手足口病臨床特點及重癥識別

1、手足口病臨床特點及重癥識別背景背景參考文獻：參考文獻：20102010年版手足口病診療指南年版手足口病診療指南20112011年腸道病毒年腸道病毒7171型感染重癥病例臨床救治專家共識型感染重癥病例臨床救治專家共識20182018版手足口病診療指南版手足口病診療指南手足口病是全球性疾病，手足口病是全球性疾病，19571957年新西蘭首次報道該病。年新西蘭首次報道該病。19581958年分離年分離出柯薩奇病毒，出柯薩奇病毒，19591959年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的年提出手足口病命名。早期發(fā)現(xiàn)的手足口病的病原體主要為病原體主要為Cox-A16Cox-A16型，型，19691969年

2、年EV-71EV-71在美國被首次確認。此后在美國被首次確認。此后EV EV -71-71感染與感染與Cox-A16Cox-A16感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。我感染交替出現(xiàn)，成為手足口病的主要病原體。我國于國于19811981年上海首次報道本病，年上海首次報道本病，20082008阜陽手口足病，并相繼出現(xiàn)死阜陽手口足病，并相繼出現(xiàn)死亡病例，后逐漸重視。我國各地全年均可發(fā)生，亡病例，后逐漸重視。我國各地全年均可發(fā)生，4-64-6月高發(fā)，部分月高發(fā)，部分地區(qū)地區(qū)10-1110-11月還會出現(xiàn)秋季小高峰，發(fā)病率約為萬萬之間。月還會出現(xiàn)秋季小高峰，發(fā)病率約為萬萬之間。目前形勢目前形勢手足口

3、病仍是當(dāng)前手足口病仍是當(dāng)前5 5歲以下兒童最大的敵人。歲以下兒童最大的敵人。 20162016、20172017年全市手足口病疫情連續(xù)兩年快速上升，特別是年全市手足口病疫情連續(xù)兩年快速上升，特別是20172017年重癥病例大幅度上升，并且發(fā)生年重癥病例大幅度上升，并且發(fā)生2 2例死亡病例，例死亡病例，EV71EV71型為主型為主要流行毒株。要流行毒株。EV-A71EV-A71型腸道病毒在一次流行高峰后，強度會逐漸下型腸道病毒在一次流行高峰后，強度會逐漸下降值一定程度后再次出現(xiàn)較大規(guī)模流行；降值一定程度后再次出現(xiàn)較大規(guī)模流行；CV-A16CV-A16病毒則每兩年出現(xiàn)病毒則每兩年出現(xiàn)一個流行高峰，

4、其他腸道病毒也有流行增強趨勢。一個流行高峰，其他腸道病毒也有流行增強趨勢。今年的臨床表現(xiàn)與往年相同，既有典型手足口病、還有皰疹性咽今年的臨床表現(xiàn)與往年相同，既有典型手足口病、還有皰疹性咽峽炎及非典型多部位病毒疹，無重癥和死亡病例報。峽炎及非典型多部位病毒疹，無重癥和死亡病例報。流行較去年稍遲，仍無有效控制傳染流行的手段；宣教、手衛(wèi)生流行較去年稍遲，仍無有效控制傳染流行的手段；宣教、手衛(wèi)生及晨檢，及早發(fā)現(xiàn)隔離防止扎堆十分重要。及晨檢，及早發(fā)現(xiàn)隔離防止扎堆十分重要。普通病例中篩查重癥早期病人最為關(guān)鍵；臨床救治面臨的難題仍普通病例中篩查重癥早期病人最為關(guān)鍵；臨床救治面臨的難題仍有待深入研究探討。有待

