丁型病毒性肝炎

1、丁型病毒性肝炎丁型病毒性肝炎大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱viral hepatitis type D 別名別名delta hepatitis；HDV病毒感染；丁肝類別類別感染內(nèi)科/病毒性感染/病毒性肝炎ICD號(hào)號(hào)B17.8 概述概述 丁型病毒性肝炎(viral hepatitis type D)是由丁型肝炎病毒(HDV)引起的急性和慢性肝臟炎癥病變。HDV是一種缺陷病毒，只能存在于HBV感染的人及某些嗜肝DNA病毒表面抗原陽性的動(dòng)物中，極少有單獨(dú)HDV感染。丁型肝炎的臨床表現(xiàn)在一定程度上取決于同時(shí)伴隨的HBV感染狀態(tài)。 流行病學(xué)流行病學(xué) 1.傳染源 主要是病人和病毒攜帶者。 2.傳

2、播途徑 與乙肝相似，但不完全相同?？梢酝ㄟ^輸入帶有HDV的血液制品或使用病毒污染的注射器、針頭而發(fā)生感染。日常生活密切接觸含有HDV的體液，通過隱性破損的皮膚、黏膜進(jìn)入血液。靜脈注射毒品的人及性接觸傳播HDV的危險(xiǎn)性明顯高于HBV。HDV感染的孕婦，圍生期有HBV活動(dòng)性感染時(shí)，可以傳播給新生嬰兒。在HDV地方性高流行區(qū)，如嬰兒圍生期感染了HBV，出生后可能通過HDV陽性的家庭成員水平傳播，而引起嬰兒HDV/HBV重疊感染。流行病學(xué)流行病學(xué)在我國HBV感染有相當(dāng)部分來自母嬰垂直傳播，而HDV感染經(jīng)圍生期傳播者罕見。 3.人群易感性 主要是HBsAg攜帶者，特別是HBsAg陽性的藥癮者及男性同性戀

3、者。 4.流行特征 HDV感染遍及全球，但各地發(fā)病率相差懸殊，同一國家內(nèi)的感染率也不一致。HDV感染率與HBV感染并不呈平行關(guān)系。地中海沿岸特別是意大利南部是HDV地方性高流行區(qū)，中東、南美一些地區(qū)HDV感染率也相當(dāng)高。我國HBV感染率雖高，HDV感染率并不一致，北方較低，西南較高，特別是四川地區(qū)有地方性流行趨勢。病因病因 完整的HDV顆粒呈球形，直徑3537nm，內(nèi)含HDV RNA及HDAg，其外殼為HBsAg。HDV RNA是HDV的基因組，由16791683個(gè)核苷酸組成，呈單鏈、環(huán)狀，并可折疊成不分支的桿狀結(jié)構(gòu)。HDV-RNA有9個(gè)編碼區(qū)(ORF)，ORF5可編碼HDAg。HDAg是一種

4、核蛋白，能使機(jī)體誘生抗-HDIgM及抗-HDIgG。抗-HDIgM出現(xiàn)較早，一般在急性HDV感染的早期即呈陽性，恢復(fù)期逐漸消失，抗-HDIgM持續(xù)高滴度提示病情慢性化?？?HDIgG出現(xiàn)較晚，多在發(fā)病后38周出現(xiàn)可保持多年低滴度陽性，病情活動(dòng)時(shí)抗-HDIgG升高。病因病因現(xiàn)癥感染常表現(xiàn)為抗-HDIgM陽性，既往感染則抗-HDIgM陰性，而抗-HDIgG陽性?？?HD不是中和抗體，陽性時(shí)仍可有傳染性。 HDV感染可明顯抑制HBV DNA的合成。血清學(xué)檢測證明，HDAg出現(xiàn)與血清中HBV DNA減少一致，當(dāng)HDAg表達(dá)增加時(shí)，HBV DNA減少。在HDAg表達(dá)處于高峰時(shí)，HBV DNA常已消失，但

5、隨著HDAg陰性和抗-HD的出現(xiàn)，HBV DNA又恢復(fù)至原來水平。既往認(rèn)為HDV的裝配依賴于HBsAg的合成，它的復(fù)制與表達(dá)也需要HBV或其他嗜肝病毒的協(xié)助。病因病因體外轉(zhuǎn)染試驗(yàn)證明HDV-RNA的復(fù)制和HDAg的表達(dá)并不需要嗜肝病毒的幫助，HDV本身可以獨(dú)立完成，但在形成完整的HDV時(shí)，必須由嗜肝病毒為其提供外殼才能完成。 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀察HDV感染后，肝臟功能損害與血清及肝內(nèi)HDAg滴度成正比，應(yīng)用原位雜交技術(shù)檢測肝內(nèi)HDV RNA多分布在肝細(xì)胞損害程度較明顯的區(qū)域，故認(rèn)為HDV有直接致肝細(xì)胞損傷作用。有的學(xué)者亦發(fā)現(xiàn)慢性乙肝或HBsAg攜帶者重疊HDV感染后臨床表現(xiàn)輕重

