常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝疾病的診治與用藥指導(dǎo)(1)

1、桃源縣中醫(yī)醫(yī)院桃源縣中醫(yī)醫(yī)院主要內(nèi)容主要內(nèi)容糖尿病糖尿病骨質(zhì)疏松癥骨質(zhì)疏松癥高尿酸血癥與痛風(fēng)高尿酸血癥與痛風(fēng)一、糖尿病一、糖尿病 概述概述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療概述概述定義：糖尿?。ǘx：糖尿病（DM）是一組由多病因引）是一組由多病因引起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，起的以慢性高血糖為特征的代謝性疾病，是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引是由于胰島素分泌和（或）作用缺陷所引起起分型：分型：T1DM T2DM 其他特殊類型糖尿?。ㄆ渌厥忸愋吞悄虿。ㄒ葝u胰島細(xì)胞功能的細(xì)胞功能的基因缺陷、胰島素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、基因缺陷、胰島

2、素作用的基因缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)品所致、感染、不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性疾病、某些遺傳病藥物或化學(xué)品所致、感染、不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)性疾病、某些遺傳?。?妊娠糖尿病妊娠糖尿病概述概述流行病學(xué)及危害流行病學(xué)及危害 常見(jiàn)病、多發(fā)病，常見(jiàn)病、多發(fā)病，DM及其并發(fā)癥所致死亡及其并發(fā)癥所致死亡率居全因死亡的第五位率居全因死亡的第五位 發(fā)病率：發(fā)病率：2013年年-3.82億（全球）億（全球） 2015年年-1.2億，億，11.6%（中國(guó)）（中國(guó)） 糖尿病前期糖尿病前期15.5% 嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題嚴(yán)重威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問(wèn)題致殘致死的主要原因致殘致死的主要原因臨床表

3、現(xiàn)臨床表現(xiàn)無(wú)任何癥狀無(wú)任何癥狀“三多一少三多一少”：多尿多飲多食和體重減輕：多尿多飲多食和體重減輕并發(fā)癥并發(fā)癥: 急性急性-DKA、高滲性高血糖綜合征、高滲性高血糖綜合征 感染性疾病感染性疾病 慢性：微血管（腎、視網(wǎng)膜）慢性：微血管（腎、視網(wǎng)膜） 大血管（動(dòng)脈粥樣硬化）大血管（動(dòng)脈粥樣硬化） 神經(jīng)系統(tǒng)（中樞、周圍、自主）神經(jīng)系統(tǒng)（中樞、周圍、自主） 糖尿病足糖尿病足 其他（皮膚、癌癥、抑郁）其他（皮膚、癌癥、抑郁）診斷診斷有糖尿病的癥狀有糖尿病的癥狀(三多一少三多一少)，并且隨機(jī)，并且隨機(jī)(餐后任餐后任意時(shí)間，沒(méi)有刻意不吃飯意時(shí)間，沒(méi)有刻意不吃飯)靜脈血糖靜脈血糖 11. 1 mmol/L;

4、空腹空腹(禁止攝入食物禁止攝入食物8 小時(shí)小時(shí))之后測(cè)靜脈血糖之后測(cè)靜脈血糖 7. 0 mmol/L; 口服葡萄糖耐量測(cè)試口服葡萄糖耐量測(cè)試OGTT2 小時(shí)后靜脈血糖小時(shí)后靜脈血糖 11. 1 mmol/L; 非空腹的糖化血紅蛋白非空腹的糖化血紅蛋白HbA1C檢驗(yàn)值檢驗(yàn)值 6. 5%。診斷診斷因?yàn)橛绊懷堑囊蛩睾芏?，所以臨床醫(yī)生因?yàn)橛绊懷堑囊蛩睾芏啵耘R床醫(yī)生一般不會(huì)根據(jù)一次空腹或隨機(jī)血糖高于正一般不會(huì)根據(jù)一次空腹或隨機(jī)血糖高于正常值，就診斷糖尿病，往往需要做兩次以常值，就診斷糖尿病，往往需要做兩次以上的檢測(cè)，或者加做口服糖耐量測(cè)定等來(lái)上的檢測(cè)，或者加做口服糖耐量測(cè)定等來(lái)幫助診斷幫助診斷治

5、療治療糖尿病健康教育糖尿病健康教育醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療運(yùn)動(dòng)治療運(yùn)動(dòng)治療病情監(jiān)測(cè)病情監(jiān)測(cè)藥物治療藥物治療藥物治療藥物治療無(wú)禁忌癥無(wú)禁忌癥-起始治療起始治療-二甲雙胍首選二甲雙胍首選新診斷新診斷-血糖高，血糖高，HbA1c高高-INS（單（單用或者聯(lián)合）用或者聯(lián)合）最大耐受劑量口服單藥最大耐受劑量口服單藥3個(gè)月不能維持個(gè)月不能維持HbA1c，加第二種口服或，加第二種口服或GLP-1或或INS對(duì)于沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者，不應(yīng)推遲對(duì)于沒(méi)有達(dá)標(biāo)的患者，不應(yīng)推遲INS使用使用時(shí)間時(shí)間口服降糖藥分類口服降糖藥分類q促胰島素分泌劑促胰島素分泌劑磺脲類藥物磺脲類藥物: :格列吡嗪、齊特、美脲、喹酮格列吡嗪、齊特、美

6、脲、喹酮非磺脲類藥物非磺脲類藥物: :瑞格列奈瑞格列奈 那格列奈那格列奈q雙胍類藥物雙胍類藥物: :二甲雙呱二甲雙呱q胰島素增敏劑胰島素增敏劑: :吡格列酮、羅格列酮吡格列酮、羅格列酮q葡萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑: :阿卡波糖、伏格列波糖阿卡波糖、伏格列波糖qDPP-4DPP-4抑制劑：西格列汀、維格列汀、沙格列汀抑制劑：西格列汀、維格列汀、沙格列汀qSGLT-2SGLT-2抑制劑：達(dá)格列凈、卡格列凈抑制劑：達(dá)格列凈、卡格列凈q第一代第一代甲磺丁脲甲磺丁脲 ( tolbutamide )( tolbutamide )氯磺丙脲氯磺丙脲 ( chlorpropamide )( chlorpr

7、opamide )q第二代第二代格列苯脲格列苯脲 ( glibenclamide )( glibenclamide )格列齊特格列齊特 ( gliclazide )( gliclazide )格列吡嗪格列吡嗪 ( glipizide )( glipizide )格列喹酮格列喹酮 ( gliquidone )( gliquidone )q第三代第三代 格列美脲格列美脲 ( glimepiride( glimepiride ) )（1 1）磺脲類（）磺脲類（SUsSUs）藥物）藥物SUsSUs藥物藥理機(jī)制藥物藥理機(jī)制刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素：與細(xì)胞表面的特異受體（SUR）結(jié)合，抑制細(xì)胞膜ATP敏感性