5、深入研究探討。疫苗疫苗20162016年上市，年上市，20172017年我市累計接種腸道病毒年我市累計接種腸道病毒EV71EV71型滅活疫苗型滅活疫苗4 4萬余支。萬余支。目前形勢目前形勢截至至截至至4 4月月1717日日2424時，全市共報告手足口病時，全市共報告手足口病245245例，比去年同期（例，比去年同期（597597例）下降例）下降58.96%58.96%。發(fā)病男女比例：。發(fā)病男女比例：1 1，以散居兒童（）和，以散居兒童（）和5 5歲以歲以下兒童（下兒童（92.65%92.65%）為主，報告病例數(shù)分別為市中區(qū)（）為主，報告病例數(shù)分別為市中區(qū)（1010例），薛城例），薛城區(qū)（區(qū)（1

6、212例），嶧城區(qū)（例），嶧城區(qū)（8 8例），臺兒莊（例），臺兒莊（6868例），山亭區(qū)（例），山亭區(qū)（2121例）例），滕州（，滕州（126126例）。實驗室確診例）。實驗室確診2 2例，例，EV71EV71陽性陽性1 1例。例。內(nèi)容內(nèi)容二、臨床特點二、臨床特點三、輔助檢查三、輔助檢查四、診斷及問題四、診斷及問題五、重癥病例的早期識別五、重癥病例的早期識別七、救治原則及具體治療七、救治原則及具體治療八、預(yù)防八、預(yù)防六、鑒別診斷六、鑒別診斷一、病原學(xué)研究一、病原學(xué)研究一、病原學(xué)研究一、病原學(xué)研究已知二十多型腸道病毒可引起手足口病，主要是已知二十多型腸道病毒可引起手足口病，主要是CVCV（A A

7、組組4-74-7、9 9、1010、1616型和型和B B組組1-31-3、5 5型）型）,EV-A71,EV-A71，?？刹《静糠盅逍停陙?，?？刹《静糠盅逍?，近年來部分地區(qū)部分地區(qū)CV-A6CV-A6、CV-A10CV-A10有增多趨勢。有增多趨勢。EV71EV71型含有型含有1111個基因型：個基因型：A,B1-5,C1-5A,B1-5,C1-5。我國我國0808年以來重癥多為年以來重癥多為EV-A71EV-A71，基因型為，基因型為C4C4。基因型與重癥、神經(jīng)系統(tǒng)受累有無關(guān)系有待進一步研究。基因型與重癥、神經(jīng)系統(tǒng)受累有無關(guān)系有待進一步研究。一、病原學(xué)研究一、病原學(xué)研究二、臨床特點

8、二、臨床特點潛伏期：多為潛伏期：多為2-102-10天，平均天，平均3-53-5天天二、臨床特點二、臨床特點第第1 1期（出疹期）：屬于手足口病普通型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、期（出疹期）：屬于手足口病普通型，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，流涕、食欲不振等癥狀。部分病例僅表現(xiàn)為皮疹或皰疹性咽峽炎，個別病例可無皮疹。個別病例可無皮疹。第第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：屬于手足口病重癥重型，少數(shù)病例可期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：屬于手足口病重癥重型，少

9、數(shù)病例可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、天內(nèi)，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、嗜睡、吸吮無力、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動、肌無力、頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎頸項強直等，類似腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎的癥狀體征。的癥狀體征。二、臨床特點二、臨床特點第第3 3期（心肺功能衰竭前期）：屬于手足口病重癥危重型，多發(fā)生期（心肺功能衰竭前期）：屬于手足口病重癥危重型，多發(fā)生在病程在病程5 5天內(nèi)，表現(xiàn)為心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，天內(nèi)，表現(xiàn)為

10、心率和呼吸增快，出冷汗，四肢末梢發(fā)涼，皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高。皮膚發(fā)花，血壓升高，血糖升高。第第4期（期（心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期）：屬于手足口病重癥危重型，可在第）：屬于手足口病重癥危重型，可在第3期期基礎(chǔ)上迅速進入該期，表現(xiàn)為心動過速（個別心動過緩），呼吸急基礎(chǔ)上迅速進入該期，表現(xiàn)為心動過速（個別心動過緩），呼吸急促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦促，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體，血壓降低或休克。亦有部分病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁瞅瞅、嚴(yán)重意有部分病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)頻繁瞅瞅、嚴(yán)重意識障礙。識障礙。二、臨床特點二、臨床特