6、不等，肝組織從正常、輕微炎癥反應(yīng)到嚴(yán)重肝壞死，伴有門脈區(qū)較重的炎癥細(xì)胞浸潤，提示丁型肝炎的發(fā)病除HDV直接細(xì)胞毒作用外尚與宿主的免疫應(yīng)答有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.急性丁型肝炎 指HDV/HBV同時(shí)感染。潛伏期420周。臨床表現(xiàn)及生化特征與單純急性乙型肝炎相似，可有乏力、食欲缺乏、黃疸及肝臟腫痛等。部分患者有兩個(gè)轉(zhuǎn)氨酶高峰。由于急性乙肝HBHBV血癥時(shí)間很短，HDV感染常隨HBV的消失而終止，故肝內(nèi)HDAg僅一過性陽性，血清抗-HDIgM呈低滴度短暫升高，而后繼發(fā)的抗-HDIgG出現(xiàn)。HDV/HBV同時(shí)感染多數(shù)預(yù)后良好，發(fā)展為慢性肝炎的危險(xiǎn)性不比單純HBV感染更高，少數(shù)患者亦可發(fā)展為重型肝炎。

7、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 2.慢性丁型肝炎 指在原有慢性HBV感染的基礎(chǔ)上又重疊HDV感染，其臨床經(jīng)過主要取決于HDV感染時(shí)HBV感染的狀態(tài)及肝臟損害程度。可有如下表現(xiàn)。 (1)自限性丁型肝炎： 一般臨床癥狀并不嚴(yán)重，病程較短，也可表現(xiàn)如典型的急性HBsAg陽性肝炎，有自限性恢復(fù)的傾向。HBsAg攜帶者感染HDV后，首先肝內(nèi)出現(xiàn)HDAg，緊接著是HDAg血癥，血清抗-HDIgM及IgG相繼轉(zhuǎn)為陽性。一旦HDV被清除，抗-HDIgM即隨之下降，而抗-HDIgG則可維持高水平數(shù)年。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)只有少數(shù)重疊感染的病人是這種自限性經(jīng)過痊愈的，多數(shù)易發(fā)展為慢性肝炎。 (2)慢性進(jìn)行性丁型肝炎： 慢性乙型肝炎

8、或HBsAg攜帶者又感染HDV時(shí)，多表現(xiàn)為臨床的惡化，或在慢性過程中類似急性肝炎發(fā)作。肝細(xì)胞核內(nèi)HDAg持續(xù)陽性，但血清HDAg僅一過性出現(xiàn)，抗-HDIgM及抗-HDIgG呈高滴度并持續(xù)不降。最常見的組織學(xué)改變?yōu)槁愿窝谆蚋斡不ＥR床觀察HDV陽性肝硬化組的年齡比HDV陰性組年齡輕的多，說明HDV陽性肝炎較易演變?yōu)楦斡不?。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) (3)HDV與重型肝炎： Govindarajan報(bào)告71例急性重型肝炎中，24例(33.8%)血清有HDV標(biāo)記，而對(duì)照組118例普通急性黃疸型乙型肝炎病例，只有5例(4.2%)有HDV標(biāo)記。李奇芬報(bào)告105例重型肝炎中HDV/HBV雙重感染者36例(34.

9、3%)。其他一些作者也發(fā)現(xiàn)類似情況，提示在重型肝炎中重疊HDV感染狀況應(yīng)予重視。并發(fā)癥并發(fā)癥 發(fā)展成慢性肝炎，易發(fā)生急性或亞急性重型肝炎,致肝功能衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 1.血象 白細(xì)胞總數(shù)正?；蛏缘停诸愑?jì)數(shù)中性粒細(xì)胞可減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。 2.尿 急性黃疸型肝炎病人在黃疸出現(xiàn)前尿膽紅素及尿膽原即可陽性。 3.肝功能試驗(yàn) (1)血清膽紅素： 病人在黃疸期血清膽紅素逐日升高，多在12周內(nèi)達(dá)高峰。 (2)血清酶測定： 血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)： 在黃疸出現(xiàn)之前就開始上升，在病極期達(dá)峰值，急性肝炎可有極高的酶活性，恢復(fù)期隨血清膽紅素緩慢下降。慢性肝炎時(shí)ALT可反復(fù)波動(dòng)，重型肝炎在膽紅素急

10、劇上升時(shí)ALT反而下降，稱為“酶疸分離”，這是病情重篤之征象。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)： AST約4/5存在于細(xì)胞線粒體(ASTm)、1/5在細(xì)胞液(ASTs)中，線粒體損傷時(shí)，血清AST明顯升高，反映肝細(xì)胞病變的嚴(yán)重性。 在病毒性肝炎時(shí)，ALT值高于AST值，尤其在急性病例，AST增高幅度不及ALT。慢性病毒性肝炎病變持續(xù)活動(dòng)時(shí)ALT/AST比例接近1，肝硬化時(shí)AST、增高常較ALT顯著。 ALT、AST除在病毒性肝炎活動(dòng)期可增高外，其他肝臟疾病(如肝癌、毒物、藥物或酒精性肝損害等)、膽道疾患、胰腺炎、心肌病變、心力衰竭等多種疾病時(shí)亦可升高，應(yīng)注意鑒別。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室