8、K+通道（ATP-K+）抑制磷酸二酯酶（cAMP降解酶）活性SUsSUs用藥注意事項(xiàng)用藥注意事項(xiàng)前提是胰島功能尚可（30%）不宜與其他促泌劑聯(lián)用避免與水楊酸制劑、磺胺類藥物、氯霉素、保泰松、胍乙啶、利血平、腎上腺素能拮抗藥、單胺氧化酶抑制劑等藥物合用（可減弱糖異生或降低SU與血漿蛋白結(jié)合，或降低SU的肝代謝與腎排泄，增強(qiáng)SU的降糖效應(yīng)-低血糖）避免與噻嗪類利尿藥、呋塞米、依他屈酸、糖皮質(zhì)激素、雌激素、鈣拮抗劑、苯妥英鈉、苯巴比妥等合用（抑制胰島素釋放，拮抗胰島素作用、促進(jìn)SU肝降解，可降低SU降糖作用）存在原發(fā)性和繼發(fā)性失效常用磺脲類藥物主要特點(diǎn)及應(yīng)用常用磺脲類藥物主要特點(diǎn)及應(yīng)用名稱名稱片劑量

9、片劑量（mg）計(jì)量范圍計(jì)量范圍（mg/d）服藥次數(shù)服藥次數(shù)（每天）（每天）作用時(shí)間作用時(shí)間（h）腎臟排泄腎臟排泄（%）格列苯脲2.52.515.012162450格列吡嗪52.530.01281289格列吡嗪控釋片5520161289格列齊特808032012102080格列齊特緩釋片30301201122080格列喹酮30301801285格列美脲1，21812460SUsSUs藥物禁忌證藥物禁忌證T1DMT1DM有嚴(yán)重感染及嚴(yán)重急性并發(fā)癥的有嚴(yán)重感染及嚴(yán)重急性并發(fā)癥的T2DMT2DM合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴有肝腎功能不全時(shí)合并嚴(yán)重慢性并發(fā)癥或伴有肝腎功能不全時(shí)兒童、孕婦、哺乳期婦女兒童、孕婦

10、、哺乳期婦女圍手術(shù)期圍手術(shù)期胰腺切除術(shù)后胰腺切除術(shù)后對(duì)對(duì)SUsSUs過(guò)敏過(guò)敏SUsSUs藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)低血糖低血糖- - 最常見(jiàn)最常見(jiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)皮膚過(guò)敏反應(yīng)體重增加體重增加消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)可能的心血管不良反應(yīng)可能的心血管不良反應(yīng)-有爭(zhēng)論有爭(zhēng)論 UGDPUGDP認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上認(rèn)為磺脲類藥物能關(guān)閉心肌細(xì)胞膜上ATPATP敏感敏感的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)的鉀通道，妨礙心臟對(duì)缺血時(shí)的正常擴(kuò)張反應(yīng)非非SUsSUs降糖藥特點(diǎn)降糖藥特點(diǎn)刺激胰島刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，與細(xì)胞分泌胰島素，與SUsSUs結(jié)合結(jié)合位點(diǎn)不一樣位點(diǎn)不一樣刺激刺激INSINS早相分泌早相分泌

11、-降餐后血糖為主降餐后血糖為主吸收快、起效快、作用時(shí)間短吸收快、起效快、作用時(shí)間短不可與不可與SUsSUs聯(lián)合使用聯(lián)合使用非非SUsSUs降糖藥降糖藥瑞格列奈為苯甲酸衍生物，很少發(fā)生低血瑞格列奈為苯甲酸衍生物，很少發(fā)生低血糖，起始劑量糖，起始劑量0.5mg，TID，飯前，飯前0-30min服用，最大日劑量服用，最大日劑量16mg。服藥后。服藥后1h達(dá)達(dá)峰，半衰期峰，半衰期1h，主要由膽汁經(jīng)腸道排泄。，主要由膽汁經(jīng)腸道排泄。那格列奈為苯丙酸衍生物，劑量那格列奈為苯丙酸衍生物，劑量60120mg，TID，飯前飯前0-30min服用，服服用，服藥后藥后1h達(dá)峰，半衰期達(dá)峰，半衰期1.5h。非非SUs

12、SUs降糖藥降糖藥禁忌證同禁忌證同SUsSUs不良反應(yīng)：低血糖（較不良反應(yīng)：低血糖（較SUsSUs輕）輕） 體重增加體重增加（2 2）雙胍類藥物）雙胍類藥物q種類種類苯乙雙胍苯乙雙胍二甲雙胍二甲雙胍q作用機(jī)理作用機(jī)理尚未完全闡明，包括尚未完全闡明，包括減少肝糖異生及肝糖輸出減少肝糖異生及肝糖輸出促進(jìn)無(wú)氧酵解，增加骨骼肌等組織攝取和促進(jìn)無(wú)氧酵解，增加骨骼肌等組織攝取和利用利用葡萄糖葡萄糖抑制或延緩胃腸道葡萄糖吸收，改善糖代謝抑制或延緩胃腸道葡萄糖吸收，改善糖代謝增加纖溶、抑制增加纖溶、抑制PAI-1PAI-1、改善血脂譜等作用、改善血脂譜等作用雙胍類雙胍類藥物禁忌證藥物禁忌證乳酸酸中毒、肝腎功能

13、不全、心衰、缺氧、高熱乳酸酸中毒、肝腎功能不全、心衰、缺氧、高熱慢性胃腸疾病、消瘦嚴(yán)重、慢性營(yíng)養(yǎng)不良慢性胃腸疾病、消瘦嚴(yán)重、慢性營(yíng)養(yǎng)不良T1DMT1DM不單獨(dú)使用不單獨(dú)使用T2DMT2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂合并急性嚴(yán)重代謝紊亂嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染、外傷、大手術(shù)、孕婦孕婦及哺乳期婦女及哺乳期婦女對(duì)藥物過(guò)敏對(duì)藥物過(guò)敏酗酒者酗酒者（碘造影劑使用前后暫停（碘造影劑使用前后暫停至少至少48h48h）雙胍類藥物不良反應(yīng)雙胍類藥物不良反應(yīng)常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)：常見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)：口干口苦、金屬味、口干口苦、金屬味、厭食惡心、嘔吐、腹瀉厭食惡心、嘔吐、腹瀉皮膚過(guò)敏反應(yīng)：皮膚紅斑、蕁麻疹皮膚過(guò)敏反應(yīng)：皮

