南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)論文

1、南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)論文 （成人本科）題 目：慢粒急性巨核細(xì)胞白血病變的臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷 學(xué)生姓名 黃鑫 學(xué)號(hào) 專 業(yè) 臨床醫(yī)學(xué) 年級(jí) 指導(dǎo)教師 職稱 2015年 10月 目 錄摘要（4）前言（5）1 材料與方法 （5）2 結(jié)果 （6）3 討論 （7）4 結(jié)論 （8）參考文獻(xiàn) （8）致謝 （9） 慢粒急性巨核細(xì)胞白血病變的臨床及實(shí)驗(yàn)室診斷學(xué) 生：黃鑫指導(dǎo)教師： 【摘要】目的：對(duì)一例慢粒急性病變的患者的臨床現(xiàn)象及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果進(jìn)行分析。方法：通過對(duì)患者的血象、骨髓象瑞氏染色的形態(tài)學(xué)及骨髓細(xì)胞的細(xì)胞化學(xué)染色進(jìn)行了分析及利用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行CD抗原的測(cè)定。結(jié)果：該慢?；颊甙l(fā)生了急性巨核細(xì)胞白血病變

2、。結(jié)論：慢粒急性粒細(xì)胞-急性巨核細(xì)胞白血病變較為罕見，且不容易診斷，預(yù)后差。所以應(yīng)該結(jié)合多種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，早期診斷，以提高生存率。【關(guān)鍵詞】慢性粒細(xì)胞白血病、巨核細(xì)胞白血病前 言巨核細(xì)胞白血病多見于二次性白血病,即實(shí)體瘤化療后發(fā)生白血病,或骨髓增生異常綜合征(MDS)、骨髓纖維化(MF)1變?yōu)榘籽≌?。慢粒急性巨核?xì)胞白血病變較為罕見。且急性巨核細(xì)胞白血病(M7), 僅約占急性自血病的3.6%至9.3%2，并由于缺乏足夠特異的形態(tài)學(xué)和細(xì)胞化學(xué)特征,不易診斷。我國(guó)潘瑞彭首先注意了此種自血病并報(bào)告了1例2，以后陸續(xù)有報(bào)告2，我們?cè)跁?huì)診中見到1例，對(duì)此進(jìn)行了臨床及實(shí)驗(yàn)室的觀察，將結(jié)

3、果報(bào)告如下。1 材料與方法1.1病例患者鐘彬，男，來自自貢王井鄉(xiāng)趙家灣村八組。25歲，農(nóng)民，已婚,漢族。因“確診慢性粒細(xì)胞白血病4+年，加重伴心慌,頭暈，咳嗽20+天”，于2011年08月10日10：40入院。入院前4+年，患者因啤酒瓶打傷手后出現(xiàn)流血不止，被送成都建筑醫(yī)院就診，查血常規(guī)異常（具體不詳），診治不詳，該院醫(yī)生建議患者于華西醫(yī)院就診，經(jīng)檢查后，診斷為“慢性粒細(xì)胞性白血病”，給予治療不詳，患者出院后于我院定期就診，長(zhǎng)期服用“羥基脲”治療，根據(jù)病情調(diào)整藥物劑量。入院前20+天，患者感心慌不適，便血（具體量不詳），頭昏，咳嗽，未訴乏力不適，無(wú)血尿，醬油色尿，無(wú)皮膚黏膜自發(fā)性出血等，未予重

4、視，未進(jìn)行診治，病情逐漸加重。根據(jù)目前癥狀及病史，門診以“慢性粒細(xì)胞性白血病急性變，急性支氣管炎”收入血液科。既往無(wú)肝炎等傳染病史，無(wú)高血壓等慢性病史，無(wú)外傷史，過敏史，預(yù)防接種史不詳，無(wú)輸血史，無(wú)吸煙，飲酒等不良嗜好史，家人體健。無(wú)家族性遺傳性疾病及傳染病史。1.2 試劑和儀器試劑：細(xì)胞化學(xué)染色染液（BASO,(臺(tái)資)珠海貝索生物技術(shù)有限公司），流式細(xì)胞儀試劑（貝克曼），香柏油等。主要儀器：普通光學(xué)顯微鏡（OLYMPUS-CX31，圖像系統(tǒng)：重慶天海圖文分析系統(tǒng)），細(xì)胞計(jì)數(shù)器（重慶虹堡生物技術(shù)開發(fā)有限公司），流式細(xì)胞儀（BECKMAN  COULTER 