11、檢查 血清乳酸脫氫酶(LDH)、膽堿酯酶(ChE)、r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(r-GT)等在急慢性肝損害時(shí)都可有改變，但靈敏度及改變幅度均遠(yuǎn)不及轉(zhuǎn)氨酶。血清堿性磷酸酶(ALP)在肝內(nèi)外膽管梗阻、肝占位性病變時(shí)可明顯升高。r-GT在膽汁淤積和肝細(xì)胞損害時(shí)可增高，可用其來鑒別ALP增高是否與肝膽疾病相關(guān)。酗酒也可引起r-GT增高。慢性肝炎在排除膽道疾病后，r-GT增高表示病變?nèi)曰顒?dòng)，肝衰竭時(shí)肝細(xì)胞微粒體嚴(yán)重?fù)p壞，r-GT合成減少，血r-GT也下降。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 (3)蛋白代謝功能試驗(yàn)： 低清蛋白(Alb)血癥是肝臟疾病的一個(gè)重要指標(biāo)，其降低程度取決于肝病的重度和病期。低A1b血癥和高球蛋白血癥是診斷

12、肝硬化的特征性血清學(xué)指標(biāo)。血清前Alb因其半衰期僅1.9天，故在肝實(shí)質(zhì)損害時(shí)，變化更為敏感，下降幅度與肝細(xì)胞損害程度相一致，其變化機(jī)制與Alb相似。 甲胎蛋白(AFP)： 在急性病毒性肝炎、慢性肝炎和肝硬化(活動(dòng)性)時(shí)可有短期低、中度升高，AFP的增高標(biāo)志肝細(xì)胞的再生活躍，在有廣泛肝細(xì)胞壞死的病人中，AFP增高可能預(yù)后較好。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查病人出現(xiàn)極高的血清AFP水平，以肝細(xì)胞性肝癌可能性最大。 血氨測定： 重型肝炎肝衰竭時(shí)不能將氨合成為尿素排泄；肝硬化門一體側(cè)支循環(huán)良好病人血氨均可增高。氨抑制腦血流、糖代謝及能量供應(yīng)，并且直接作用于神經(jīng)元膜。氨中毒是肝性昏迷的主要原因之一，但血氨水平與腦

13、病的發(fā)生和重度也可不一致。 血漿氨基酸譜分析對(duì)肝性腦病的診斷及預(yù)后有重要意義，重型肝炎和肝硬化病人的支鏈氨基酸接近正?；驕p少，芳香族氨基酸明顯升高，致使支/芳比值下降(正常3.03.5)，肝性腦病時(shí)甚至可倒置。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 (4)凝血酶原時(shí)原時(shí)間(PT)及活動(dòng)度(PTA)： 肝病時(shí)相關(guān)凝血因子合成減少，可引起PT延長，PT延長程度標(biāo)志著肝細(xì)胞壞死和肝功能衰竭的程度，且其相關(guān)凝血因子半壽期很短，如(46h)、(4860h)、(7296h)，因而能較迅速反映肝衰竭情況。重型肝炎PTA多在40%以下，PTA降至20%以下，常常預(yù)示預(yù)后不良。Pt延長也可見于先天性凝血因子缺陷者，彌漫性血管內(nèi)凝

14、血時(shí)及Vitk缺乏者等情況，應(yīng)注意鑒別。 (5)脂質(zhì)代謝有關(guān)試驗(yàn)： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血清總膽固醇(TC)在重型肝炎時(shí)明顯降低，有人認(rèn)為TC2.6mmol/L時(shí)預(yù)后甚差。在淤膽型肝炎及肝外阻塞時(shí)TC可明顯增高。血清甘油三酯(TG)在肝細(xì)胞損傷和肝內(nèi)外阻塞性黃疸時(shí)可增高。 4.肝纖維化的血清學(xué)診斷 慢性肝病時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)的形成與基質(zhì)的降解失衡，致ECM過度沉積而形成纖維化。檢測血清中的基質(zhì)成分、其降解產(chǎn)物和參與代謝的酶，可作為診斷肝纖維化的血清標(biāo)志物。 5.HBV病毒標(biāo)志物的檢測 HBV抗原抗體系統(tǒng)的意義 (1)HBsAg與抗HBs： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查HBV感染者血清轉(zhuǎn)氨酶升高前2