11、點第第5 5期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物以愛逐漸期（恢復(fù)期）：體溫逐漸恢復(fù)正常，對血管活性藥物以愛逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（統(tǒng)后遺癥。部分手足口病例（CV-A6CV-A6、CV-A10CV-A10感染者）在病后感染者）在病后2-42-4周周有脫甲的癥狀，新甲于有脫甲的癥狀，新甲于1-21-2月長出。月長出。二、臨床特點二、臨床特點手足口病手足口病重癥病例的重型臨床表現(xiàn)重癥病例的重型臨床表現(xiàn)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)即為重癥：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)即為重癥：精神差、精

12、神差、 嗜睡、驚哭及睡眠障礙；嗜睡、驚哭及睡眠障礙；頭痛、嘔吐；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調(diào)、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹，驚厥；無力或急性弛緩性麻痹，驚厥；體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失；同時注意呼吸循環(huán)的癥狀體征；同時注意呼吸循環(huán)的癥狀體征；呼吸淺快，節(jié)律改變；心率改變等。呼吸淺快，節(jié)律改變；心率改變等。二、臨床特點二、臨床特點重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)二、臨床特點二、臨床特點重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)二、臨床特點二、臨床特點

13、重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)二、臨床特點二、臨床特點重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)二、臨床特點二、臨床特點重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)重癥病例危重型的臨床表現(xiàn)二、臨床特點二、臨床特點三、輔助檢查三、輔助檢查（一）實驗室檢查（一）實驗室檢查（1）血常規(guī)）血常規(guī)+CRP：多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞：多數(shù)病例白細胞計數(shù)正常，部分病例白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例及計數(shù)、中性粒細胞比例及CRP可升高。可升高。（2）血生化：部分病例可有輕度）血生化：部分病例可有輕度ALT、AST、CK-MB升高，病情升高，病情危重者可有肌鈣蛋白（危重者可有肌鈣蛋白（cTnI）、

14、血糖、乳酸升高。）、血糖、乳酸升高。（3）腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累時腦脊液符合病毒性腦膜炎和）腦脊液：神經(jīng)系統(tǒng)受累時腦脊液符合病毒性腦膜炎和/或腦炎或腦炎改變，表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，蛋白正常改變，表現(xiàn)為：外觀清亮，壓力增高，白細胞計數(shù)增多，蛋白正?；蜉p度增多，糖和氯化物正常?；蜉p度增多，糖和氯化物正常。三、輔助檢查三、輔助檢查（一）實驗室檢查（一）實驗室檢查（4 4）血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降）血氣分析：呼吸系統(tǒng)受累時或重癥病例可有動脈血氧分壓降低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。低，血氧飽和度下降，二氧化碳分壓升高，酸中毒等。（5 5）

15、病原學(xué)及血清學(xué)檢查：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、）病原學(xué)及血清學(xué)檢查：臨床樣本（咽拭子、糞便或肛拭子、血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。急性期血液等標(biāo)本）腸道病毒特異性核酸陽性或分離到腸道病毒。急性期血清相關(guān)病毒血清相關(guān)病毒IgMIgM抗體陽性。恢復(fù)期血清或其它腸道病毒中和抗體抗體陽性?；謴?fù)期血清或其它腸道病毒中和抗體比急性期有比急性期有4 4倍及以上的升高。倍及以上的升高。三、輔助檢查三、輔助檢查（二）影像學(xué)檢查（二）影像學(xué)檢查（1）胸部影像學(xué)檢查：輕癥患兒肺部五明顯異常。重癥及危重癥）胸部影像學(xué)檢查：輕癥患兒肺部五明顯異常。重癥及危重癥患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，可表現(xiàn)