5、0;Etics  XL，貝克曼公司）。 1.3 方法血象檢測(cè)：對(duì)患者的血常規(guī)進(jìn)行檢測(cè)，繼而對(duì)本標(biāo)本進(jìn)行推片染色觀察。骨髓象檢測(cè)：右髂前上棘進(jìn)行骨髓抽取，繼而涂片染色觀察。細(xì)胞化學(xué)染色檢測(cè)：對(duì)患者的骨髓片進(jìn)行細(xì)胞化學(xué)染色（過氧化物酶，糖原，酸性磷酸酶等），繼而進(jìn)行觀察。流式細(xì)胞儀檢測(cè)：靜脈采血后，采用流式細(xì)胞儀對(duì)CD抗原進(jìn)行檢測(cè)。最后通過流式細(xì)胞術(shù)檢查及反復(fù)對(duì)比而確立診斷。2 結(jié)果與分析2.1 臨床特點(diǎn)體溫36.7,脈搏98次每分，心率35次每分，血壓103/44mmHg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)欠 佳，體型消瘦，扶入病房，神清語(yǔ)晰，自動(dòng)體位，查體合作。重度貧血貌，

6、面色蒼白，口唇及瞼結(jié)膜蒼白，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及0.5*0.5cm大小的淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)度差，有壓痛，左側(cè)可捫及1*1cm左右大小淋巴結(jié)，質(zhì)硬，觸痛，活動(dòng)度小。頭顱五官形態(tài)及活動(dòng)狀況正常等。心界擴(kuò)大，心尖聽診區(qū)可聞及3級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，巨脾，腸鳴音尚可。四肢肌力，肌張力正常，生理反射存在等等。通過輔助檢查發(fā)現(xiàn)病人入院時(shí)還伴有高鉀（k=6.8mmol/l），肺部感染，極重度貧血(HGB=17g/l)，貧血性心臟病。病情較嚴(yán)重。經(jīng)過給予葡萄糖酸鈣針20ml緩?fù)?，碳酸?00mlivgtt,普通胰島素8u糾正高鉀血癥，并復(fù)查電解質(zhì)觀察鉀。給予輸懸浮紅細(xì)胞4u糾正貧血，泮托拉唑4

7、0mgivgttqd*2天保胃，頭孢他啶針2givgtt*3天抗炎，并進(jìn)行祛痰，抗炎，止血治療。2.2 外周血象血常規(guī)結(jié)果WBC  RBC  HG PLT MCV MCH MCHC（ /L ） （/L） (g/l) （/L） (fl) (pg) (g/l)67.2  2.6  18  375   67   21   253表1患者就診時(shí)有嚴(yán)重貧血(血紅蛋白1720gl)，白細(xì)胞總數(shù)較高，為（6670）*109/l,血小板約為375*109/l。3 討論長(zhǎng)期

8、以來，由于對(duì)巨核系前體細(xì)胞的形態(tài)和免疫學(xué)特點(diǎn)缺乏認(rèn)識(shí)，一直對(duì)M7的了解認(rèn)識(shí)及確診不是很清楚。但隨著免疫組織化學(xué)及血小板特殊糖蛋白單克隆抗體的發(fā)展，我們逐漸能夠鑒別和定義巨核系前體細(xì)胞，因此發(fā)現(xiàn)M7的發(fā)現(xiàn)率比我們既往認(rèn)識(shí)的要高。M7有一般白血病所具備的特點(diǎn)，主要特點(diǎn)是：常以貧血及發(fā)熱為首發(fā)癥狀；多數(shù)患者無(wú)肝、脾及淋巴結(jié)腫大；M7常伴骨髓纖維化，骨髓穿刺時(shí)常出現(xiàn)干抽2。此患者是慢粒急性粒細(xì)胞-急性巨核細(xì)胞白血病變，較為罕見，且白血病性巨核細(xì)胞的形態(tài)變化最大，不易鑒別。本病例骨髓涂片顯示，原始巨核細(xì)胞形態(tài)多樣，胞體較小，胞體圓形或橢圓形，邊緣不整齊，呈云霧狀，指狀突起或泡狀突起；胞質(zhì)量較少，深藍(lán)色，

