小兒血尿的診斷與鑒別診斷2016.4

1、小兒血尿的小兒血尿的診斷診斷與與鑒別診斷鑒別診斷 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科 覃遠漢覃遠漢2022-3-21u正常人尿中紅細胞僅為正常人尿中紅細胞僅為02個個/ /高倍視野高倍視野u血尿血尿是指尿液中紅細胞數(shù)超過是指尿液中紅細胞數(shù)超過正常正常, ,是是兒科兒科泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，可分為泌尿系統(tǒng)疾病最常見的癥狀，可分為: :鏡鏡下血尿下血尿：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多：僅在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)紅細胞增多肉眼血尿肉眼血尿：肉眼即能見尿呈：肉眼即能見尿呈“洗肉水洗肉水”色色或血樣或血樣2022-3-22血尿的定義血尿的定義u取新鮮清潔取新鮮清潔中段中段尿（以清晨為好）尿（

2、以清晨為好）1010mlml，以，以15001500轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/ /分離心沉淀分離心沉淀5 5分鐘分鐘，棄上清液，將管底，棄上清液，將管底沉渣沉渣0.2ml0.2ml混勻后涂片鏡檢混勻后涂片鏡檢判定標準：判定標準： 尿尿沉渣顯微鏡檢查，離心尿沉渣顯微鏡檢查，離心尿中中RBCRBC3 3個個/ /HPHP，或尿或尿沉渣紅細胞計數(shù)沉渣紅細胞計數(shù)8810106 6/L(8000/L(8000個個/ml/ml) )，三三次次以上以上。2022-3-23鏡下血尿u 當尿紅細胞當尿紅細胞2.52.510109 9/L(/L(1000ml1000ml尿中尿中含含0.5ml0.5ml血液血液) )u肉眼肉眼血尿的顏

3、色與尿液的酸堿度血尿的顏色與尿液的酸堿度有關(guān)有關(guān)中性或弱堿中性或弱堿性性尿尿鮮紅色鮮紅色或洗肉水樣或洗肉水樣酸性尿酸性尿濃茶濃茶樣或煙灰水樣樣或煙灰水樣2022-3-24肉眼血尿肉眼血尿2022-3-25血尿的顏色血尿的顏色u尿分析時，尿液必須尿分析時，尿液必須新鮮（新鮮（2h2h之內(nèi)），之內(nèi)），未未加防腐劑或藥物，未經(jīng)離心加防腐劑或藥物，未經(jīng)離心沉淀沉淀u血尿檢測原理血尿檢測原理：利用：利用血紅蛋白中血紅蛋白中的氧化性的氧化性與試紙的呈色反應(yīng)來進行半定量分析與試紙的呈色反應(yīng)來進行半定量分析2022-3-26尿潛血陽性尿潛血陽性 血尿血尿 尿潛血陽性尿潛血陽性 血尿血尿 u假假陰性：陰性：服用

4、大量維生素服用大量維生素Cu假陽性：假陽性：游離血紅蛋白、肌紅蛋白尿、尿游離血紅蛋白、肌紅蛋白尿、尿液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物液中次氯酸鹽、尿道中微生物的過氧化物酶等酶等2022-3-27健康兒童健康兒童1.8%5.8%尿尿OB陽性，尿陽性，尿OB與鏡與鏡檢往往不檢往往不平行平行尿尿OBOB可作為血尿的篩選試驗可作為血尿的篩選試驗，確診血尿確診血尿應(yīng)應(yīng)以鏡檢為以鏡檢為準準2022-3-28尿潛血陽性尿潛血陽性 血尿血尿 發(fā)發(fā) 病病 機機 制制1致病因素的直接損害致病因素的直接損害 腎臟有豐富的血管分布，很多疾病腎臟有豐富的血管分布，很多疾病可使其血管完整性遭到破壞，如腎結(jié)石、可使其血

5、管完整性遭到破壞，如腎結(jié)石、腫瘤引起的潰瘍和浸潤。腫瘤引起的潰瘍和浸潤。2022-3-292免疫反應(yīng)損傷免疫反應(yīng)損傷 由于抗原抗體免疫復(fù)合物沉著由于抗原抗體免疫復(fù)合物沉著于腎小球基膜，激活補體造成基膜破于腎小球基膜，激活補體造成基膜破壞和斷裂。壞和斷裂。2022-3-210發(fā)發(fā) 病病 機機 制制3腎小球缺血缺氧腎小球缺血缺氧 因腎血管病變?nèi)缒I小動脈硬化、腎因腎血管病變?nèi)缒I小動脈硬化、腎靜脈血栓形成，造成腎小球缺血缺氧，靜脈血栓形成，造成腎小球缺血缺氧，使腎小球濾過膜的通透性增加。使腎小球濾過膜的通透性增加。2022-3-211發(fā)發(fā) 病病 機機 制制4凝血機制障礙凝血機制障礙 可造成包括血尿在內(nèi)