15、8周，血清中即可檢出HBsAg。HBsAg是急性HBV感染較早出現(xiàn)的抗原，一般持續(xù)26個(gè)月轉(zhuǎn)陰。慢性肝炎、肝炎肝硬化以及HBsAg攜帶者血清中均可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)并持續(xù)半年以上。HBsAg陽性是HBV感染的標(biāo)志之一，并不能反映病毒復(fù)制、傳染性及預(yù)后。 抗HBs出現(xiàn)于HBV感染恢復(fù)好轉(zhuǎn)期或接種乙肝疫苗后，是中和抗體，反映機(jī)體對(duì)HBV具有保護(hù)性免疫力?？笻Bs的效價(jià)與保護(hù)能力呈平行關(guān)系，滴度低于10000U/L時(shí)，不能防止HBV再感染。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查少數(shù)患者受染后早期出現(xiàn)抗HBs與HBsAg形成的免疫復(fù)合物，引起皮疹、關(guān)節(jié)炎、腎炎等。一過性HBsAg陽性的患者，血清中可能檢測不出抗-HBs。慢性

16、HBV攜帶者由于免疫耐受，B細(xì)胞形成抗體能力缺陷，難以產(chǎn)生抗-HBs?；技毙灾匦透窝讜r(shí)，機(jī)體的免疫反應(yīng)亢進(jìn)，可產(chǎn)生高滴度的抗HBs。 另外，用合成肽分析已證實(shí)HBV前S1是吸附于靶細(xì)胞的配體，前S2在吸附中起輔助作用。HBV對(duì)末梢血單核細(xì)胞的吸附主要涉及前S2。前S1和前S2的主要臨床意義在于： 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查作為病毒復(fù)制的指標(biāo)；可作為對(duì)藥物療效評(píng)價(jià)的參考指標(biāo)之一。前S1和前S2抗體見于乙型肝炎急性期和恢復(fù)早期，表示病毒正在或已被清除，預(yù)后好。在 HBsAg 攜帶者及慢性乙型肝炎患者血清中均查不到前S抗體，前S抗體遲遲不出現(xiàn)，意味預(yù)后較差。 (2)HBeAg 與抗HBe ： 血清 HBe

17、Ag 陽性可見于急、慢性肝炎和無癥狀攜帶者。自 HBV 感染潛伏期的早期至臨床癥狀出現(xiàn) 10 周，在血清中可以測到。以后逐漸減弱至消失。急性乙型肝炎發(fā)病后 34 個(gè)月后 HBeAg 轉(zhuǎn)陰表示預(yù)后良好。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 HBeAg 持續(xù)陽性提示肝臟炎癥向慢性發(fā)展。 HBeAg 與 HBV DNA、 DNA聚合酶活性及 Dane 顆粒密切相關(guān)，為病毒血癥的標(biāo)志，表明患者具有傳染性。 抗-HBe 出現(xiàn)于 HBeAg 消失后，抗-HBe 陽性表明傳染性減弱或消失，但在部分慢性乙肝患者或攜帶者中，雖抗-HBe 陽性，血循環(huán)中仍可檢出 HBV DNA ，表明抗-HBe 陽性并不一定無傳染性。慢性肝炎、

18、肝硬化及肝癌患者抗-HBe 檢出率依次增加，表明抗-HBe 陽性并不一定預(yù)后良好。 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(3)HBcAg 與抗-HBc ： HBcAg 是 HBV 的核心成分，含有病毒核酸。 HBcAg 陽性時(shí)表示病毒復(fù)制，有傳染性。由于循環(huán)中 HBcAg 外面包裹 HBsAg ，以及少量游離的 HBcAg 可轉(zhuǎn)化為 HBeAg 或與抗HBc 結(jié)合成免疫復(fù)合物，因此用一般方法不能從患者血清中檢出 HBcAg ，而只有在肝細(xì)胞中才能檢出。隨著檢測技術(shù)的提高，當(dāng) Dane 顆粒經(jīng)去垢劑處理后， HBcAg 可以釋放出來。 HBsAg 高滴度、 HBeAg 與 DNA 聚合酶陽性者， HBcAg 多

19、為陽性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 抗-HBc 是乙肝病毒核心抗原的總抗體，感染 HBV 后最早出現(xiàn)的是 IgM 型核心抗體(抗-HBc IgM ) ，高效價(jià)的抗-HBc IgM 是 HBV 急性或近期感染的重要標(biāo)志，在慢性肝炎炎癥活動(dòng)期也常呈陽性反應(yīng)。核心抗體不是中和抗體，抗HBc IgG 可持續(xù)多年，是既往受 HBV 感染的指標(biāo)，檢測抗-HBc 可提高 HBV 感染者的檢出率，有助于診斷及流行病學(xué)調(diào)查。 (4)HBV DNA 和 DNA 聚合酶： 應(yīng)用核酸雜交技術(shù)可直接檢測 HBV DNA ，有的患者即使 HBsAg 、 HBeAg 陰性而 HBV DNA 為陽性，仍表明 HBV 在復(fù)制，具有傳