9、不透明，無(wú)顆粒；染色質(zhì)較粗，圓形，核仁不是很清楚，胞漿可見氣泡。其形態(tài)有時(shí)難以和急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤和AML相區(qū)別。根據(jù)本病例巨核細(xì)胞表現(xiàn)可分為圓形細(xì)胞型和泡狀突起型細(xì)胞型。圓型細(xì)胞型表現(xiàn)為細(xì)胞較小，核漿比例高，染色質(zhì)致密，核仁欠清或清，胞漿較規(guī)整，邊緣突起少，類似L1或L2細(xì)胞。泡狀突起型表現(xiàn)為細(xì)胞較大，橢圓或不規(guī)則，核有扭曲或折疊，染色質(zhì)細(xì)密，核仁較明顯，漿稍多，色藍(lán)或灰藍(lán)，邊緣有多個(gè)大小不等的泡狀突起，并呈片塊狀或球形脫落。少數(shù)細(xì)胞有血小板生成。M7化療反應(yīng)不良，預(yù)后差3。若不能控制其白血病細(xì)胞的增殖往往出現(xiàn)快速致死過程，說明早期治療者療效較好.此患者由于有貧血與感染的存在，故情況

10、嚴(yán)重，在糾正貧血，抗炎等治療后，最終放棄治療。此病例化學(xué)染色POX(-)，NAE(+)且不被氟化鈉抑制。ACP和PAS(+)，其PAS陽(yáng)性顆粒呈大小不等顆粒狀，塊狀。符合M7化學(xué)染色結(jié)果，但特異性不高，所以無(wú)代表性意義。M7的診斷主要依賴于免疫組織化學(xué)檢測(cè)及CD抗原，其次為血板過氧化物（PPO）4。血小板過氧化酶（PPO）是巨核細(xì)胞系分化中最早出現(xiàn)的酶標(biāo)記4，特異性強(qiáng)，可借助電鏡PPO反應(yīng)檢查發(fā)現(xiàn)。由于特異性強(qiáng)，因此PPO反應(yīng)陽(yáng)性是確診M7可靠的方法5，但因?yàn)樵摲椒▽I(yè)性太強(qiáng)，且很費(fèi)時(shí)，限制了其臨床應(yīng)用。此外可做骨髓病理活檢，因?yàn)镸7常伴有纖維組織增生，故常干抽。因?yàn)榕R床病例少，關(guān)于急性巨核細(xì)

11、胞白血病變的治療尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)，無(wú)特殊方案，常規(guī)化療和緩解后異基因造血干細(xì)胞移植是目前治療急性巨核細(xì)胞白血病變的主要手段?；煼桨概c其它類型 10 急性白血病相同。美國(guó)腫瘤組統(tǒng)計(jì)AML（M7）的誘導(dǎo)緩解率為66.0%，與MDS（57.1%）和M6（61.1%）類似，明顯低于M0- M5（78.3%）6，誘導(dǎo)失敗或誘導(dǎo)死亡是急性巨核細(xì)胞白血病變預(yù)后差的主要原因。急性巨核細(xì)胞白血病變患者一旦獲得完全緩解并接受了異基因造血干細(xì)胞移植，其5年無(wú)病生存率 （38.0% ）與AML（M0-M5）相似（46.3%） 7。誘導(dǎo)完全緩解后接受異基因造血干細(xì)胞移植能