14、膚紅斑、蕁麻疹乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒多發(fā)于老年人，腎功能不全患者尤要注意多發(fā)于老年人，腎功能不全患者尤要注意苯乙雙胍的患者多見(jiàn)苯乙雙胍的患者多見(jiàn)雙胍類藥物特點(diǎn)雙胍類藥物特點(diǎn)存在劑量存在劑量效應(yīng)關(guān)系效應(yīng)關(guān)系 最小有效劑量最小有效劑量 0.5g 0.5g ，最佳劑量，最佳劑量 2.0g 2.0g ，最大劑量，最大劑量 2.5g2.5g，分，分2323次口服次口服應(yīng)用范圍廣泛，可用于應(yīng)用范圍廣泛，可用于IGTIGT干預(yù)，肥胖、胰島素明干預(yù)，肥胖、胰島素明顯高者為首選顯高者為首選不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù)不增高血胰島素水平，不增加體重，可保護(hù) 細(xì)胞細(xì)胞T2DMT2DM一線用藥，可單一線用

15、藥，可單/ /聯(lián)用聯(lián)用T1DMT1DM與與INSINS聯(lián)用可減少聯(lián)用可減少INSINS用量減少血糖波動(dòng)用量減少血糖波動(dòng)（3 3）胰島素增敏劑（）胰島素增敏劑（TZDsTZDs） 種類種類 吡格列酮吡格列酮 羅格列酮羅格列酮 藥理機(jī)制：增加胰島素在外周組織的敏感性，藥理機(jī)制：增加胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗；激活減輕胰島素抵抗；激活PPAR-PPAR-核轉(zhuǎn)錄因子，核轉(zhuǎn)錄因子，可調(diào)控多種影響糖、脂代謝的基因轉(zhuǎn)錄，使可調(diào)控多種影響糖、脂代謝的基因轉(zhuǎn)錄，使胰島素作用放大；胰島素作用放大；TZDTZDs s禁忌證禁忌證T1DMT1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童、孕婦、哺乳期婦女、兒童酮癥酸中毒

16、、心衰酮癥酸中毒、心衰 心功能心功能級(jí)以上級(jí)以上 活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)氨酶升高活動(dòng)性肝病及轉(zhuǎn)氨酶升高2.52.5倍以上倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折患者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折患者 現(xiàn)有或既往有膀胱癌或不明原因血尿現(xiàn)有或既往有膀胱癌或不明原因血尿TZDsTZDs特點(diǎn)特點(diǎn)降脂、抗纖溶，降脂、抗纖溶，促進(jìn)脂肪重新分布，內(nèi)臟促進(jìn)脂肪重新分布，內(nèi)臟-皮下皮下對(duì)多囊卵巢綜合征有效，使絕經(jīng)前無(wú)排卵型婦女對(duì)多囊卵巢綜合征有效，使絕經(jīng)前無(wú)排卵型婦女恢復(fù)排卵，如不注意則有妊娠可能恢復(fù)排卵，如不注意則有妊娠可能改善改善細(xì)胞功能細(xì)胞功能羅格列酮：起始劑量羅格列酮：起始劑量4 4- -8mg/d8mg/d，QDQD或或BIDBID吡格

17、列酮：起始劑量吡格列酮：起始劑量15-30mg/d15-30mg/d，QDQDTZDsTZDs藥物不良反應(yīng)藥物不良反應(yīng)體重增加體重增加水腫水腫-心血管事件心血管事件頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉頭痛、頭暈、乏力、惡心、腹瀉與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。與磺脲類及胰島素合用，可出現(xiàn)低血糖。可引起貧血和紅細(xì)胞減少可引起貧血和紅細(xì)胞減少女性四肢遠(yuǎn)端骨折女性四肢遠(yuǎn)端骨折（4 4）-葡萄糖苷酶抑制劑（葡萄糖苷酶抑制劑（AGIAGI） 種類種類 阿卡波糖阿卡波糖 伏格列波糖伏格列波糖 米格列醇米格列醇藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖藥理作用：競(jìng)爭(zhēng)性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶和異麥芽糖酶，抑

18、制糖類分解，延緩葡萄糖和果酶和異麥芽糖酶，抑制糖類分解，延緩葡萄糖和果糖吸收，可降低餐后血糖，但對(duì)糖吸收，可降低餐后血糖，但對(duì)乳糖酶乳糖酶無(wú)抑制作用，無(wú)抑制作用，不影響乳糖的消化吸收不影響乳糖的消化吸收AGIAGI禁忌證禁忌證 胃腸道手術(shù)后、胃腸道功能欠佳胃腸道手術(shù)后、胃腸道功能欠佳 肝腎功能不全肝腎功能不全 孕婦、哺乳期婦女、兒童孕婦、哺乳期婦女、兒童 T1DM不單獨(dú)使用不單獨(dú)使用 合并感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或酮癥酸中毒合并感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷或酮癥酸中毒AGIAGI特點(diǎn)特點(diǎn) 降低降低HbA1c，不增加體重，不增加體重 碳水化合物為主的飲食碳水化合物為主的飲食 阿卡波糖阿卡波糖-抑制抑制 淀粉酶：淀粉酶：

19、50-100mg，TID 伏格列波糖伏格列波糖-抑制麥芽糖酶、蔗糖酶，抑制麥芽糖酶、蔗糖酶，0.2g，TID 米格列醇：米格列醇：50-100mg，TID 均應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用均應(yīng)在進(jìn)食第一口食物后立即服用AGIAGI不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多或腹瀉胃腸道反應(yīng)：腹脹、排氣增多或腹瀉 低血糖，尤其與低血糖，尤其與SUs或胰島素合用時(shí)或胰島素合用時(shí)（5 5）DPP-4DPP-4抑制劑抑制劑 西格列?。ㄎ鞲窳型。⊿itagliptin）：100mg，QD 沙格列汀沙格列汀(Saxagliptin)：5mg，QD 維格列汀（維格列?。╒idagliptin）：）：50mg，

20、BID 阿格列汀阿格列汀(Alogliptin)：25mg，QD 利格列汀利格列汀(linagliptin)：5mg，QDDPP-4DPP-4抑制劑藥理作用抑制劑藥理作用是一類基于腸促胰素的新型的口服降糖藥物是一類基于腸促胰素的新型的口服降糖藥物抑制體內(nèi)抑制體內(nèi)DPP-4酶對(duì)酶對(duì)胰升糖素樣肽胰升糖素樣肽-1（GLP-1）的降解）的降解作用，通過(guò)增加內(nèi)源性活性作用，通過(guò)增加內(nèi)源性活性GLP-1及葡萄糖依賴性促胰及葡萄糖依賴性促胰島素分泌多肽（島素分泌多肽（GIP）水平，針對(duì)）水平，針對(duì)及及細(xì)胞進(jìn)行雙向調(diào)細(xì)胞進(jìn)行雙向調(diào)節(jié)節(jié),一方面調(diào)節(jié)一方面調(diào)節(jié)細(xì)胞，減少高糖水平下胰高糖素不適當(dāng)細(xì)胞，減少高糖水平下