20、染性。實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 DNA 聚合酶在病毒復(fù)制過程中起反轉(zhuǎn)錄酶作用，其活性越高，表示病毒復(fù)制活動(dòng)越旺盛。測定 DNA 聚合酶可以較靈敏地反映抗病毒藥物的療效。 HBv 的現(xiàn)癥感染，可根據(jù)下列任何一項(xiàng)指標(biāo)陽性而確立： 血清 HBsAg 陽性；血清 HBV DNA 或 DNA 多聚酶陽性；血清 IgM 抗-HBc 陽性； 肝內(nèi) HBcAG和(或) HBsAg 陽性，或 HBV DNA 陽性。其他輔助檢查其他輔助檢查 常規(guī)做腹部B超，了解肝臟等情況。診斷診斷 對(duì)乙型肝炎患者、HBsAg攜帶者病情明顯波動(dòng)或進(jìn)行性惡化時(shí)，以及重型肝炎患者應(yīng)考慮HDV同時(shí)或重疊感染的可能性，確診有賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。

21、1.急性HDV/HBV同時(shí)感染 急性肝炎病人，除急性HBV感染標(biāo)志陽性外，血清抗-HDIgM陽性，抗-HDIgG低滴度陽性；或血清和(或)肝內(nèi)HDAg、HDV-RNA陽性。 2.HDV/HBV重疊感染 慢性乙型肝炎病人或慢性HBsAg攜帶者，血清HDV-RNA和(或)HDAg陽性；或抗-HDIgM和抗-HDIgG高滴度陽性；或肝內(nèi)HDV-RNA和(或)HDAg陽性。鑒別診斷鑒別診斷 須與慢性乙肝、丙肝相鑒別。治療治療 迄今尚無滿意的抗丁型肝炎病毒治療藥物。國外有報(bào)告應(yīng)用基因重組的干擾素，劑量高達(dá)9106U，每周3次肌內(nèi)注射，療程12個(gè)月，治療慢性HDV/HBV感染，可使50%的病人生化異常得以

22、持續(xù)緩解，HDV RNA受抑制，并有肝組織病理學(xué)的改善。但其遠(yuǎn)期療效尚難鞏固。干擾素與其他抗病毒制劑聯(lián)合應(yīng)用亦未能提高療效。曾有報(bào)告用膦甲酸治療HDV/HBV同時(shí)感染引起的急性重型肝炎，8例度以上肝性腦病的患者予160mg/(kgd)治療1214天有6例存活，但對(duì)慢性HDV/HBV肝炎的療效尚難肯定。治療治療 1996年Zavaglia等報(bào)告12例乙/丁重疊感染的慢性肝炎，隨機(jī)分為兩組，6例用胸腺素a，900g/m2，每周2次皮下注射，療程6個(gè)月，另6例作為空白對(duì)照。停藥后隨訪至12個(gè)月，治療組有2例ALT復(fù)常，HDV RNA轉(zhuǎn)陰，對(duì)照組無一例ALT復(fù)?；騂DV RNA轉(zhuǎn)陰，因病例數(shù)太少，尚需

23、進(jìn)一步積累資料。 預(yù)后預(yù)后 HDV與HBV同時(shí)感染,預(yù)后較好,多數(shù)自限恢復(fù),但由于與HBV的相加作用,認(rèn)為并發(fā)重癥肝炎的機(jī)會(huì)比急性乙型肝炎要高。 在原有HBV感染基礎(chǔ)上疊加HDV感染，預(yù)后取決于原有HBV對(duì)肝臟損害程度，一般病情較重，70%90%發(fā)展為慢性肝炎。預(yù)防預(yù)防 1.乙肝疫苗接種是預(yù)防HBV感染的有力措施，也是控制HDV傳播的有效方法。 2.嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)證和獻(xiàn)血員的篩選，必要時(shí)盡可能選用由單一或少數(shù)獻(xiàn)血者血液分離的血清或血制品。 3.防止HDV與HBsAg攜帶者間的傳播，保護(hù)皮膚黏膜免受損傷，避免不必要的針刺。嚴(yán)禁吸毒及靜脈內(nèi)藥癮，防止和杜絕性亂也是預(yù)防丁型肝炎病毒感染的措施之一

24、。 中文別名中文別名丁肝 英文別名英文別名HDV ICD英文主題詞英文主題詞Acute delta-(super)infection of hepatitis B carrier;Chronic viral hepatitis MeSH編碼編碼D003699 MeSH英文主題詞英文主題詞Hepatitis D 定義定義由丁型肝炎病毒引起的以肝細(xì)胞炎癥壞死和肝纖維化為主要表現(xiàn)的一種傳染性疾病。丁型肝炎與乙型肝炎以重疊感染或者同時(shí)感染的形式存在。 病理解剖病理解剖HDV發(fā)病機(jī)制 （一）HDV對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷 HDV有直接致肝細(xì)胞損害作用，病理表現(xiàn)為嗜酸性變和嗜到小體的形成，重者為亞大壞死，且在壞

