《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》(一)-甲狀腺功能亢進(jìn)癥

1、中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中國(guó)甲狀腺疾病診治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院附屬同濟(jì)醫(yī)院內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 張木勛教授張木勛教授甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征，簡(jiǎn)稱甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l概 念 甲狀腺功能亢進(jìn)癥：甲狀腺組織增生、功能亢進(jìn)、產(chǎn)生和分泌甲狀腺激素過(guò)多所引起的一組臨床綜合征，簡(jiǎn)稱甲亢。 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循環(huán)中甲狀腺激素過(guò)多，引起

2、甲亢表現(xiàn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l概 念 甲狀腺毒癥（Thyrotoxicosis） 包括甲狀腺濾泡被炎癥破壞、濾泡內(nèi)儲(chǔ)存的甲 狀腺激素過(guò)量進(jìn)入循環(huán)引起的甲狀腺機(jī)能亢進(jìn) 亞急性甲狀腺炎 安靜型甲狀腺炎 產(chǎn)后甲狀腺炎 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l病因甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l病因甲狀腺功能亢進(jìn)癥： Graves病 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢(多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫) 自主高功能腺瘤（Plummer disease

3、） 碘甲亢 垂體性甲亢 HCG相關(guān)性甲亢 Graves甲亢最常見(jiàn)，占所有甲亢的85% 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn) 甲亢： 神經(jīng)過(guò)敏、煩躁失眠 心悸，心動(dòng)過(guò)速、心律失常 乏力、怕熱、多汗、體重減輕 食欲亢進(jìn)、大便次數(shù)增多或腹瀉 周期性麻痹（男性） 女性月經(jīng)稀少 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn) 甲 亢：重癥肌無(wú)力（1%） 淡漠型甲亢：老年患者 乏力、厭食 抑郁、嗜睡 體重減輕 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)甲狀腺： Graves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無(wú)壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)甲狀腺： Gra

4、ves甲亢：彌漫性腫大 質(zhì)軟或韌 無(wú)壓痛 甲狀腺上下極可觸及震顫 聞及血管雜音 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢-多結(jié)節(jié) 自主高功能腺瘤-單結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng): 心率增快 心臟擴(kuò)大 心律失常-早搏、心房纖顫 脈壓增大 少數(shù)病例下肢脛骨前皮膚可見(jiàn)粘液性水腫 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性眼征甲狀腺激素增多所致的 交感神經(jīng)興奮性增高、眼肌緊張性增高 浸潤(rùn)性眼征Graves眼?。℅O） 眶后組織的自身免疫炎癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)眼部表現(xiàn) 單純性突眼無(wú)癥狀 輕度突眼：突眼度不超過(guò)18毫米 瞬目減少 炯炯發(fā)亮 上瞼攣縮 眼裂增

5、寬 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)眼征 浸潤(rùn)性突眼癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l臨床表現(xiàn)眼征 浸潤(rùn)性眼征 癥狀：眼內(nèi)異物感、脹痛、畏光、流淚、 復(fù)視、斜視、視力下降 眼球顯著突出 突眼度多超過(guò)18毫米 二側(cè)多不對(duì)稱 少數(shù)患者僅有單側(cè)突眼 眼瞼腫脹，結(jié)膜充血水腫 眼球活動(dòng)受限，嚴(yán)重者眼球固定 眼瞼閉合不全 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 sTSH或uTSH測(cè)定是診斷甲亢的首選檢查指標(biāo)， 可作為單一指標(biāo)進(jìn)行甲亢篩查。 甲亢：降低（0.1mU/L) 但垂體性甲亢不降低或升高

6、 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 T3，T4：反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài) 影響TBG的因素 妊娠 服用雌激素 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 T3，T4：是反映功能的良好指標(biāo)，測(cè)定方法穩(wěn)定。 在甲狀腺激素結(jié)合蛋白

7、（TBG）穩(wěn)定的 情況下可良好反映甲狀腺功能狀態(tài)影響TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮質(zhì)激素 低蛋白血癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時(shí)選用 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血清TSH和甲狀腺激素測(cè)定 FT3、FT4：測(cè)定方法相對(duì)不太穩(wěn)定 有影響TBG的因素時(shí)選用 妊娠 肝病 服用雌激素 腎病 糖皮質(zhì)激素甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜

