咳嗽、咳痰、咯血

1、咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽咳痰咳嗽咳痰( (Cough Expectoeation)Cough Expectoeation)咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可咳嗽是人體保護(hù)性反射動(dòng)作。通過(guò)咳嗽可將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入將呼吸道內(nèi)的病理性分泌物和外界進(jìn)入呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的呼吸道的異物排出。頻繁的、刺激性的咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征咳嗽則失去保護(hù)性意義，成為臨床病征?？忍担菏菤夤堋⒅夤艿姆置谖锘蚍闻莸目忍担菏菤夤?、支氣管的分泌物或肺泡的滲出液，借助咳嗽將其排出稱之為咳痰滲出液，借助咳嗽將其排出稱之為咳痰，臨床上借助痰液的檢查作出病理學(xué)診，臨床上借助痰液的檢查作出病

2、理學(xué)診斷。斷。 正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌正常支氣管粘膜腺體和杯狀細(xì)胞只分泌少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。少量粘液，使呼吸道粘膜保持濕潤(rùn)。咳嗽的發(fā)病機(jī)理咳嗽的發(fā)病機(jī)理 呼吸道內(nèi)分泌物或異物等呼吸道內(nèi)分泌物或異物等 刺激呼吸道刺激呼吸道粘膜粘膜 通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉通過(guò)迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)、三叉神經(jīng)的感覺(jué)纖維神經(jīng)的感覺(jué)纖維 喉下神經(jīng)、膈神經(jīng)喉下神經(jīng)、膈神經(jīng),脊神經(jīng)脊神經(jīng) 咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸咽喉、聲門(mén)、膈肌及其它呼吸肌收縮肌收縮 咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出咳嗽，將呼吸道內(nèi)分泌物排出。咳嗽的分類咳嗽的分類咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過(guò)咳嗽分為急性或慢性，咳嗽超過(guò) 3 3 周為周

3、為慢性咳嗽。慢性咳嗽。急性咳嗽急性咳嗽：為短暫的，最為常見(jiàn)的原因是：為短暫的，最為常見(jiàn)的原因是普通感冒。普通感冒。慢性咳嗽慢性咳嗽：常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴涕，：常見(jiàn)病因有哮喘、鼻后滴涕，鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺鼻竇炎、慢性支氣管炎、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核和肺癌等。結(jié)核和肺癌等。咯痰機(jī)理：咯痰機(jī)理：(1) 咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因咽、喉、氣管、支氣管或肺因各種原因(微生物性、物理化學(xué)性、過(guò)敏性微生物性、物理化學(xué)性、過(guò)敏性)使粘膜使粘膜或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增或肺泡充血、水腫；毛細(xì)血管通透性增高和腺體分泌增加、滲出物高和腺體分泌增加、滲出物(含紅細(xì)胞、含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、

4、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等白細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、纖維蛋白等)與粘液、與粘液、漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，漿液、吸入的塵埃和某些組織破壞產(chǎn)物，一起混合成痰。一起混合成痰。(2) 呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)，痰中可檢呼吸道感染和肺寄生蟲(chóng)病時(shí)，痰中可檢出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體出病毒、細(xì)菌、肺炎支原體、立克次體和阿米巴原蟲(chóng)等。和阿米巴原蟲(chóng)等。(3) 肺淤血和肺水肺淤血和肺水腫時(shí)，因毛細(xì)血管通透性腫時(shí)，因毛細(xì)血管通透性增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的增高，肺泡和小支氣管內(nèi)有不同程度的漿液漏出，也會(huì)引起咯痰，肺水腫時(shí)咯漿液漏出，也會(huì)引起咯痰，肺水腫時(shí)咯痰常呈粉紅色泡沫狀。痰常呈粉紅色泡沫狀。臨臨