25、死區(qū)域HADg陽性細(xì)胞多，如果用直接抗病毒的干擾素進(jìn)行治療，病毒減少，炎癥好轉(zhuǎn)，對(duì)藥物的反應(yīng)速度好于乙型肝炎，間接證明了HDV和肝細(xì)胞病變的關(guān)系。 （二）T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷 病理研究也發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞病變與HDV感染的細(xì)胞數(shù)之間關(guān)系，當(dāng)肝細(xì)胞漿含有HDAg或HBcAg時(shí)，通常有較顯著的淋巴細(xì)胞浸潤，提示丁型肝炎與乙型肝炎一樣，肝細(xì)胞損害可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制有關(guān)。病理解剖病理解剖 （三）病理改變 HDV感染時(shí)的肝臟組織學(xué)改變與其他嗜肝病毒感染引起的肝臟組織學(xué)改變相比，無明顯特異性，如氣球樣變、嗜酸性變、脂肪變或匯管區(qū)炎癥、碎屑狀壞死、橋接壞死等等。 病理生理病理生理丁型肝炎HDV的復(fù)制效率高

26、，感染的肝細(xì)胞內(nèi)含大量HDV。丁型肝炎的發(fā)病機(jī)制還未完全闡明，目前認(rèn)為HDV本身及其表達(dá)產(chǎn)物對(duì)肝細(xì)胞有直接作用，但尚缺乏確切證據(jù)。另外，HDVAg的抗原性較強(qiáng)，有資料顯示是特異性CD8+T細(xì)胞攻擊的靶抗原，因此，宿主免疫反應(yīng)參與了肝細(xì)胞的損傷。 分類分型分類分型臨床上丁型肝炎病毒感染已確認(rèn)的有兩種類型：HDV與HBV同時(shí)感染（co-infection）和在HBV慢性感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV（superinfection）。另外，近兩年有個(gè)別病例報(bào)道有丁型肝炎病毒的單獨(dú)感染。 （一）HDV與HBV同時(shí)感染 常用于輸血、血制品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為420周。臨床表現(xiàn)與其他肝炎相似，有乏力、

27、厭食、尿黃、黃疸、肝區(qū)痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發(fā)生率與成人乙型肝炎慢性化發(fā)生率相似，為5%左右。分類分型分類分型 1、多數(shù)患者HDV復(fù)制并不顯著，血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HDIgM，患者肝臟的病理改變輕微，臨床表現(xiàn)呈急性肝炎經(jīng)過，病程為自限性。 2、少數(shù)患者HDV復(fù)制可非常明顯，患者血清和肝組織中均可檢出HDAg，且持續(xù)時(shí)間較長，其肝臟組織有明顯的炎癥改變，臨床表現(xiàn)往往較重，但多數(shù)呈急性經(jīng)過，不發(fā)展成慢性。臨床上很難與單獨(dú)的HBV感染相區(qū)別，HDV和HBV同時(shí)感染，血清中先出現(xiàn)HBsAg，隨后出現(xiàn)HDAg，有時(shí)可見轉(zhuǎn)氨酶升高為雙相性，兩峰相間約24周，于前一峰期，可測得HDA

28、g陽性；后一峰期，出現(xiàn)抗HD陽性，提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。分類分型分類分型 （二）慢性HBV感染者重疊感染HDV 比二者同時(shí)感染多見，約70%的重疊感染最后變?yōu)槁詳y帶者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV復(fù)制更明顯，肝炎癥狀也較同時(shí)感染重，大部分表現(xiàn)為慢性感染急性發(fā)作或病情惡化發(fā)展為重癥肝炎。 治療目標(biāo)治療目標(biāo)以充足的休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過勞和使用損害肝臟藥物。 疾病介紹疾病介紹 1971年意大利學(xué)者Pizzetto在肝炎病人血液中提取抗原并報(bào)告，各國學(xué)者對(duì)抗原及其相關(guān)肝炎進(jìn)行了廣泛深入的研究。1984年將因子及其抗原、抗體和相關(guān)肝炎分別命名為 肝炎病毒（

29、Hepatitis D Virus，HDV），抗原（Hepatitis D Antigen，HDAg）、抗體（Anti-HD）和肝炎（Hepatitis D，HD），HDV基因組是一個(gè)單股RNA，形成一個(gè)具有完整結(jié)構(gòu)的病毒顆粒，直徑為35-37nm，其外殼為乙肝表面抗原HBsAg，內(nèi)部由HDAg和HDV-RNA結(jié)成，而HDV-RNA與HBV-DNA無同源性，也不是宿主的RNA，而是HDV的基因組，目前已知HDV只有一個(gè)血清型，但HDV容易發(fā)生變異，變異所產(chǎn)生不同的毒株毒力各不相同，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，HDV感染可明顯抑制HBV-DNA合成。疾病介紹疾病介紹 HDV感染可明顯抑制HBV-DNA的合