6、的全身廣泛可造成包括血尿在內(nèi)的全身廣泛性出血。性出血。2022-3-212發(fā)發(fā) 病病 機機 制制5腎小球毛細血管腔內(nèi)壓增高腎小球毛細血管腔內(nèi)壓增高 各種原因的腎淤血包括心力衰各種原因的腎淤血包括心力衰竭、左腎靜脈受壓綜合征可使竭、左腎靜脈受壓綜合征可使腎小球腎小球濾過率增加濾過率增加。2022-3-213發(fā)發(fā) 病病 機機 制制u確定確定真性真性血尿血尿u判斷判斷血尿血尿來源來源u結(jié)合結(jié)合臨床資料臨床資料分析原因分析原因2022-3-214診斷步驟診斷步驟非腎小球性血尿非腎小球性血尿腎小球性血尿腎小球性血尿以下為假性血尿：以下為假性血尿：攝入攝入含大量人造色素含大量人造色素( (如苯胺如苯胺)

7、)食品，食物食品，食物（如蜂蜜）或藥物如大黃（如蜂蜜）或藥物如大黃利福平利福平苯妥因苯妥因鈉等也可引起紅色尿鈉等也可引起紅色尿血紅蛋白尿血紅蛋白尿或肌紅蛋白尿或肌紅蛋白尿卟啉尿卟啉尿2022-3-215確定真性血尿確定真性血尿 以下為假性血尿：以下為假性血尿：初生初生新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色新生兒尿內(nèi)之尿酸鹽可使尿布呈紅色以上以上尿檢查均無紅細胞可資鑒別尿檢查均無紅細胞可資鑒別血便血便或月經(jīng)血污染或月經(jīng)血污染2022-3-216確定真性血尿確定真性血尿肉眼觀察肉眼觀察 暗紅色或洗肉水樣血尿多來源于腎實質(zhì)，暗紅色或洗肉水樣血尿多來源于腎實質(zhì)，鮮紅色或帶有血凝塊多來自下泌尿道，血鮮紅色或帶

8、有血凝塊多來自下泌尿道，血塊或混合粘膜樣物質(zhì)多來自膀胱，滴血多塊或混合粘膜樣物質(zhì)多來自膀胱，滴血多來自尿道。來自尿道。2022-3-217判斷血尿來源判斷血尿來源2022-3-218判斷血尿來源判斷血尿來源u尿三杯試驗?zāi)蛉囼灣醵窝虺醵窝? :前尿道疾病前尿道疾病終末血尿終末血尿: :膀胱基底部、后尿道、前列腺或膀胱基底部、后尿道、前列腺或精囊精囊全程血尿全程血尿: :膀胱頸以上部位膀胱頸以上部位2022-3-219 尿尿紅細胞形態(tài)紅細胞形態(tài)檢查（檢查（RBCRBC變形的機制）變形的機制）紅細胞通過紅細胞通過腎小球濾過腎小球濾過膜時受到擠膜時受到擠壓損傷壓損傷紅細胞受到紅細胞受到不同不同

9、pH和滲和滲透壓持續(xù)變透壓持續(xù)變化的腎小管化的腎小管濾液的影響濾液的影響2022-3-220尿紅細胞形態(tài)尿紅細胞形態(tài)均一型均一型多形型多形型 均一型均一型均一型均一型2022-3-221尿紅細胞形態(tài)尿紅細胞形態(tài)多種形態(tài)多種形態(tài)2022-3-222腎小球性血尿腎小球性血尿 尿尿沉渣紅細胞形態(tài)為多形沉渣紅細胞形態(tài)為多形型，異形紅細胞型，異形紅細胞為主為主( (相差顯微鏡下相差顯微鏡下30%)30%) 伴伴紅細胞管型和腎小管上皮細胞紅細胞管型和腎小管上皮細胞 鏡鏡下血尿時下血尿時, ,尿蛋白定量尿蛋白定量500mg/24h 肉眼肉眼血尿時血尿時, ,尿蛋白尿蛋白990mg/24h, ,或或 660m

10、g/L, ,則多提示腎小球則多提示腎小球疾病疾病 尿中紅細胞平均容積測定，若尿中紅細胞平均容積測定，若MCVMCV 1g1g/ /24h24h，定，定性性+）、高血壓）、高血壓、氮質(zhì)血癥（氮質(zhì)血癥（排除鏈球菌感排除鏈球菌感染后腎炎染后腎炎） 2022-3-241血尿腎活檢指征血尿腎活檢指征伴持續(xù)低補體血癥伴持續(xù)低補體血癥 有有顯著腎臟疾病的家族史或耳聾家族顯著腎臟疾病的家族史或耳聾家族史史 有有繼發(fā)性腎損害繼發(fā)性腎損害證據(jù)證據(jù)伴有伴有蛋白尿的可疑系統(tǒng)性疾病，如蛋白尿的可疑系統(tǒng)性疾病，如SLESLE，過，過敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染敏性紫癜、乙型病毒和丙型肝炎病毒感染2022-3-24