5、床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 干咳干咳：多提示急性咽喉炎，氣管、支氣管炎，早期胸膜炎，輕度肺結(jié)核，肺間質(zhì)纖維化。濕性咳嗽濕性咳嗽：多見(jiàn)于慢性咽炎，慢性氣管炎，肺炎、支氣管擴(kuò)張癥，肺膿腫以及空洞型肺結(jié)核。發(fā)作性咳嗽發(fā)作性咳嗽：呼吸道異物，白日咳、腫塊：呼吸道異物，白日咳、腫塊壓迫氣管；壓迫氣管；周期性咳嗽周期性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；：慢性支氣管炎，支氣管擴(kuò)張；長(zhǎng)期慢性咳嗽長(zhǎng)期慢性咳嗽：慢性支氣管炎，支氣管哮：慢性支氣管炎，支氣管哮喘和肺結(jié)核等；喘和肺結(jié)核等；夜間咳嗽加劇夜間咳嗽加劇：慢性左心功能不全，肺結(jié)：慢性左心功能不全，肺結(jié)核病。核病?？人月曇舫式饘僬{(diào)咳嗽聲音呈金屬調(diào)：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣

6、：縱隔腫瘤，主動(dòng)脈瘤、支氣管肺癌直接壓迫氣管；管肺癌直接壓迫氣管；聲音嘶啞聲音嘶?。汉硌?、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管：喉炎、聲帶炎癥腫脹、喉癌，支氣管肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；肺癌或縱隔淋巴瘤侵犯或壓迫喉返神經(jīng)；無(wú)聲或聲音低微無(wú)聲或聲音低微：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；：極度衰竭、聲帶水腫或有潰瘍；嗆咳嗆咳：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；：多見(jiàn)于異物、液體吸入氣道；陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲陣發(fā)性痙攣性咳嗽伴鳥(niǎo)啼樣吸氣聲：白日咳。：白日咳。痰液性質(zhì)痰液性質(zhì)(一一)痰液的性質(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)榛旌咸狄旱男再|(zhì)：泡沫痰、粘液痰、膿性痰或?yàn)榛旌咸?。痰的色澤和氣味痰。痰的色澤和氣味?/p>

7、(1)(1)大量白色無(wú)粘液痰大量白色無(wú)粘液痰：“慢支慢支”，支氣管哮喘；，支氣管哮喘；(2)(2)咯出支氣管樹(shù)樣的粘液栓咯出支氣管樹(shù)樣的粘液栓：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性：哮喘、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病支氣管肺曲菌病(ABPA)(ABPA)；(3)(3)黃色、綠色或棕褐色膿性痰黃色、綠色或棕褐色膿性痰：化膿性支氣管炎、：化膿性支氣管炎、肺炎、肺膿腫、支氣管肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。擴(kuò)張癥、肺結(jié)核。(4)膿血性痰膿血性痰：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管：金葡菌肺炎、肺膿腫、支氣管肺囊腫合并感染等肺囊腫合并感染等；痰液性質(zhì)痰液性質(zhì)( (二二) )(5)(5)粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰為急性左心衰所致肺水

8、腫；為急性左心衰所致肺水腫；(6)(6)單純血性痰單純血性痰可見(jiàn)于氣管支氣管炎癥、肺炎、可見(jiàn)于氣管支氣管炎癥、肺炎、支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；支氣管擴(kuò)張癥、肺部腫瘤、肺結(jié)核等；(7)(7)鐵銹色痰鐵銹色痰多見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎；多見(jiàn)于肺炎鏈球菌肺炎；(8)(8)果醬樣痰果醬樣痰常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺常為肺阿米巴病或阿米巴肝膿腫從肺部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁部破潰咯出的證據(jù)；清水樣痰中伴有粉皮樣囊壁是肺泡囊蟲(chóng)病的特征；是肺泡囊蟲(chóng)病的特征；(9)(9)痰中帶有固體組織痰中帶有固體組織可能是支氣管肺癌組織壞死可能是支氣管肺癌組織壞死破潰排出；破潰排出；咳痰性質(zhì)咳痰性質(zhì)

9、(三三)(10)(10)咯出鈣化組織咯出鈣化組織提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透提示有鈣化的淋巴結(jié)破潰穿透支氣管壁而咯出；支氣管壁而咯出；(11)(11)黑色或灰色痰液黑色或灰色痰液：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；：大量吸煙，煤塵肺、矽肺；(12)(12)磚紅色膠凍樣痰磚紅色膠凍樣痰為肺炎桿菌肺炎為肺炎桿菌肺炎( (克雷伯桿菌克雷伯桿菌肺炎肺炎) )(13)(13)具有糞臭味痰具有糞臭味痰提示肺部有大腸桿菌感染提示肺部有大腸桿菌感染, , 惡惡臭痰見(jiàn)于肺部厭氧菌感染；臭痰見(jiàn)于肺部厭氧菌感染； (14)支氣管擴(kuò)張和肺膿腫支氣管擴(kuò)張和肺膿腫：痰液分層，上層為泡沫，：痰液分層，上層為泡沫，中層為漿液或漿液膿性，