30、成。血清學(xué)檢測表明，HDAg出現(xiàn)與血清中HBV-DNA減少相一致，當(dāng)HDAg表達(dá)增加時(shí)，HBV-DNA明顯減少。在HDAg表達(dá)處于高峰時(shí)，HBV-DNA常已消失，但隨著HDAg陰轉(zhuǎn)和抗-HD的出現(xiàn)，HBV-DNA又恢復(fù)到原來水平。傳染源 急性的和慢性的丁型肝炎患者以及HDV攜帶者是本病的傳染源。 丁型肝炎的潛伏期為420周。人感染HDV后，可表現(xiàn)為HBV/HDV聯(lián)合感染或重疊感染。如既往未感染過HBV，且同時(shí)暴露HBV和HDV，則發(fā)生HBV/HDV聯(lián)合感染；如既往已感染HBV，現(xiàn)為HBsAg無癥狀攜帶者或慢性乙型肝炎者，則發(fā)生HDV重疊感染。疾病介紹疾病介紹 在HBV/HDV聯(lián)合感染時(shí)，由于H

31、BV復(fù)制是一過性的，因此，HDV復(fù)制受到一定限制，病情呈良性自限性經(jīng)過。其臨床表現(xiàn)和生化特點(diǎn)類似單純HBV急性感染，但有時(shí)可見雙峰型ALT升高，分別表示HBV和HDV感染。此類急性丁型肝炎發(fā)展成慢性肝炎的危險(xiǎn)性，并不比急性肝炎為大。 但有時(shí)HBV/HDV聯(lián)合感染可表現(xiàn)為重癥或暴發(fā)型肝炎，主要見于毒癮者。此類病人肝內(nèi)大量合成HDAg，與HBV呈相加作用，可導(dǎo)致肝細(xì)胞的嚴(yán)重?fù)p害。其臨床經(jīng)過較單純HBV感染更為嚴(yán)重。疾病介紹疾病介紹 HDV重疊感染多發(fā)生于慢性HBV感染者，其臨床表現(xiàn)主要取決于受感染者原是HBsAg無癥狀攜帶者，是HBV慢性肝病患者。如為HBsAg無癥狀攜帶者，則可表現(xiàn)為典型的急性H

32、BsAg陽性肝炎，但抗-HBc IgM可能陰性，病情較單純HBV感染嚴(yán)重，推測是由于HDV大量復(fù)制所致。據(jù)歐洲和美國報(bào)告，在HBsAg陽性的暴發(fā)型肝炎中，有相當(dāng)比例是HDV重疊感染。此種急性丁型肝炎易發(fā)展成慢性。 如為HBV慢性肝病患者，則HDV重疊感染可與慢性肝炎發(fā)作重合。疾病介紹疾病介紹由于HBV持續(xù)感染，HDV在病人體內(nèi)不斷復(fù)制，使已受HBV損害的肝臟組織的病變更為加重，并加速向慢性活動(dòng)性肝炎和肝硬化發(fā)展。傳播途徑 1、經(jīng)血或血制品傳播 2、日常生活接觸傳播 3、圍產(chǎn)期傳播 4、輸入性傳播人群易感性 人對(duì)HDV普遍易感。急性自限性丁型肝炎患者，血清中很快出現(xiàn)抗-HD IgM，但持續(xù)時(shí)間較

33、短（約1020天），且無抗-HD IgG產(chǎn)生。這可能與急性自限性HDV感染時(shí)，釋放至血液的HDV量少，或與HDV在體內(nèi)持續(xù)時(shí)間短，不足以產(chǎn)生有效的抗-HD IgG反應(yīng)有關(guān)。疾病介紹疾病介紹 在慢性HDV感染時(shí)，血清中抗-HD IgM持續(xù)存在，并可產(chǎn)生高滴度抗-HD IgG，說明慢性HDV感染時(shí)，由肝組織持續(xù)或反復(fù)釋放HDAg至血循環(huán)，從而刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HD IgG反應(yīng)。 發(fā)病機(jī)制及病理生理發(fā)病機(jī)制及病理生理 （一）HDV對(duì)肝細(xì)胞的直接損傷 HDV有直接致肝細(xì)胞損害作用，病理表現(xiàn)為嗜酸性變和嗜到小體的形成，重者為亞大壞死，且在壞死區(qū)域HADg陽性細(xì)胞多，如果用直接抗病毒的干擾素進(jìn)行治療，病毒減

34、少，炎癥好轉(zhuǎn)，對(duì)藥物的反應(yīng)速度好于乙型肝炎，間接證明了HDV和肝細(xì)胞病變的關(guān)系。 （二）T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫損傷 病理研究也發(fā)現(xiàn)，肝細(xì)胞病變與HDV感染的細(xì)胞數(shù)之間關(guān)系，當(dāng)肝細(xì)胞漿含有HDAg或HBcAg時(shí)，通常有較顯著的淋巴細(xì)胞浸潤，提示丁型肝炎與乙型肝炎一樣，肝細(xì)胞損害可能與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫機(jī)制有關(guān)。發(fā)病機(jī)制及病理生理發(fā)病機(jī)制及病理生理 （三）病理改變 HDV感染時(shí)的肝臟組織學(xué)改變與其他嗜肝病毒感染引起的肝臟組織學(xué)改變相比，無明顯特異性，如氣球樣變、嗜酸性變、脂肪變或匯管區(qū)炎癥、碎屑狀壞死、橋接壞死等等。 臨床類型臨床類型 臨床上丁型肝炎病毒感染已確認(rèn)的有兩種類型：HDV與HBV同時(shí)感染（co

