相關(guān)研究，尤其是血管內(nèi)機(jī)械取栓治療患者, 進(jìn)一步明確RIC對急性缺血性卒中患者梗死體積、臨床預(yù)后和認(rèn)知功 能的影響。（三）腦小血管病1. 對于伴有或不伴

8、有認(rèn)知功能障礙的腦小血管病患者，推薦在常規(guī)治療的同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用RIC治療（雙側(cè)上肢，5個(gè)循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5min 缺血和5 min 再灌注，缺血時(shí)阻斷肱動脈所用壓力為200 mmHg ），每天2次、連續(xù)治療 12個(gè)月甚至更長時(shí)間。2. 基于RIC治療在腦小血管病及其他類型腦血管病患者中長期應(yīng)用的安全性和可行性，推薦幵展進(jìn)一步臨床研究探索長期RIC治療對腦小血管病患者可能的臨床益處。（四）頸動脈支架置入術(shù)及內(nèi)膜切除術(shù)圍手術(shù)期1. 對于擬行頸動脈支架置入術(shù)的重度頸動脈粥樣硬化性狹窄患者，推薦在術(shù)前應(yīng)用 RIC治療（雙側(cè)上肢，5個(gè)循環(huán)/次，每循環(huán)包括 5 min 缺血和 5 min再灌注，缺血時(shí)

9、阻斷肱動脈所用壓力試驗(yàn)組為200mmHg ），每天2次、連續(xù)2周，以降低圍手術(shù)期并發(fā)癥。推薦進(jìn)一 步探索RIC對頸動脈支架置入術(shù)或頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)患者認(rèn)知功能和精神功能的影響。2. 對于頸動脈內(nèi)膜切除患者，手術(shù)過程中通過上肢或下肢進(jìn)行RIC治療具有很好的安全性，但其對心臟、腦及其他器官保護(hù)作用的有效性尚需要進(jìn)一步研究。目前，尚無充足證據(jù)支持在頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)圍 手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用 RIC治療，推薦積極幵展相關(guān)臨床研究。RIC治療的禁忌證及治療前評估推薦意見：1. 通過上肢實(shí)施 RIC治療時(shí)，應(yīng)除外上肢存在軟組織和血管損傷、肢體畸形及收縮壓超過200 mmHg的患者，并排除合并鎖骨下動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者；通過下肢實(shí)施RIC治療時(shí)，應(yīng)除外下肢動脈閉塞癥、下肢靜脈曲張、踝臂指數(shù)<0.7、肢體畸形及肢體軟組織損傷的情況，同時(shí)排除具有深靜脈血栓形成、外周血管病和周圍神經(jīng)病病史 的患者。2. RIC治療前，推薦進(jìn)行常規(guī)的體格檢查，包括測量雙側(cè)血壓、脈搏、心率和心臟節(jié)律，對于可疑動脈閉塞的患者，推薦進(jìn)行血管超聲檢查。3. 對于急性缺血性卒中患者，尤其是擬行靜脈溶栓或血管內(nèi)取栓治療的患者，在血管幵通治療前可直接實(shí)施RIC治療，避免評估導(dǎo)致時(shí)間上的延誤影響患者的治療及預(yù)后。臨床應(yīng)用和研究展望與建議推薦意見：1. 目前RIC治療有多種實(shí)施方案，但最佳治療方