8、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 甲狀腺自身抗體 TRAb(TSH受體抗體）：有商業(yè)藥盒 TSAb（甲狀腺剌激抗體）：測(cè)定復(fù)雜 可作為病因診斷 判斷預(yù)后 停藥指標(biāo) 預(yù)測(cè)新生兒甲亢 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。翰蛔鞒Ｒ?guī)檢查 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、 碘甲亢鑒別甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 131I攝?。阂话闱闆r下不需要 與亞甲炎、產(chǎn)后甲狀腺炎、碘甲亢鑒別 Graves甲亢 亞甲炎 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢 產(chǎn)后甲狀腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性

9、質(zhì)判定 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤,結(jié)節(jié) 熱結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 同位素顯像甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)判定 高功能腺瘤、結(jié)節(jié) 無(wú)功能者 熱結(jié)節(jié) 冷結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l診斷診斷 Graves甲亢：臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺?gòu)浡阅[大 T3、T4 TSH 或伴有突眼、脛前 粘液性水腫等 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l診斷診斷 結(jié)節(jié)性甲腫伴甲亢：有甲狀腺腫病史 臨床甲亢表現(xiàn) 甲狀腺結(jié)節(jié)性腫大 T3、T4，TSH 中老年病人多見(jiàn) 掃描可見(jiàn)多發(fā)熱結(jié)節(jié) 或冷熱結(jié)節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能

10、亢進(jìn)癥l診斷診斷 自主功能性腺瘤：甲狀腺單結(jié)節(jié) 直徑一般在4cm以上 臨床甲亢表現(xiàn) T3、T4，TSH 甲掃：腺瘤部位熱結(jié)節(jié) 其余部位顯影淡或不顯影 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l鑒別診斷鑒別診斷 亞甲炎：有發(fā)熱等全身癥狀 甲狀腺腫大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I攝取 對(duì)激素治療有特殊效果甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l鑒別診斷鑒別診斷 安靜型甲狀腺炎： 甲狀腺無(wú)痛性腫大 病程呈甲亢-甲減-正常過(guò)程 甲亢階段：T3、T4 131I攝取 甲減階段：T3、T4 131I攝取甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Gr

11、aves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l鑒別診斷鑒別診斷 橋本甲狀腺炎 橋本氏甲亢：兼有橋本和甲亢 臨床表現(xiàn)與Graves甲亢相似 但甲狀腺質(zhì)地較韌 血清TgAbT和TPOAb高滴度 對(duì)抗甲狀腺藥物治療反應(yīng)敏感 橋本假性甲亢(橋本一過(guò)性甲亢）： 破壞引起 甲亢一過(guò)性 131I攝取降低甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 一般治療：注意休息 補(bǔ)充足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)、 糖、蛋白質(zhì)和B族維生素 失眠較重者可給鎮(zhèn)靜安眠劑 心悸明顯者給受體阻滯劑甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 針對(duì)甲亢治療： 抗甲狀

12、腺藥物 131I 手術(shù)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶（PTU） 適應(yīng)癥：病情輕 甲狀腺輕中度腫大 年齡在20歲以下 妊娠甲亢 年老體弱或合并嚴(yán)重心、肝、 腎疾病不能耐受手術(shù)者 Graves甲亢的治療甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h4-6周周 甲功正常甲功正常減減MMI 10mg每每4-8周減周減MMI 5-10mg抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法使用方法Graves甲亢的治療甲亢的治療他巴唑他巴唑MMI 2.5-10mg q.d 1.5-2年年 維持劑量維持劑量抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物使用方法

13、使用方法甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療1.5-2年以上 評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物規(guī)律治療2年以上 評(píng)估后決定是否停藥 甲狀腺明顯縮小及TSAb陰性者 停藥后復(fù)發(fā)率低 停藥時(shí)甲狀腺仍較大或TSAb陽(yáng)性者 停藥后復(fù)發(fā)率高 故對(duì)此類患者

14、應(yīng)再延長(zhǎng)治療 抗甲狀腺藥物治療抗甲狀腺藥物治療 l甲狀腺制劑 對(duì)甲亢的緩解率無(wú)影響 可用于抗甲狀腺藥物治療過(guò)程中 出現(xiàn)甲狀腺功能低下 甲狀腺進(jìn)一步增大 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l抗甲狀腺藥物 常見(jiàn)副作用： 粒細(xì)胞減少一般不需要停藥， 減少抗甲狀腺藥物， 加用一般升白細(xì)胞藥物 皮疹抗組織胺藥物 皮疹嚴(yán)重應(yīng)停藥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l抗甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用 粒細(xì)胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療的2-3個(gè)月內(nèi) 再次用藥的1個(gè)月內(nèi) 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l抗