21、胰高糖素不適當(dāng)分泌，另一方面保護(hù)分泌，另一方面保護(hù)細(xì)胞功能，增加胰島素分泌細(xì)胞功能，增加胰島素分泌葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌并抑制胰升糖素分葡萄糖濃度依賴性地促進(jìn)胰島素分泌并抑制胰升糖素分泌，泌，較少發(fā)生低血糖較少發(fā)生低血糖還具有增加胰島素敏感性及調(diào)節(jié)血脂代謝等胰腺外作用還具有增加胰島素敏感性及調(diào)節(jié)血脂代謝等胰腺外作用.DPP-4DPP-4抑制劑禁忌證和不良反應(yīng)抑制劑禁忌證和不良反應(yīng)禁忌證：孕婦、兒童及對(duì)藥物過(guò)敏者禁忌證：孕婦、兒童及對(duì)藥物過(guò)敏者慎用：慎用：重度肝腎功能不全、重度肝腎功能不全、T1DM或或DKA不良反應(yīng)：可能頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升不良反應(yīng)：可能頭痛、超敏反應(yīng)、肝酶升高、上

22、呼吸道感染、胰腺炎等高、上呼吸道感染、胰腺炎等（6）SGLT-2抑制劑抑制劑SGLTSGLT- -2 2是參與腎臟重吸收的主要蛋白，它位于腎臟近曲小是參與腎臟重吸收的主要蛋白，它位于腎臟近曲小管，負(fù)責(zé)原尿中約管，負(fù)責(zé)原尿中約90%90%葡萄糖的重吸收。葡萄糖的重吸收。SGLTSGLT- -2 2抑制劑則抑制劑則通過(guò)抑制這一轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少腎臟對(duì)血糖的重吸收，從而達(dá)通過(guò)抑制這一轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少腎臟對(duì)血糖的重吸收，從而達(dá)到改善高血糖的目的。到改善高血糖的目的。SGLTSGLT- -2 2抑制劑不依賴于胰島抑制劑不依賴于胰島細(xì)胞，可與任何一種糖尿病細(xì)胞，可與任何一種糖尿病治療藥物聯(lián)用協(xié)同降糖，并且在糖尿病發(fā)

23、生發(fā)展中可以全治療藥物聯(lián)用協(xié)同降糖，并且在糖尿病發(fā)生發(fā)展中可以全程使用，單用極少發(fā)生低血糖。程使用，單用極少發(fā)生低血糖。還具有降低血壓和減輕體重，并能使心血管系統(tǒng)獲益還具有降低血壓和減輕體重，并能使心血管系統(tǒng)獲益主要的擔(dān)憂是與泌尿生殖道感染相關(guān)的副作用。主要的擔(dān)憂是與泌尿生殖道感染相關(guān)的副作用。口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用口服藥物的聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合治療理論基礎(chǔ)聯(lián)合治療理論基礎(chǔ) 單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差單一藥物治療療效逐年減退，長(zhǎng)期效果差聯(lián)合治療的目的聯(lián)合治療的目的 改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制改善糖代謝，長(zhǎng)期良好的血糖控制 保護(hù)保護(hù) 細(xì)胞功能，延緩其衰退細(xì)胞功能，延緩其衰退 減輕胰島素抵抗減輕

24、胰島素抵抗 延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生和死亡 單一藥物不能滿意控制血糖單一藥物不能滿意控制血糖 不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短不同作用機(jī)理的藥物可以聯(lián)合，揚(yáng)長(zhǎng)避短 一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時(shí)可用種藥物，必要時(shí)可用3 3種藥物種藥物 考慮費(fèi)用考慮費(fèi)用效果因素效果因素T2DMT2DM聯(lián)合療法的原則聯(lián)合療法的原則 胰島素分泌和代謝胰島素分泌和代謝 基礎(chǔ)分泌：基礎(chǔ)分泌：24 24 單位單位/ /天天 餐后分泌：餐后分泌：242426 26 單位單位/ /天天 低血糖時(shí)低血糖時(shí) ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌 胰島素

25、結(jié)構(gòu)胰島素結(jié)構(gòu)： 胰島素是由胰島素是由5151個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素個(gè)氨基酸組成的雙鏈多肽激素 分子量為分子量為57345734道爾頓道爾頓 A A鏈：鏈：2121氨基酸；氨基酸；B B鏈：鏈：3030氨基酸氨基酸 酸性，等電點(diǎn)為酸性，等電點(diǎn)為5.35.3 不同物種的胰島素，氨基酸組成不同不同物種的胰島素，氨基酸組成不同 一般聯(lián)合應(yīng)用一般聯(lián)合應(yīng)用2 2種藥物，必要時(shí)可用種藥物，必要時(shí)可用3 3種藥物種藥物 考慮費(fèi)用考慮費(fèi)用效果因素效果因素DMDM胰島素治療胰島素治療胰島素種類胰島素種類根據(jù)胰島素來(lái)源分類根據(jù)胰島素來(lái)源分類牛胰島素：牛胰島素：牛胰腺提取而來(lái)，分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基牛胰腺提取而來(lái)，

26、分子結(jié)構(gòu)有三個(gè)氨基酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過(guò)敏或胰酸與人胰島素不同，療效稍差，容易發(fā)生過(guò)敏或胰島素抵抗。島素抵抗。豬胰島素：豬胰島素：豬胰腺提取而來(lái)，分子中僅有一個(gè)氨基豬胰腺提取而來(lái)，分子中僅有一個(gè)氨基酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作酸與人胰島素不同，因此療效比牛胰島素好，副作用也比牛胰島素少。目前國(guó)產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。用也比牛胰島素少。目前國(guó)產(chǎn)胰島素多屬豬胰島素。人胰島素：人胰島素：人胰島素并非從人胰腺提取而來(lái)，而是人胰島素并非從人胰腺提取而來(lái)，而是通過(guò)基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但通過(guò)基因工程生產(chǎn)的，純度更高，副作用更少，但價(jià)格較貴。價(jià)格較貴。根據(jù)胰島素

27、作用時(shí)間分類根據(jù)胰島素作用時(shí)間分類 超短效胰島素類似物超短效胰島素類似物 短效胰島素短效胰島素（可溶性可溶性人人胰島素胰島素） 中效中效胰島素胰島素 長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素 長(zhǎng)效長(zhǎng)效胰島素類似物胰島素類似物超短效胰島素（胰島素類似物）超短效胰島素（胰島素類似物）門冬胰島素門冬胰島素-諾和銳（把胰島素諾和銳（把胰島素B鏈上第鏈上第28位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物位的脯氨酸替換成門冬氨酸，結(jié)果其生物活性沒(méi)有改變，但活性沒(méi)有改變，但吸收更快、達(dá)峰效應(yīng)早，吸收更快、達(dá)峰效應(yīng)早，可于餐前或餐后立即注射可于餐前或餐后立即注射，應(yīng)用更方便），應(yīng)用更方便）諾和銳諾和銳（門冬胰島素）門冬胰島素）速效胰島素