10、下層為壞死性物資中層為漿液或漿液膿性，下層為壞死性物資?？人园殡S癥狀咳嗽伴隨癥狀發(fā)熱發(fā)熱：呼吸道或肺部炎癥；：呼吸道或肺部炎癥；流清涕、打噴嚏和鼻塞等流清涕、打噴嚏和鼻塞等：鼻后滴涕綜合征鼻后滴涕綜合征( ( PND )PND )；間斷發(fā)作性憋喘間斷發(fā)作性憋喘：哮喘；：哮喘；多痰多痰：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜：支氣管擴(kuò)張，肺膿腫或膿胸破潰成支氣管胸膜瘺；瘺；胸痛胸痛：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；：劇烈咳嗽所致，單側(cè)胸痛為胸膜炎，肺炎；體位變換時(shí)咳嗽體位變換時(shí)咳嗽：肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管胸：肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、支氣管胸膜瘺等；膜瘺等；喘鳴喘鳴：支氣管哮喘，心性哮

11、喘、喘息性支氣管炎、氣：支氣管哮喘，心性哮喘、喘息性支氣管炎、氣管內(nèi)異物；管內(nèi)異物；咯痰或咯血咯痰或咯血：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；：肺炎，支氣管擴(kuò)張，肺結(jié)核，肺癌；燒心、返酸燒心、返酸：胃食道返流。：胃食道返流。咯 血咯血咯血：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出：喉及喉部以下呼吸道任何部位的出血經(jīng)口腔咯出稱為咯血。血經(jīng)口腔咯出稱為咯血?？┭蚝芏?，多見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血咯血原因很多，多見(jiàn)于呼吸系統(tǒng)和心血系統(tǒng)疾?。合到y(tǒng)疾?。?支氣管疾病支氣管疾病 如支擴(kuò)、支氣管肺癌、支如支擴(kuò)、支氣管肺癌、支 氣管結(jié)核、結(jié)石等氣管結(jié)核、結(jié)石等 肺部疾病肺部疾病 如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫，如肺結(jié)核、肺炎、肺膿腫，

12、 肺淤血、肺栓塞、肺淤血、肺栓塞、 心血管疾病心血管疾病 如二尖瓣狹窄、先天性心如二尖瓣狹窄、先天性心 臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等 其他疾病其他疾病 如血液病、傳染病、風(fēng)濕性疾如血液病、傳染病、風(fēng)濕性疾 病、內(nèi)膜異位癥病、內(nèi)膜異位癥咯血咯血：咳嗽、咳痰、咽癢感：咳嗽、咳痰、咽癢感, , 血呈弱堿性。有血呈弱堿性。有支氣管和肺部疾病史。支氣管和肺部疾病史。嘔血嘔血：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可：惡心，血呈酸性，暗紅或咖啡渣樣，可混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指混有食物，有時(shí)有黑便。有食管、胃、十二指腸、肝病病史等。腸、肝病病史等。* * 與口腔、鼻腔出血的鑒別

13、，口腔潰瘍，牙齦與口腔、鼻腔出血的鑒別，口腔潰瘍，牙齦出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，可誤出血及咽部炎癥等都會(huì)使口腔內(nèi)有積血，可誤認(rèn)為是咯血。認(rèn)為是咯血。咯血與嘔血鑒別咯血與嘔血鑒別 咯血咯血 嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌、肺炎、肺膿腫、心臟病等炎、肺膿腫、心臟病等消化道潰瘍、肝硬化、胃黏消化道潰瘍、肝硬化、胃黏膜病變、膽道出血等膜病變、膽道出血等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹部不適、惡心、嘔吐上腹部不適、惡心、嘔吐出血方式出血方式咯出嘔出、可為噴射狀血色鮮紅棕黑、暗紅或鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫食物殘?jiān)?、胃?/p>