15、甲狀腺藥物 嚴(yán)重副作用：粒細(xì)胞缺乏危及生命 通常發(fā)生在最初大劑量治療 的2-3個(gè)月內(nèi) 再次用藥的1個(gè)月內(nèi) 預(yù)防在治療早期應(yīng)每周查白細(xì)胞一次，若白細(xì)胞少于2.5109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5109/L應(yīng)考慮停藥 告知病人用藥過(guò)程中如果出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱、全身不適等癥狀應(yīng)迅速到醫(yī)院檢查 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l抗甲狀腺藥物 粒細(xì)胞缺乏治療立即停用抗甲狀腺藥物 禁止使用其他抗甲狀腺藥物 采取無(wú)菌隔離措施 廣譜抗生素 皮下注射重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（rhG-CSF）2-5mg/kg.d，或重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（rhGM-CSF）3-10g/kg.d，白細(xì)胞恢復(fù)正常后即停用 甲狀腺

16、功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 PTU特異性副作用抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA） 多數(shù)病人無(wú)臨床表現(xiàn)，僅部分呈ANCA相關(guān)性小血管炎 發(fā)熱 肌肉關(guān)節(jié)疼痛 肺和腎損害 多見(jiàn)于中青年女性 處理：停用后多可恢復(fù) 少數(shù)重癥需大劑量激素和免疫抑制劑治療 建議：有條件者在PTU治療前測(cè)定ANCA抗體 并在治療過(guò)程中監(jiān)測(cè)尿常規(guī)及ANCA抗體甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 抗甲狀腺藥物 肝損害：發(fā)生率低（0.1%-0.2%） 他巴唑主要引起膽汁郁積 PTU肝細(xì)胞損害 輕者停藥后可恢復(fù) 重癥可引起肝壞死 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 手術(shù)：適應(yīng)癥中重度甲亢長(zhǎng)期藥物

17、治療無(wú)效 或停藥后復(fù)發(fā) 甲狀腺較大 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及與甲狀腺癌并存者 兒童甲亢用抗甲狀腺藥物治療 效果差者 妊娠甲亢需大劑量抗甲狀腺藥物 方能控制癥狀者 可在妊娠中期進(jìn)行手術(shù)治療 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 有經(jīng)驗(yàn)者1% 甲狀腺功能

18、亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l治療治療 手術(shù)：手術(shù)方式 一側(cè)甲狀腺全切 另一側(cè)次全切，留4-6g甲狀腺組織 也可行雙側(cè)甲狀腺次全切除 每側(cè)留2-3g甲狀腺組織 并發(fā)癥 甲狀旁腺功能低下 喉返神經(jīng)損傷 甲減 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象 誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象 誘因感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、 精神刺激及131I治療 臨床表現(xiàn)高熱或過(guò)高熱 大汗 心動(dòng)過(guò)速（140次/分以上） 煩躁，焦慮不安，譫妄 惡心，嘔吐，腹瀉 嚴(yán)重患者可有心衰、黃疸 休克及昏迷 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象 診斷主要靠臨床表現(xiàn)綜合判斷 高度

19、疑似病例按危象處理 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象 治療： 一般治療：去除誘因 注意保證足夠熱量及液體補(bǔ)充， 每日補(bǔ)充液體3000-6000ml 高熱者積極降溫，必要時(shí)進(jìn)行人工冬眠 有心衰表現(xiàn)者使用洋地黃及利尿劑 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象 治療： 特異治療：1.大劑量抗甲狀腺藥物 丙基硫氧嘧啶，首劑600mg口服或 經(jīng)胃管注入，繼用200 mg，q8h 或他巴唑首劑60mg口服 繼用20 mg，q8h 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象治療：特異治療：2.碘 抗甲狀腺藥物1小時(shí)后使用 復(fù)方碘溶液（Lugol液）5滴，1次/6小時(shí) 或碘化鈉1.0g，溶于500ml液體中靜點(diǎn) 每日1-3g 3.糖皮質(zhì)激素 地塞米松2mg，每6小時(shí)一次 甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺功能亢進(jìn)癥l甲狀腺危象治療：特異治療：4.心得安無(wú)心衰者40-80 mg， 每6小時(shí)一次 有心衰者禁用經(jīng)上述治療有效者病情在1-2天內(nèi)明顯改