16、為兩肺野透亮度減低，磨玻璃患兒并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫時，可表現(xiàn)為兩肺野透亮度減低，磨玻璃樣改變，局限或廣泛分布斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。樣改變，局限或廣泛分布斑片狀、大片狀陰影，進展迅速。（2）顱腦）顱腦CT和和/或或MRI檢查：檢查：CT可用于鑒別顱腦出血、腦疝、顱可用于鑒別顱腦出血、腦疝、顱內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者內(nèi)占位等病變。神經(jīng)系統(tǒng)受累者MRI檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦檢查可出現(xiàn)異常改變，合并腦干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長干腦炎者可表現(xiàn)為腦橋、延髓及中腦的斑點狀或斑片狀長T1長長T2信號。并發(fā)進行遲緩性麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角的斑點狀對信號。并發(fā)進行遲緩性

17、麻痹者可顯示受累節(jié)段脊髓前角的斑點狀對稱或不對稱的長稱或不對稱的長T1長長T2信號。信號。三、輔助檢查三、輔助檢查（三）心電圖：少數(shù)病例可有竇性心動過速或過緩，（三）心電圖：少數(shù)病例可有竇性心動過速或過緩，Q-T間期延長間期延長，ST-T改變。改變。（四）腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)（四）腦電圖：神經(jīng)系統(tǒng)受累者可表現(xiàn)為彌漫性慢波，少數(shù)可出現(xiàn)棘（尖）慢波。棘（尖）慢波。（五）超聲心動圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和（五）超聲心動圖：重癥患兒可出現(xiàn)心肌收縮和/或署長功能減低，或署長功能減低，節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。節(jié)段性室壁運動異常，射血分數(shù)降低等。四、診斷及問題四

18、、診斷及問題（一）臨床診斷病例（一）臨床診斷病例1.流行病學(xué)史：常見于學(xué)齡前兒童、嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)亓餍胁W(xué)史：常見于學(xué)齡前兒童、嬰幼兒多見。流行季節(jié)，當(dāng)?shù)赝杏讬C構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前有直接或間接接觸史托幼機構(gòu)及周圍人群有手足口病流行，發(fā)病前有直接或間接接觸史。2.臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查可做出診斷。結(jié)合流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和病原學(xué)檢查可做出診斷。四、診斷及問題四、診斷及問題確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。確診病例：臨床診斷病例具有下列之一者即可確診。1.1.腸道病毒（腸道病毒（CV-A16 CV-A16 、EV-A71EV-A

19、71等）特異性核酸檢測陽性。等）特異性核酸檢測陽性。2 2分離出腸道病毒，并鑒定為分離出腸道病毒，并鑒定為EV-A71EV-A71、CV-A16CV-A16或其它可引起手足或其它可引起手足口病的腸道病毒?？诓〉哪c道病毒。3 3急性期血清相關(guān)病毒急性期血清相關(guān)病毒IgMIgM抗體陽性?？贵w陽性。4.4.恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有恢復(fù)期血清相關(guān)腸道病毒的中和抗體比急性期有4 4倍及以上的升倍及以上的升高。高。四、診斷及問題四、診斷及問題手足口臀皮疹或伴發(fā)熱即可臨床診斷；手足口臀皮疹或伴發(fā)熱即可臨床診斷；仔細查看確無皮疹不宜診斷；仔細查看確無皮疹不宜診斷；伴有口腔皰疹及潰瘍的可有助診

20、斷；伴有口腔皰疹及潰瘍的可有助診斷；單純口腔皰疹及潰瘍的不診斷手足口??；單純口腔皰疹及潰瘍的不診斷手足口??；注意皮疹、口腔皰疹潰瘍的鑒別診斷；注意皮疹、口腔皰疹潰瘍的鑒別診斷；有重癥表現(xiàn)而無皮疹或單部位皮疹不典型的，早做病原學(xué)檢查。有重癥表現(xiàn)而無皮疹或單部位皮疹不典型的，早做病原學(xué)檢查。五、重癥病例的早期識別五、重癥病例的早期識別重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第重癥病例診療關(guān)鍵在于及時準(zhǔn)確地識別第2 2期、第期、第3 3期，阻止發(fā)展為期，阻止發(fā)展為第第4 4期。年齡期。年齡3 3歲以下、病程歲以下、病程3 3天以內(nèi)和天以內(nèi)和EV-A71EV-A71感染為重癥高危因素，感染為重癥高危因素，下