35、-infection）和在HBV慢性感染的基礎(chǔ)上重疊感染HDV（superinfection）。另外，近兩年有個(gè)別病例報(bào)道有丁型肝炎病毒的單獨(dú)感染。 （一）HDV與HBV同時(shí)感染 常用于輸血、血制品和靜脈藥物依賴者。其潛伏期為420周。臨床表現(xiàn)與其他肝炎相似，有乏力、厭食、尿黃、黃疸、肝區(qū)痛及肝腫大。急性丁型肝炎的慢性化發(fā)生率與成人乙型肝炎慢性化發(fā)生率相似，為5%左右。臨床類型臨床類型 1、多數(shù)患者HDV復(fù)制并不顯著，血清中常一過性的檢出HBsAg和抗HD IgM，患者肝臟的病理改變輕微，臨床表現(xiàn)呈急性肝炎經(jīng)過，病程為自限性。 2、少數(shù)患者HDV復(fù)制可非常明顯，患者血清和肝組織中均可檢出HDA

36、g，且持續(xù)時(shí)間較長，其肝臟組織有明顯的炎癥改變，臨床表現(xiàn)往往較重，但多數(shù)呈急性經(jīng)過，不發(fā)展成慢性。臨床上很難與單獨(dú)的HBV感染相區(qū)別，HDV和HBV同時(shí)感染，血清中先出現(xiàn)HBsAg，隨后出現(xiàn)HDAg，有時(shí)可見轉(zhuǎn)氨酶升高為雙相性，兩峰相間約24周，于前一峰期，可測得HDAg陽性；后一峰期，出現(xiàn)抗HD陽性，提示HBV-HDV相繼引起肝損傷。臨床類型臨床類型 （二）慢性HBV感染者重疊感染HDV 比二者同時(shí)感染多見，約70%的重疊感染最后變?yōu)槁詳y帶者，抗HDV-IgM和IgG均升高。且HDV復(fù)制更明顯，肝炎癥狀也較同時(shí)感染重，大部分表現(xiàn)為慢性感染急性發(fā)作或病情惡化發(fā)展為重癥肝炎。 （三）丁型肝炎的

37、臨床表現(xiàn)特點(diǎn) 丁型肝炎的臨床表現(xiàn)與乙型肝炎基本相同，其臨床特點(diǎn)如下： 1、急性肝炎的表現(xiàn)：HBsAg無癥狀攜帶者，突然出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、惡心、嘔吐及ALT升高等急性肝炎的癥狀。臨床類型臨床類型 2、慢性肝炎的表現(xiàn)：合并丁型肝炎病毒感染的患者，大多數(shù)表現(xiàn)為肝炎反復(fù)發(fā)作，肝功能反復(fù)異常，患者病情進(jìn)展較快。病程持續(xù)約28年。 3、重癥肝病的表現(xiàn)：HDAg陽性的患者病情多較嚴(yán)重，表現(xiàn)為慢性肝炎中、重型、肝功能失代償及重型肝炎，極少有慢性肝炎輕型。 診斷鑒別診斷鑒別 1、乙型肝炎病毒感染的患者，出現(xiàn)肝炎癥狀發(fā)作或病情活動(dòng)、加重者，應(yīng)考慮合并丁型肝炎病毒感染，進(jìn)行相應(yīng)的病原學(xué)檢測。 2、急性乙型肝炎，呈雙相

38、性轉(zhuǎn)氨酶升高。 3、有相應(yīng)的肝炎臨床和血液生化表現(xiàn)。 4、病原學(xué)檢測HDV感染的診斷，必須在血清或肝組織內(nèi)找到HDV感染的標(biāo)志物。 血清學(xué)檢測：急性丁型肝炎血液中HDAg持續(xù)時(shí)間較短，于起病后1460天出現(xiàn)抗-HD，并在慢性感染中長期存在?？笻D-IgM在急性丁型肝炎中短暫存在，在慢性丁型肝炎中長期存在。診斷鑒別診斷鑒別 HDAg：急性丁型肝炎時(shí)，可出現(xiàn)HDAg血癥，持續(xù)時(shí)間較短，在383天，平均21天。發(fā)病第二周為檢測血清HDAg最好時(shí)機(jī)，檢測陽性率可達(dá)100%，至第58周陽性率降至8.1%。 抗-HD：急性丁型肝炎于起病后1460天血中出現(xiàn)抗-HD，感染38周內(nèi)90%以上可測出抗HD-IgG抗體，一般滴度1:100；慢性HDV感染時(shí)，抗-HD-IgG在血中長期保持，且多呈持續(xù)高滴度，滴度1:10000；此時(shí)抗HD-IgM也持