11、2血尿腎活檢指征血尿腎活檢指征伴有尿頻伴有尿頻尿急尿急尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感尿痛，應(yīng)考慮泌尿道感染，其次為腎結(jié)核染，其次為腎結(jié)核伴有低熱伴有低熱盜汗盜汗消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核消瘦應(yīng)考慮腎結(jié)核伴有腎絞痛或活動后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石伴有腎絞痛或活動后腰痛應(yīng)考慮腎結(jié)石伴有皮膚粘膜出血應(yīng)考慮出血性疾病伴有皮膚粘膜出血應(yīng)考慮出血性疾病伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞伴有腎區(qū)腫塊應(yīng)考慮腎腫瘤或腎靜脈栓塞2022-3-243結(jié)合臨床資料分析結(jié)合臨床資料分析伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷伴有外傷史應(yīng)考慮泌尿系統(tǒng)外傷近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎近期使用腎毒性藥物，應(yīng)考慮急性間質(zhì)性腎炎無明顯伴隨癥狀時，應(yīng)無明顯

12、伴隨癥狀時，應(yīng)考慮左考慮左腎靜脈受壓腎靜脈受壓綜合征、綜合征、特特發(fā)性發(fā)性高鈣尿癥、腎高鈣尿癥、腎微微結(jié)石、腎盞結(jié)石、腎盞乳頭乳頭炎、腎炎、腎小小血管血管病、及病、及腎盂腎盂尿路息肉尿路息肉憩室憩室2022-3-244結(jié)合臨床資料分析結(jié)合臨床資料分析2022-3-2454. 4. 左左腎靜脈受壓腎靜脈受壓綜合征綜合征2022-3-246左左腎靜脈受壓腎靜脈受壓綜合征綜合征是指腹主動脈是指腹主動脈與腸系膜上動脈引起的左與腸系膜上動脈引起的左腎靜脈淤血所致的臨床腎靜脈淤血所致的臨床癥狀。癥狀。臨床臨床特點特點多見于多見于 6 61313歲男童歲男童，體型消瘦者，體型消瘦者血尿：鏡下血尿或肉眼血尿伴

13、或不伴腰痛血尿：鏡下血尿或肉眼血尿伴或不伴腰痛，（為非腎小球性血尿為非腎小球性血尿）可伴直立性蛋白尿，）可伴直立性蛋白尿，運動運動后癥狀后癥狀加重加重臨床臨床特點：特點：生殖生殖靜脈綜合征：靜脈綜合征：左側(cè)精索靜脈左側(cè)精索靜脈或卵巢靜脈淤或卵巢靜脈淤血血B B超或超或CTCT示左腎靜脈遠端較近端擴大示左腎靜脈遠端較近端擴大3 3倍倍以上以上膀膀胱鏡胱鏡下可見血尿來自左輸尿管下可見血尿來自左輸尿管一側(cè)一側(cè)腎血管造影腎血管造影：左腎靜脈與下腔靜脈壓力差：左腎靜脈與下腔靜脈壓力差 5cmH5cmH2 2O O，提示左腎靜脈受壓，提示左腎靜脈受壓2022-3-247左左腎靜脈受壓腎靜脈受壓綜合征綜合征

14、2022-3-248治療：治療：無需特殊治療無需特殊治療加強隨訪加強隨訪手術(shù)治療：大量血尿、生殖靜脈綜合征而手術(shù)治療：大量血尿、生殖靜脈綜合征而影響正常生活影響正常生活 左左腎靜脈受壓腎靜脈受壓綜合征綜合征2022-3-2495. 5. 特特發(fā)性高鈣尿癥發(fā)性高鈣尿癥高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增高鈣尿癥是指病因不明尿鈣排出增加加，2424小時小時尿鈣測定尿鈣測定 4mg/（kgd）或尿或尿鈣鈣/ /尿肌酐尿肌酐0.2,0.2,而血鈣正常的一組疾病。而血鈣正常的一組疾病。臨床臨床特點：特點：占單純性血尿患兒的占單純性血尿患兒的25%25%4242% %常染色體顯性遺傳，與飲食和環(huán)境因素常染色體顯