21、列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：（1 1）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）大于3939，常規(guī)退熱效果不佳；，常規(guī)退熱效果不佳；（2 2）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等；力、站立或坐立不穩(wěn)等；（3 3）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸）呼吸異常：呼吸增快、減慢或節(jié)律不整。若安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過頻率超過30-4030-40次次/ /分，需警惕神經(jīng)源性肺水腫；分，需警惕神經(jīng)源性肺水腫；（4 4）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢末梢

22、發(fā)涼、皮膚花紋，心率增）循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢末梢發(fā)涼、皮膚花紋，心率增快（快（160160次次/ /分）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（分）、血壓升高、毛細血管再充盈時間延長（22秒）。秒）。（5 5）外周血）外周血WBCWBC計數(shù)升高：外周血計數(shù)升高：外周血WBC15WBC15109/L109/L，除外其他感，除外其他感染因素。染因素。（6 6）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于。）血糖升高：出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖大于。（7 7）血乳酸增高：通常血乳酸其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考）血乳酸增高：通常血乳酸其升高程度可作為判斷預(yù)后的參考指標(biāo)。指標(biāo)。五、重癥病例的早期識別五、重癥病例

23、的早期識別早期評估中的要點：早期評估中的要點：發(fā)熱在出現(xiàn)皮疹之前；發(fā)熱在出現(xiàn)皮疹之前；手足皮疹的特點為細小稀疏、隱約可見、單部位；手足皮疹的特點為細小稀疏、隱約可見、單部位；病程早期伴有嗜睡或與煩躁、哭鬧交替；病程早期伴有嗜睡或與煩躁、哭鬧交替；與進食無關(guān)的嘔吐；與進食無關(guān)的嘔吐；易激惹或肢體不自主抖動；站立或持物不穩(wěn)；易激惹或肢體不自主抖動；站立或持物不穩(wěn)；血常規(guī)血常規(guī)WBC 11.0WBC 11.01010 9 9/L/L；患有基礎(chǔ)疾病，特別是反復(fù)呼吸道感染；患有基礎(chǔ)疾病，特別是反復(fù)呼吸道感染；與已確診與已確診HFMDHFMD重癥的患兒有過接觸的；重癥的患兒有過接觸的；人工喂養(yǎng)伴營養(yǎng)不良、

24、貧血。人工喂養(yǎng)伴營養(yǎng)不良、貧血。六、鑒別診斷六、鑒別診斷（一）其他兒童出疹性疾病（一）其他兒童出疹性疾病手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮手足口病普通病例需與兒童出疹性疾病，如丘疹性蕁麻疹、沙土皮疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹、風(fēng)疹以及川崎病等鑒別；鑒別；CV-A6CV-A6或或CV-A10CV-A10所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮所致大皰性皮疹需與水痘鑒別；口周出現(xiàn)皮疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別疹時需與單純皰疹鑒別?？梢罁?jù)病原學(xué)檢查和血清學(xué)檢查進行鑒別。（二）其他

25、病毒所致腦炎或腦膜炎（二）其他病毒所致腦炎或腦膜炎由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EBEB病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表病毒等，臨床表現(xiàn)與手足口病合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥病例表現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進現(xiàn)相似。對皮疹不典型者，應(yīng)結(jié)合流行病學(xué)史并盡快留取標(biāo)本，進行腸道病毒尤其是行腸道病毒尤其是EV-A71EV-A71的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查的病毒學(xué)檢查，結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查結(jié)果做出診斷。結(jié)果做出診斷。六、鑒別診斷六、鑒別診斷（三）脊髓灰質(zhì)炎（