28、類似物速效胰島素類似物（門冬胰島素）（門冬胰島素）1015min0.52h46h優(yōu)泌樂(lè)（重組賴脯胰島素）優(yōu)泌樂(lè)（重組賴脯胰島素）速效胰島素類似物（賴脯胰島素）速效胰島素類似物（賴脯胰島素）1015min0.51.5h45h短效胰島素短效胰島素最常用的一種普通胰島素，為無(wú)色透明最常用的一種普通胰島素，為無(wú)色透明液體，皮下注射后的起效時(shí)間為液體，皮下注射后的起效時(shí)間為20302030分鐘，作用高峰為分鐘，作用高峰為2424小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間 5858小時(shí)。小時(shí)。短效人胰島素中性可溶性人胰島素?zé)o色澄清溶液可以皮下注射、肌肉注射、靜脈點(diǎn)滴特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間起始作用時(shí)間:0.5小時(shí)小

29、時(shí)最大作用時(shí)間最大作用時(shí)間:1至至3小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間作用維持時(shí)間:8小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈R優(yōu)泌林優(yōu)泌林R R藥名藥名來(lái)源來(lái)源 作用類型作用類型作用開始（作用開始（h）高峰作用（高峰作用（h）藥效持續(xù)（藥效持續(xù)（h）優(yōu)泌靈優(yōu)泌靈R基因合成基因合成短效短效1-21-38甘舒霖甘舒霖R R類別類別名稱名稱來(lái)源來(lái)源起效時(shí)間起效時(shí)間（分鐘）（分鐘）最強(qiáng)作用時(shí)間最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)持續(xù)作用時(shí)間間短效短效甘舒霖甘舒霖R基因重組基因重組301-34-8普通胰島素普

30、通胰島素藥名藥名來(lái)源來(lái)源 作用類型作用類型作用開始（作用開始（h） 高峰作用（高峰作用（h）藥效持續(xù)（藥效持續(xù)（h）普通胰島素普通胰島素動(dòng)物動(dòng)物短效短效0.5-12-45-7中效胰島素中效胰島素為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為為乳白色渾濁液體，起效時(shí)間為1.541.54小時(shí)，作用高峰小時(shí)，作用高峰 610610小時(shí)，持續(xù)時(shí)間小時(shí)，持續(xù)時(shí)間約約12141214小時(shí)。小時(shí)。中效人胰島素低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液只用于皮下注射特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：1.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：4至至12小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10

31、4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈 N優(yōu)泌林優(yōu)泌林N類別類別名稱名稱來(lái)源來(lái)源起效時(shí)間起效時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)持續(xù)作用時(shí)間間中效中效優(yōu)泌林優(yōu)泌林N基因合成基因合成1-24-1224甘舒霖甘舒霖N N類別類別名稱名稱來(lái)源來(lái)源起效時(shí)間起效時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)持續(xù)作用時(shí)間間中效中效甘舒霖甘舒霖N基因重組基因重組1-24-1224預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液白色混懸液只用于皮下注射只用于皮下注射

32、特充、筆芯、瓶裝特充、筆芯、瓶裝起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：2至至8小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈30R30%30%可溶性中性人胰島素及可溶性中性人胰島素及70%70%低精蛋低精蛋白鋅人胰島素混懸液白鋅人胰島素混懸液預(yù)混人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素白色混懸液白色混懸液只用于皮下注射只用于皮下注射起始作用時(shí)間：起始作用時(shí)間：0.5小時(shí)小時(shí)最大作用時(shí)間：最大作用時(shí)間：2至至8

33、小時(shí)小時(shí)作用維持時(shí)間：作用維持時(shí)間：24小時(shí)小時(shí)0 2 0 2 4 6 8 10 4 6 8 10 12 14 16 12 14 16 18 20 18 20 22 22 2424諾和靈50R50%50%可溶性中性人胰島素及可溶性中性人胰島素及50%50%低精蛋白低精蛋白鋅人胰島素混懸液鋅人胰島素混懸液諾和銳諾和銳 30成份：雙時(shí)相門冬胰島素，包含30%可溶性門冬胰島素及70%精蛋白門冬胰島素優(yōu)泌林優(yōu)泌林70/3070/30化學(xué)成分 ：常規(guī)胰島素30%，中效胰島素70%名稱名稱起效時(shí)間起效時(shí)間（小時(shí)）（小時(shí)）最強(qiáng)作用時(shí)間（小最強(qiáng)作用時(shí)間（小時(shí)）時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間（小時(shí)）持續(xù)作用時(shí)間（小時(shí)）優(yōu)泌林

34、優(yōu)泌林70/300.51-824優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)25 25 優(yōu)泌樂(lè)優(yōu)泌樂(lè)5050成分：25%賴脯胰島素 75% 精蛋白鋅賴脯胰島素 成分：50%賴脯胰島素 50%精蛋白鋅賴脯胰島素甘舒霖甘舒霖30R 30R 甘舒霖甘舒霖50R 成分：30%甘舒霖R。70%甘舒霖N成分：50%甘舒霖R。50%甘舒霖N長(zhǎng)效胰島素長(zhǎng)效胰島素甘精胰島素甘精胰島素規(guī)格：規(guī)格：一次性注射筆，一次性注射筆， 300IU/3ml /只。只。用法：用法：皮下注射，絕不能用于靜皮下注射，絕不能用于靜脈注射。脈注射。諾和平諾和平成份成份：地特胰島素：地特胰島素規(guī)格：規(guī)格：筆芯和特充筆芯和特充兩種劑型，兩種劑型，均為均為300IU/3m

35、l /只只用法：用法：皮下注射，絕不能用皮下注射，絕不能用于靜脈注射于靜脈注射胰島素的治療胰島素的治療胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：胰島素應(yīng)用的適應(yīng)癥：需終身使用的患者：需終身使用的患者：1型糖尿病。型糖尿病。2型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。型糖尿病經(jīng)飲食及口服降糖藥治療血糖未達(dá)標(biāo)者。有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。有嚴(yán)重糖尿病并發(fā)癥或有其他嚴(yán)重疾病者。需暫時(shí)使用的患者：需暫時(shí)使用的患者：空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFG），糖耐量低減（），糖耐量低減（IGT）糖尿病早期患）糖尿病早期患者。者?；技卑Y處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如肺炎、骨折、手患急癥處于應(yīng)激狀態(tài)，血糖難以控制者（如

36、肺炎、骨折、手術(shù)等）。術(shù)等）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。需短期使用血糖升高的藥物者（如用腎上腺糖皮質(zhì)激素）。妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹妊娠糖尿病經(jīng)飲食治療血糖未達(dá)標(biāo)（空腹5.8mmol/L,5.8mmol/L,餐后餐后2h 6.6mmol/L2h 6.6mmol/L）。）。治療目的：治療目的：保護(hù)和恢復(fù)保護(hù)和恢復(fù)細(xì)胞的功能細(xì)胞的功能改善患者的生活質(zhì)量改善患者的生活質(zhì)量預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防嚴(yán)重代謝紊亂預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥預(yù)防大血管及微血管并發(fā)癥緩解高血糖引起的緩解高血糖引起的一系列一系列癥狀癥狀避免頻繁的低血糖發(fā)生避免頻繁的低血糖發(fā)生T1DMT1DM胰島素