15、性遺傳，與飲食和環(huán)境因素有關(guān)有關(guān)臨床臨床特點：特點：無癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿無癥狀鏡下血尿、非腎小球性血尿部分患兒可部分患兒可伴有腹痛伴有腹痛、尿頻、尿急、尿頻、尿急、尿尿痛、痛、遺尿遺尿、腎結(jié)石、腎結(jié)石等等易易并發(fā)并發(fā)尿路感染尿路感染腸鈣吸收亢進（吸收型）腸鈣吸收亢進（吸收型）/ /腎小管重吸收腎小管重吸收障礙（腎漏型）障礙（腎漏型）2022-3-250特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥2022-3-251特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥診斷診斷標準：標準：u空腹空腹及鈣及鈣負荷后尿負荷后尿CaCa/Cr/Cr比值均比值均0.20.2為為腎漏型腎漏型高鈣尿癥高鈣尿癥u口服鈣負荷后口服鈣負荷后尿尿

16、CaCa/Cr0.28/Cr0.28為為吸收型高鈣尿癥吸收型高鈣尿癥u血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素、腎功能血鈣、磷、堿性磷酸酶、甲狀旁腺素、腎功能均正常均正常除外繼發(fā)性高鈣尿癥：除外繼發(fā)性高鈣尿癥：n 髓質(zhì)海綿腎髓質(zhì)海綿腎n 肝豆狀核變性肝豆狀核變性n 甲狀旁腺功能亢進甲狀旁腺功能亢進n I I型腎小管型腎小管酸中毒酸中毒n FanconiFanconi綜合征綜合征 2022-3-252特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥治治 療：療：u多飲水多飲水、低鈣低鈉飲食低鈣低鈉飲食 （小兒供鈣（小兒供鈣 1mg1mg/kg/d/kg/d） u噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥 （促進遠端腎小管重吸收鈣，（促進遠端

17、腎小管重吸收鈣，6-86-8周）周）u減少腸道鈣吸收減少腸道鈣吸收 （鋅鐵制劑、磷酸鹽制劑、磷酸纖維素鈉）（鋅鐵制劑、磷酸鹽制劑、磷酸纖維素鈉）2022-3-253特發(fā)性高鈣尿癥特發(fā)性高鈣尿癥無癥狀鏡下血尿的幾個無癥狀鏡下血尿的幾個問題問題1 1、診斷：血尿病因多樣，診斷不易。、診斷：血尿病因多樣，診斷不易。 血尿血尿的數(shù)量并不能提示病變的部位，血尿的嚴的數(shù)量并不能提示病變的部位，血尿的嚴重程度也不完全與原發(fā)病嚴重性相一致重程度也不完全與原發(fā)病嚴重性相一致約約5%5%的血尿患者，經(jīng)各種檢查后仍不能查出病的血尿患者，經(jīng)各種檢查后仍不能查出病因，其原發(fā)疾病多為微小的腎腫瘤，微細的腎因，其原發(fā)疾病多

18、為微小的腎腫瘤，微細的腎結(jié)石、腎臟輕微局灶性感染，早期多囊腎，腎結(jié)石、腎臟輕微局灶性感染，早期多囊腎，腎血管系統(tǒng)的病變和隱蔽的腎小球疾患等血管系統(tǒng)的病變和隱蔽的腎小球疾患等2022-3-2542 2、治療治療 部分部分醫(yī)生重視不夠，易造成漏診，延醫(yī)生重視不夠，易造成漏診，延誤診斷。誤診斷。 患患兒及家長過分緊張，采取一系列兒及家長過分緊張，采取一系列缺乏針對性的檢查和治療，無謂地增缺乏針對性的檢查和治療，無謂地增加了患兒的痛苦和醫(yī)療費用。加了患兒的痛苦和醫(yī)療費用。2022-3-2553. 3. 六項六項注意：注意： 提高免疫力，預(yù)防感染，觀察提高免疫力，預(yù)防感染，觀察 減少運動減少運動 不要過敏不要過敏 不要受傷不要受傷 不要亂不要亂吃食物（高吃食物（高糖、高脂、糖、高脂、高蛋白）高蛋白） 不要亂吃藥不要亂吃藥2022-3-256病程病程6個月個月有腰痛伴隨癥有腰痛伴隨癥尿蛋白尿蛋白0.2/d有陽性家族史有陽性家族史腎活檢腎活檢病史體檢病史體檢尿中出現(xiàn)尿中出現(xiàn)RBC重復(fù)尿檢重復(fù)尿檢(23次次/23W)持續(xù)或間斷血尿持續(xù)或間斷血尿尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查尿紅細胞形態(tài)學(xué)檢查泌尿結(jié)石泌尿結(jié)石泌尿系畸形泌尿系畸形血栓形成血栓形成胡桃夾現(xiàn)象胡桃夾現(xiàn)