12、夠提高患者的5年無(wú)病生存率。本患者病情較重，需繼續(xù)住院治療，但患者及其家屬要求出院，于2011年8月13日簽字出院。綜上，巨核細(xì)胞白血病較為少見，尤其是慢粒急性粒細(xì)胞-急性巨核細(xì)胞白血病變，且不容易診斷，預(yù)后較差。所以應(yīng)該結(jié)合多種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估。免疫組織化學(xué)及流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行CD抗原的測(cè)定有助于該病的早期診斷和預(yù)后評(píng)估。 巨核細(xì)胞白血病化療反應(yīng)不良，預(yù)后差，所以早期診斷對(duì)該病影響很大，以提高生存率。4 結(jié)論慢粒急性粒細(xì)胞-急性巨核細(xì)胞白血病變較為罕見，且不容易診斷，預(yù)后差。所以應(yīng)該結(jié)合多種檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)估，早期診斷，以提高生存率。參考文獻(xiàn)1.Li Xiufang,L

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14、60;3.嚴(yán)舫，閔碧荷，許燕群.四例急性巨核細(xì)胞白血病的診斷和分型探討J.中華血液學(xué)雜志，1989，4 ：193-195 4.龔五星,趙云.骨髓活檢病理組織學(xué)檢查在血液病診斷中的應(yīng)用J.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2001,11(1):87-89 5劉抗援,楊科, 何學(xué)鵬等. 急性巨核細(xì)胞白血病的實(shí)驗(yàn)室觀察. 臨床檢驗(yàn)雜志, 1998，16(67)：364-365 6.Hassan HT, Freund M. Characteristic biological fe

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16、160;FAB M6 or M7, CCG 2891: Report from the Childrens Oncology Group. Pediatr Blood Cancer.2006 致 謝本設(shè)計(jì)的完成是在實(shí)習(xí)醫(yī)院老師的細(xì)心指導(dǎo)下進(jìn)行的。在每次設(shè)計(jì)遇到問題時(shí)老師不辭辛苦的講解才使得我的設(shè)計(jì)順利的進(jìn)行。在此向老師表示衷心地感謝！還要感謝代敏老師對(duì)我的論文的修改，從發(fā)現(xiàn)問題直至最后設(shè)計(jì)的修改的整個(gè)過程中，花費(fèi)了代老師很多的寶貴時(shí)間和精力。沒有

17、你們的幫助我不可能這樣順利地完成論文，在此表示深深的謝意。最后，向在百忙中抽出時(shí)間對(duì)本文進(jìn)行評(píng)審并提出寶貴意見的各位老師表示衷心的感謝。 文中圖表格式：表1：兩藥治療胃炎療效比較分組例數(shù)痊愈未愈治愈率（%）甲藥100802080.0乙藥100703070.0圖1：受災(zāi)群體災(zāi)后感覺壓力情況附件二：畢業(yè)論文評(píng)分意見和標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)秀：1遵守教學(xué)規(guī)律，態(tài)度端正，勤奮努力，表現(xiàn)較好。2能獨(dú)立完成畢業(yè)論文所規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)，較全面地達(dá)到教學(xué)基本要求。具有較強(qiáng)的綜合分析問題和解決問題的能力，表現(xiàn)出較強(qiáng)的獨(dú)立工作能力和一定的創(chuàng)新等。    3畢業(yè)論文規(guī)范，內(nèi)容正確，概念清楚，條理分明，文

18、字通順，書寫工整，符合標(biāo)準(zhǔn)。   良好：     1.遵守教學(xué)規(guī)律，在畢業(yè)論文工作中，勤奮努力，表現(xiàn)較好。     2.能獨(dú)立完成畢業(yè)論文所規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)，滿足教學(xué)基本要求，具有一定的綜合分析問題和解決問題的能力。     3.畢業(yè)論文完備，概念清楚，書寫工整，符合標(biāo)準(zhǔn)。   中等：     1.遵守教學(xué)規(guī)律，在畢業(yè)論文工作中，比較努力，表現(xiàn)一般。     2.能獨(dú)立完成畢業(yè)論文所規(guī)定的各項(xiàng)任務(wù)，基本滿足教學(xué)要求，綜合分析問題的能力表現(xiàn)一般。     3.畢業(yè)論文完備，內(nèi)容正確，概念較清楚，書寫工整，符合標(biāo)準(zhǔn)。     及格：     1.在畢業(yè)論文工作中，工作態(tài)度及表現(xiàn)一般。