37、治療胰島素治療高度個(gè)體化高度個(gè)體化開始時(shí)胰島素開始時(shí)胰島素劑量為劑量為0.5-1U/0.5-1U/公斤公斤( (體重體重)/ )/天天每每3-43-4天調(diào)整天調(diào)整2-42-4單位單位, ,直到直到血糖控制滿意血糖控制滿意胰島素補(bǔ)充治療胰島素補(bǔ)充治療口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素一般睡前一般睡前NPH NPH ，F(xiàn)PGFPG滿意后滿意后白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善早餐前早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降糖藥聯(lián)合口服降糖藥改善晚餐后血糖改善晚餐后血糖每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 停胰島素促分泌劑停胰島素促分泌劑口服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素口

38、服降糖藥加睡前基礎(chǔ)胰島素Basal +Basal +口服藥口服藥 N N或者長(zhǎng)效胰島素或者長(zhǎng)效胰島素+ +口服藥口服藥根據(jù)根據(jù)FPGFPG調(diào)整調(diào)整 FPG 140 FPG 140 4 u 4 u 120 FPG 140 120 FPG 140 2 u 2 u 達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo) FPG 120 mg/dlFPG 120 mg/dl起始劑量起始劑量NPH 68 uNPH 68 u每每3434天天 增加增加 12 u 12 u胰島素替代治療胰島素替代治療理由理由口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失口服降糖藥失效（原發(fā)性失效及繼發(fā)性失效）效）胰島胰島B B細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退細(xì)胞胰島素分泌的進(jìn)行性減退血

39、糖控制需更嚴(yán)格血糖控制需更嚴(yán)格出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受出現(xiàn)口服降糖藥使用的禁忌證或不能耐受口服藥治療口服藥治療出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 停用口服降糖藥物，改為胰島素替代:1、兩次注射法 2、三次注射法 3、四次注射法 4、多次注射法 基礎(chǔ)胰島素作用抑制餐前、夜間的肝糖產(chǎn)生抑制脂肪分解、酮體產(chǎn)生替代治療替代治療不主張使用動(dòng)物胰島素不主張使用動(dòng)物胰島素長(zhǎng)效胰島素可以選擇地特胰島素長(zhǎng)效胰島素可以選擇地特胰島素短、中效人胰島素可被選擇短、中效人胰島素可被選擇超短效胰島素類似物可選擇門冬胰島素超短效胰島素類似物可選擇門冬胰島素預(yù)混胰島素可選擇諾和靈預(yù)混胰島素可選擇諾和靈30R30R和和5

40、0R50R胰島素使用應(yīng)從小劑量開始胰島素使用應(yīng)從小劑量開始妊娠糖尿病妊娠糖尿病基于腸促胰素的降糖藥，需皮下注射基于腸促胰素的降糖藥，需皮下注射 適應(yīng)證：可單獨(dú)或聯(lián)合其他降糖藥物治療適應(yīng)證：可單獨(dú)或聯(lián)合其他降糖藥物治療T2DMT2DM，尤其，尤其是肥胖，胰島素抵抗明顯者是肥胖，胰島素抵抗明顯者禁忌證：胰腺炎病史，禁忌證：胰腺炎病史，T1DMT1DM，DKADKA 艾塞那肽：起始劑量艾塞那肽：起始劑量5 5g g BIDBID，治療一月后可根據(jù)臨，治療一月后可根據(jù)臨床反應(yīng)增值床反應(yīng)增值1010g g BIDBID，GFR30ml/minGFR30ml/min禁用禁用利拉魯肽：起始劑量利拉魯肽：起始

41、劑量0.6mg QD0.6mg QD，至少，至少1 1周后周后1.2mg QD1.2mg QD，部分，部分1.8mg QD1.8mg QD，既往有甲狀腺髓樣癌或家族史禁用，既往有甲狀腺髓樣癌或家族史禁用不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)GLP-1GLP-1受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑二、骨質(zhì)疏松癥二、骨質(zhì)疏松癥 概述概述 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷診斷 一般治療一般治療 藥物治療藥物治療概述概述定義：骨質(zhì)疏松癥（定義：骨質(zhì)疏松癥（OPOP）是一種以骨量降低和骨）是一種以骨量降低和骨組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于組織微結(jié)構(gòu)破壞為特征，導(dǎo)致骨脆性增加和易于骨折的代謝性骨病。骨折的代謝性骨病。

42、分類：原發(fā)性分類：原發(fā)性O(shè)POP： 型型（絕經(jīng)后（絕經(jīng)后OPOP，PMOPPMOP） 型（老年性型（老年性O(shè)POP） 型（特發(fā)性型（特發(fā)性O(shè)POP） 繼發(fā)性繼發(fā)性O(shè)POP：內(nèi)分泌代謝疾?。ㄐ韵俟δ軠p：內(nèi)分泌代謝疾病（性腺功能減退癥、甲亢、甲旁亢、庫(kù)欣綜退癥、甲亢、甲旁亢、庫(kù)欣綜合征、合征、T1DMT1DM）或全身性疾病）或全身性疾病 概述概述流行病學(xué)及危害流行病學(xué)及危害 我國(guó)我國(guó)50歲以上總患病率女性為歲以上總患病率女性為20.7%，男性為，男性為14.4%。60歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明歲以上的人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率明顯增高，女性尤為突出。顯增高，女性尤為突出。 如發(fā)生髖部骨折后的

43、如發(fā)生髖部骨折后的1年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者年內(nèi)，死于各種并發(fā)癥者達(dá)達(dá)20%，而存活者中約，而存活者中約50%致殘，生活不能自理，致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量明顯下降。生命質(zhì)量明顯下降。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)骨痛和肌無(wú)力骨痛和肌無(wú)力骨折：骨折：常見(jiàn)部位是脊柱（常見(jiàn)部位是脊柱（型）、髖部型）、髖部（型）、前臂遠(yuǎn)端。型）、前臂遠(yuǎn)端。并發(fā)癥并發(fā)癥: 駝背和胸廓畸形者駝背和胸廓畸形者-胸悶、氣短、呼吸胸悶、氣短、呼吸困難困難-肺活量、非最大換氣量和心排血量下肺活量、非最大換氣量和心排血量下降降-易并發(fā)上呼吸道和肺部感染易并發(fā)上呼吸道和肺部感染 髖部骨折髖部骨折-感染、心血管病或慢性衰竭感染、心血管病或慢性衰