14、酸堿反應(yīng)堿性酸性黑便除非咽下，一般沒(méi)有有，可為柏油樣便出血后痰性出血后痰性狀狀常有血痰數(shù)日無(wú)痰表：咯血與嘔血鑒別表：咯血與嘔血鑒別 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1年齡年齡 ： 青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣青壯年咯血多見(jiàn)于肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。管擴(kuò)張、風(fēng)心病二尖瓣狹窄等。40歲以上歲以上有長(zhǎng)期吸煙者（紙煙有長(zhǎng)期吸煙者（紙煙20支支 /日日X20年），要年），要警惕肺癌。警惕肺癌。2咯血量咯血量：每日咯血量：每日咯血量小量：小量： 100m1，中量：中量：100一一500m1，大量：大量： 500m1以上以上(或一次或一次300一一500m1) 大量咯血見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢大量咯血

15、見(jiàn)于肺結(jié)核空洞、支氣管擴(kuò)張和慢性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持性肺膿腫，支氣管肺癌咯血主要表現(xiàn)為持續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。續(xù)或間斷痰中帶血，少有大咯血。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。慢性支氣管炎咳嗽劇烈時(shí)，可偶有血性痰。 3咯血的顏色和性狀咯血的顏色和性狀 : * 肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺膿腫、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；結(jié)核、出血性疾病，咯血顏色鮮紅；* 鐵銹色血痰主要見(jiàn)于大葉性肺炎和肺吸蟲(chóng)??；鐵銹色血痰主要見(jiàn)于大葉性肺炎和肺吸蟲(chóng)病；* 磚紅色膠凍樣血痰主要見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎磚紅色膠凍樣血痰主要見(jiàn)于克雷伯桿菌肺炎(K1ebs

16、iellar pneumonia)。* 二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；二尖瓣狹窄肺淤血咯血一般為暗紅色；* 左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰左心衰竭肺水腫時(shí)咯漿液性粉紅色泡沫樣血痰* 肺梗死時(shí)常咯粘稠暗紅色血痰。肺梗死時(shí)常咯粘稠暗紅色血痰?？┭陌殡S癥狀咯血的伴隨癥狀伴發(fā)熱伴發(fā)熱：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端：肺炎、肺膿腫、肺結(jié)核、肺出血型鉤端螺旋體病，流行性出血熱等。螺旋體病，流行性出血熱等。伴胸痛伴胸痛：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管：大葉性肺炎、肺結(jié)核、肺梗死、支氣管肺癌等。肺癌等。伴膿血痰伴膿血痰：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張：肺膿腫、空洞型肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張

17、癥。癥。伴嗆咳伴嗆咳：支氣管肺癌等。：支氣管肺癌等。伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血：血液病、流行性出血熱等。：血液病、流行性出血熱等。伴黃疸伴黃疸：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。：大葉性肺炎、肺栓塞、鉤端螺旋體病。常見(jiàn)疾病咯血特征常見(jiàn)疾病咯血特征 支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥： 既往既往：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等：肺炎病史，特別是麻疹、白日咳、流感等繼發(fā)的支氣管肺炎。繼發(fā)的支氣管肺炎。 經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般經(jīng)常有慢性咳嗽、咳膿痰伴有小量的咯血。一般在咯血前有肺部感染階段。在咯血前有肺部感染階段。 有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫升。起床或臥位后以有大量膿痰，每天達(dá)數(shù)百毫

18、升。起床或臥位后以及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層及體位改變后咳嗽加劇，咳痰增多。痰液可分層。肺結(jié)核咯血： 癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶癥狀：咯血，咯血量可多可少，少者為痰中帶血，多者大咯血，顏色鮮紅。血，多者大咯血，顏色鮮紅。 浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核、慢性纖維空洞型肺結(jié)核、結(jié)核性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎。性支氣管擴(kuò)張癥、干酪性肺炎。 咯血時(shí)發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀?？┭獣r(shí)發(fā)熱，有結(jié)核中毒癥狀。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。痰結(jié)核菌檢查有助于確診。肺癌肺癌：胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸痛、咳嗽、痰中帶血絲，晚期可反復(fù)咯血。胸相、胸相、CTCT， 痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。痰細(xì)胞學(xué)找到瘤細(xì)胞可確診。肺泡出血