26、三）脊髓灰質(zhì)炎重癥病例合并急性弛緩性癱瘓時需與脊髓灰質(zhì)炎鑒別，后者主要表現(xiàn)為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現(xiàn)弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。（四）肺炎（四）肺炎重癥病例可發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫，應(yīng)與肺炎鑒別。肺炎患兒一般無皮疹，胸片可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等，病情加重或減輕呈逐漸演變的過程。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療普通病例的臨床處理：普通病例的臨床處理：門診日志登記、報傳染病卡，并做好有效溝通，發(fā)放手足口病告門診日志登記、報傳染病卡，并做好有效溝通，發(fā)放手足口病告知書。知書。居家隔離觀察，多飲水、未必靜脈輸液；居家隔離觀察，多飲水、未必靜脈輸液；完善

27、常規(guī)實驗室檢查，篩查重癥；完善常規(guī)實驗室檢查，篩查重癥；中西醫(yī)結(jié)合治療；中西醫(yī)結(jié)合治療；伴有發(fā)熱者慎用強烈降溫藥、激素；無細菌感染證據(jù)不宜使用抗伴有發(fā)熱者慎用強烈降溫藥、激素；無細菌感染證據(jù)不宜使用抗菌藥物。菌藥物。七、處理原則及具體治療重癥病例的救治原則：重癥病例的救治原則：快速準(zhǔn)確評估病情；快速準(zhǔn)確評估病情；建立至少兩條靜脈通道；建立至少兩條靜脈通道；有效溝通，告知病情及預(yù)后和費用；有效溝通，告知病情及預(yù)后和費用；告知各種檢查及監(jiān)測的必要性；告知各種檢查及監(jiān)測的必要性；三大武器應(yīng)用：脫水劑、激素、靜丙。三大武器應(yīng)用：脫水劑、激素、靜丙。支持對癥、氧療及呼吸支持。支持對癥、氧療及呼吸支持。及

28、時啟動專家會診制度。及時啟動專家會診制度。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（一）一般治療：（一）一般治療：普通病例門診治療，注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲普通病例門診治療，注意隔離，避免交叉感染。適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。食，做好口腔和皮膚護理。積極控制高熱。積極控制高熱。保持患兒安靜。保持患兒安靜。（二）病因治療：（二）病因治療：目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素目前尚無特效抗腸道病毒藥物。研究顯示，干擾素噴霧或霧化、噴霧或霧化、利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注利巴韋林靜脈滴注早期使用可有一定療效，若使用利巴韋林應(yīng)關(guān)注其

29、不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿其不良反應(yīng)和生殖毒性。不應(yīng)使用阿昔洛韋、更昔洛韋、單磷酸阿糖腺苷等藥物治療。糖腺苷等藥物治療。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（三）液體療法：（三）液體療法：重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量。重癥病例可出現(xiàn)腦水腫、肺水腫及心功能衰竭，應(yīng)控制液體入量。液體治療給予生理需要量，建議勻速給予，即維持血壓穩(wěn)定。休克液體治療給予生理需要量，建議勻速給予，即維持血壓穩(wěn)定。休克病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水病例在應(yīng)用血管活性藥物同時，予生理鹽水5-10ml/5-10

30、ml/（kg.kg.次）進行次）進行液體復(fù)蘇，液體復(fù)蘇，15-3015-30分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴分鐘內(nèi)輸入，此后酌情補液，避免短期內(nèi)大量擴容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。容。仍不能糾正者給予膠體液輸注。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（四）降顱壓：（四）降顱壓：應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物，常給予應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測下使用脫水藥物，常給予20%20%甘露醇甘露醇1.0g/kg1.0g/kg次，次，每每4 48 8小時小時1 1次，次，202030min30min快速靜脈注射，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時快速靜脈注射，嚴(yán)重顱內(nèi)高壓或腦疝時，可增加品頻次，可增加品頻次2424小時小