44、竭而死亡而死亡診斷診斷雙能雙能X線吸收測(cè)定法（線吸收測(cè)定法（DXA）測(cè)量值是目前國(guó)際）測(cè)量值是目前國(guó)際學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。學(xué)術(shù)界公認(rèn)的骨質(zhì)疏松癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。基于基于DXA測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族測(cè)定：骨密度值低于同性別、同種族正常成年人骨峰值不足正常成年人骨峰值不足1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低12.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少）；降個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量低下（骨量減少）；降低程度等于或大于低程度等于或大于2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。符個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。符合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折合骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)伴有一處或多處骨折時(shí)為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。時(shí)為嚴(yán)重骨

45、質(zhì)疏松。治療治療改善營(yíng)養(yǎng)狀況：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食改善營(yíng)養(yǎng)狀況：富含鈣、低鹽和適量蛋白質(zhì)的均衡飲食加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)戶外活動(dòng)和日照糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差：避免嗜煙、酗酒糾正不良生活習(xí)慣和行為偏差：避免嗜煙、酗酒慎用影響骨代謝的藥物：抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、慎用影響骨代謝的藥物：抗癲癇藥、苯妥英、苯巴比妥、卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴卡巴馬嗪、撲米酮、丙戊酸、拉莫三嗪、氯硝西泮、加巴噴丁和乙琥胺等噴丁和乙琥胺等對(duì)癥治療：對(duì)癥治療：NSAIDNSAID：阿司匹林、吲哚美辛、桂美辛或塞來(lái)：阿司匹林、吲哚美辛、桂美辛或塞來(lái)昔布；骨畸形

46、者昔布；骨畸形者-局部固定或矯形；骨折者局部固定或矯形；骨折者-牽引、復(fù)位、牽引、復(fù)位、手術(shù)等手術(shù)等治療治療補(bǔ)充鈣劑和維生素補(bǔ)充鈣劑和維生素D： 元素鈣元素鈣800-1200mg/d 維生素維生素D 400-600IU/d 活性維生素活性維生素D及其類似物及其類似物 包括包括1,25（OH）D3（骨化三醇）和（骨化三醇）和1（OH）維生素）維生素D3（-骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有骨化醇）。前者因不再需要肝臟腎臟羥化酶羥化就有活性效應(yīng)，故得名為活性維生素活性效應(yīng)，故得名為活性維生素D。而。而1羥基維生素羥基維生素D3則則需要經(jīng)需要經(jīng)25羥化酶羥化為羥化酶羥化為1,25雙羥維生

47、素雙羥維生素D3才具活性效應(yīng)。才具活性效應(yīng)。所以活性維生素所以活性維生素D及其類似物更適合老年人、腎功能不全、及其類似物更適合老年人、腎功能不全、1羥化酶缺乏的患者。常用劑量羥化酶缺乏的患者。常用劑量0.25g/d治療治療雌激素補(bǔ)充治療雌激素補(bǔ)充治療 雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。包括雌激雌激素類藥物能抑制骨轉(zhuǎn)換，阻止骨丟失。包括雌激素素(ET)和雌、孕激素和雌、孕激素(EPT)補(bǔ)充療法。補(bǔ)充療法。 療效：臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部療效：臨床研究證明增加骨質(zhì)疏松癥患者腰椎和髖部的骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；明顯緩解絕的骨密度，降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)；明顯緩

48、解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。經(jīng)相關(guān)癥狀。在各國(guó)指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)在各國(guó)指南中均被明確列入預(yù)防和治療絕經(jīng)婦女骨質(zhì)疏松藥物。婦女骨質(zhì)疏松藥物。 建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則：建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： a. 明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利大于弊）明確的適應(yīng)癥和禁忌癥（保證利大于弊） b. 絕經(jīng)早期（絕經(jīng)早期（2000mld。同時(shí)提倡戒煙，禁。同時(shí)提倡戒煙，禁啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。啤酒和白酒，如飲紅酒宜適量。 （3）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)）堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，控制體重：每日中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng) 30min 以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。以上。肥胖者應(yīng)減體重，使體重控制在正常范圍。

49、 治療治療藥物治療：藥物治療：（1）促進(jìn)尿酸排泄促進(jìn)尿酸排泄-抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，抑制尿酸鹽在腎小管的主動(dòng)再吸收，增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度。可緩解增加尿酸鹽的排泄，從而降低血中尿酸鹽的濃度?？删徑饣蚍乐鼓蛩猁}結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已或防止尿酸鹽結(jié)晶的生成，減少關(guān)節(jié)的損傷，亦可促進(jìn)已形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。形成的尿酸鹽結(jié)晶的溶解。代表藥物：代表藥物： a.苯溴馬隆苯溴馬隆 適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎適應(yīng)證：原發(fā)性和繼發(fā)性高尿酸血癥，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有顯著影響。間歇期及痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫等。長(zhǎng)期使用對(duì)腎臟沒(méi)有

50、顯著影響。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒(méi)有藥物相互影響。該藥與降壓、降糖和調(diào)脂藥物聯(lián)合使用沒(méi)有藥物相互影響。 不良反應(yīng)：少見(jiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，罕見(jiàn)肝損。不良反應(yīng)：少見(jiàn)胃腸不適、腹瀉、皮疹等，罕見(jiàn)肝損。 禁忌證：對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者；嚴(yán)重腎功能損禁忌證：對(duì)本品中任何成分過(guò)敏者；嚴(yán)重腎功能損害者害者 及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者；孕婦、有可能懷孕婦女以及患有嚴(yán)重腎結(jié)石的患者；孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。及哺乳期婦女禁用。治療治療 a.苯溴馬隆苯溴馬隆 用法及用量：成人開始劑量為每次口服用法及用量：成人開始劑量為每次口服 50mg，QD，早餐，早餐后服用。用藥后服用。用藥 13

51、周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，周檢查血尿酸濃度，在后續(xù)治療中，成人及成人及 14 歲以上患者每日歲以上患者每日 50100mg。注意事項(xiàng)：治療期問(wèn)需大量飲水以增加尿量（治療初期飲注意事項(xiàng)：治療期問(wèn)需大量飲水以增加尿量（治療初期飲水量不得少于水量不得少于 15002000m1)，以促進(jìn)尿酸排泄。避免排，以促進(jìn)尿酸排泄。避免排泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前泄尿酸過(guò)多而在泌尿系統(tǒng)形成結(jié)石。在開始用藥的前 2 周周可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的可酌情給予碳酸氫鈉或枸櫞酸合劑，使患者尿液的 pH 控控制在制在 6.26.9 之間。定期測(cè)量尿液的酸堿度。之間。定期測(cè)量尿液的