31、時1 1次。次。嚴(yán)重顱高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（嚴(yán)重顱高壓或低鈉血癥患兒可考慮聯(lián)合使用高滲鹽水（3%3%氯化鈉）氯化鈉）。有心功能障礙者，可使用利尿劑，如速尿有心功能障礙者，可使用利尿劑，如速尿12mg/kg12mg/kg靜脈注射。靜脈注射。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（五）血管活性藥物：（五）血管活性藥物：1.1.第第3 3期患兒血流動力血改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π停允褂脭U血管藥期患兒血流動力血改變?yōu)楦邉恿Ω咦枇π?，以使用擴血管藥物為主。可使用米力農(nóng)，負荷量物為主?？墒褂妹琢r(nóng)，負荷量5075ug/kg5075ug/kg，1515分鐘輸注完畢，維分鐘輸注完畢，維持

32、兩從起始，逐步調(diào)整劑量，最高可達，一般不超持兩從起始，逐步調(diào)整劑量，最高可達，一般不超7272小時。小時。高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（見表高血壓者應(yīng)將血壓控制在該年齡段嚴(yán)重高血壓值以下（見表1 1），），可用酚妥拉明，或硝普鈉，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整可用酚妥拉明，或硝普鈉，由小劑量開始逐漸增加劑量，直至調(diào)整至合適劑量，期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓等生命體征。至合適劑量，期間嚴(yán)密監(jiān)測血壓等生命體征。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療表表11 兒童（兒童（5 5歲）嚴(yán)重高血壓參考值歲）嚴(yán)重高血壓參考值七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（五）血管活性藥物：（五

33、）血管活性藥物：2.2.第第4 4期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴期血壓下降時，可應(yīng)用正性肌力及升壓藥物治療，如：多巴胺胺520ug/kg.min 520ug/kg.min 、去甲腎上腺素、去甲腎上腺素0.055ug/kg.min 0.055ug/kg.min 、腎上腺素、腎上腺素、或多巴酚丁胺等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑或多巴酚丁胺等，從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳。量為佳。以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管以上藥物無效者，可試用血管加壓素或左西孟旦等藥物治療，血管加壓素加壓素20ug/kg,q4h20ug/kg

34、,q4h，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改善，靜脈緩慢注射，用藥時間視血流動力學(xué)改善情況而定；左西孟旦：起始以情況而定；左西孟旦：起始以612ug/kg612ug/kg負荷劑量靜注，然后以維負荷劑量靜注，然后以維持。持。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（六）靜脈丙種球蛋白：（六）靜脈丙種球蛋白：第第2 2期不建議常規(guī)試用期不建議常規(guī)試用IVIGIVIG，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及，有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)者以及危重癥病例可酌情使用，劑量，連用危重癥病例可酌情使用，劑量，連用2 2天。天。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（七）糖皮質(zhì)激素：（七）糖皮質(zhì)激素：有腦

35、脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)以及危重癥病例酌情給予糖皮質(zhì)激素有腦脊髓炎和持續(xù)高熱等表現(xiàn)以及危重癥病例酌情給予糖皮質(zhì)激素?？蛇x用甲潑尼龍，或氫化可的松，或地塞米松，一般療程?？蛇x用甲潑尼龍，或氫化可的松，或地塞米松，一般療程3535天天。七、處理原則及具體治療七、處理原則及具體治療（八）機械通氣：（八）機械通氣：1.1.機械通氣指征機械通氣指征2.2.機械通氣模式機械通氣模式3.3.機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)機械通氣參數(shù)調(diào)節(jié)目標(biāo)4.4.機械通氣管理機械通氣管理5.5.撤機指征撤機指征（九）其他：（九）其他：1.1.血液凈化，目前無具體推薦建議，適用于第血液凈化，目前無具體推薦建議，適用于第3 3期和第期和第4 4期期2.2.體外生命支持：包括體外生命支持：包括ECMOECMO（體外膜肺）、（體外膜肺）、ECLVS(ECLVS(體外左心支持體外左心支持) )、或、或ECMO+