52、酸堿度。 治療治療b.丙磺酸：丙磺酸：用法及用量：成人用法及用量：成人 1 次次 0.25g，BID，2周后可增加劑量，最周后可增加劑量，最大劑量不超過(guò)大劑量不超過(guò)2g。不良反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等不良反應(yīng)：皮疹、發(fā)熱、胃腸道刺激等禁忌證：對(duì)本品及磺胺類藥過(guò)敏者；禁忌證：對(duì)本品及磺胺類藥過(guò)敏者； 肝腎功能不全者；肝腎功能不全者； 伴有腫瘤的伴有腫瘤的HUA者；者； 使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者；使用細(xì)胞毒的抗癌藥、放射治療患者； 尿酸結(jié)石尿酸結(jié)石-相對(duì)禁忌證；相對(duì)禁忌證； 不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。不推薦兒童、老年人、消化性潰瘍者使用。 治療治療b.丙磺酸：丙磺酸：注意事

53、項(xiàng)：注意事項(xiàng)：不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰不宜與水楊酸類藥、阿司匹林、依他尼酸、氫氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。松、吲哚美辛及口服降糖藥同服。服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分，防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)服用本品時(shí)應(yīng)保持?jǐn)z入足量水分，防止形成腎結(jié)石，必要時(shí)同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿同時(shí)服用堿化尿液的藥物。定期檢測(cè)血和尿 pH 值、肝腎功值、肝腎功能及血尿酸和尿尿酸等。能及血尿酸和尿尿酸等。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作癥狀尚未控制時(shí)不用本品。如在本品治療期間有急性發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的用量，同時(shí)給予秋治療期間有急性

54、發(fā)作，可繼續(xù)應(yīng)用原來(lái)的用量，同時(shí)給予秋水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。水仙堿或其他非甾體抗炎藥治療。 治療治療c.尿酸酶：可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低尿酸酶：可催化尿酸氧化為更易溶解的尿囊素，從而降低血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：血尿酸水平。生物合成的尿酸氧化酶主要有：重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉針劑，目前重組黃曲霉菌尿酸氧化酶，又名拉布立酶，粉針劑，目前適用于化療引起的高尿酸血癥患者。適用于化療引起的高尿酸血癥患者。聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，靜脈注射使用。二者均有快聚乙二醇化重組尿酸氧化酶，靜脈注射使用。二者均有快速、強(qiáng)力降低速、強(qiáng)力降低 SUA 的療效。主

55、要用于重度的療效。主要用于重度 HUA、難治性痛、難治性痛風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。風(fēng)，特別是腫瘤溶解綜合征患者。培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，用于降尿酸及培戈洛酶，一種聚乙二醇化尿酸特異性酶，用于降尿酸及減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛減少尿酸鹽結(jié)晶的沉積，在歐洲獲得治療殘疾的痛風(fēng)石性痛風(fēng)患者。目前在中國(guó)尚未上市。風(fēng)患者。目前在中國(guó)尚未上市。 治療治療藥物治療：藥物治療：（2）抑制尿酸合成的藥物抑制尿酸合成的藥物-黃嘌呤氧化酶抑制劑（黃嘌呤氧化酶抑制劑（XOI）：）：XOI 抑制尿酸合成。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌呤醇通過(guò)抑抑制尿酸合成。別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物氧嘌

56、呤醇通過(guò)抑制黃嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成減少。制黃嘌呤氧化酶的活性，使尿酸生成減少。代表藥物：代表藥物： a.別嘌醇別嘌醇 適應(yīng)證：慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療；伴有或不伴適應(yīng)證：慢性原發(fā)性或繼發(fā)性痛風(fēng)的治療；伴有或不伴有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎?。环磸?fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；預(yù)防有痛風(fēng)癥狀的尿酸性腎??；反復(fù)發(fā)作性尿酸結(jié)石患者；預(yù)防白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿白血病、淋巴瘤或其他腫瘤在化療或放療后繼發(fā)的組織內(nèi)尿酸鹽沉積、腎結(jié)石等。酸鹽沉積、腎結(jié)石等。 禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝。腎功能不全和明顯禁忌證：對(duì)別嘌呤醇過(guò)敏、嚴(yán)重肝。腎功能不全和明顯血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦

57、女以及哺乳期婦女禁用。血細(xì)胞低下者、孕婦、有可能懷孕婦女以及哺乳期婦女禁用。別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最別嘌呤醇的超敏反應(yīng)。主要發(fā)生在最初使用的幾個(gè)月內(nèi)，最常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超常見(jiàn)的是剝脫性皮炎。使用噻嗪類利尿劑及腎功能不全是超敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。敏反應(yīng)的危險(xiǎn)因素。治療治療a.別嘌醇別嘌醇用法及用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次用法及用量：小劑量起始，逐漸加量。初始劑量每次 50mg，BID-TID。23 周后增至周后增至200400mg/d，BID-TID；嚴(yán)重痛風(fēng)者可用至；嚴(yán)重痛風(fēng)者可用至 600mg/d。維持量成人每次。維持量成

58、人每次 100200mg，BID-TID；腎功能下降時(shí)，如；腎功能下降時(shí)，如 Ccr60mlmin，應(yīng)減量，推薦劑量為，應(yīng)減量，推薦劑量為 50100mgd，Ccr15 mlmin 禁用；兒童治療繼發(fā)性禁用；兒童治療繼發(fā)性 HUA 常用量：常用量：6 歲以內(nèi)每歲以內(nèi)每次次 50mg，QD-TID；610 歲，每次歲，每次 100mg，QD-TID。同樣需要多飲水，堿化尿液。同樣需要多飲水，堿化尿液。注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)注意事項(xiàng)：別嘌呤醇的嚴(yán)重不良反應(yīng)與所用劑量相關(guān)，當(dāng)使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加劑量。使用最小有效劑量能夠使血尿酸達(dá)標(biāo)時(shí)，盡量不增加

59、劑量。不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑不良反應(yīng)：包括胃腸道癥狀、皮疹、肝功能損害、骨髓抑制等，偶有發(fā)生嚴(yán)重的制等，偶有發(fā)生嚴(yán)重的“別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征別嘌呤醇超敏反應(yīng)綜合征”。 治療治療b.非布司他：非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，常規(guī)非布司他：非嘌呤類黃嘌呤氧化酶選擇性抑制劑，常規(guī)治療濃度下不會(huì)抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，治療濃度下不會(huì)抑制其他參與嘌呤和嘧啶合成與代謝的酶，通過(guò)抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度通過(guò)抑制尿酸合成降低血清尿酸濃度適應(yīng)證：痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。不推薦用于無(wú)適應(yīng)證：痛風(fēng)患者高尿酸血癥的長(zhǎng)期治療。不推薦用于無(wú)臨床癥狀的高尿酸血癥。臨床癥狀的高尿酸血癥。不良反應(yīng)：常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)主要有肝功能異常、惡心、不良反應(yīng)：常見(jiàn)藥物不良反應(yīng)主要有肝功能異常、惡心、關(guān)節(jié)痛、皮疹。關(guān)節(jié)痛、皮疹。禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患禁忌證：本品禁用于正在接受硫唑嘌呤、巰嘌呤治療的患