主動(dòng)脈夾層患者的心電圖特點(diǎn)及臨床意義

1、主動(dòng)脈夾層患者的心電圖特點(diǎn)及臨床意義 作者：李玲文 杜林林 計(jì)光 邱俏檬 吳斌 盧中秋主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection, AD）由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，且以突發(fā)胸痛多見，臨床上易診斷為急性冠脈綜合征，死亡率高。目前對(duì)AD的診斷主要依靠急診CT、MRI或超聲心動(dòng)圖檢查，而有關(guān)AD患者急診心電圖變化及其臨床意義報(bào)道不多?，F(xiàn)對(duì)本院2002年3月至2006年6月收治的資料完整的AD 24例心電圖資料進(jìn)行分析，并探討其臨床意義。1 資料與方法1.1 一般資料 本組24例，其中男17例，女7例，年齡3468歲，平均(46.817.3）歲，有明確高血壓病史16例(13例未正規(guī)服降壓藥)；均在2周

2、內(nèi)急性起病，以疼痛為主要癥狀(胸劇烈痛11 例，胸悶6例，腰背痛3例，上腹痛 2例，下腹痛 2例)；血壓升高 21例；左右上肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱6例。按照Debakey分型：型為夾層起于升主動(dòng)脈止于主動(dòng)脈弓以遠(yuǎn)(18例)；型僅累及主動(dòng)脈弓(1例)；型起于降主動(dòng)脈并向遠(yuǎn)擴(kuò)張(5例)。內(nèi)科保守治療21例，腔內(nèi)隔絕術(shù)4例。腔內(nèi)隔絕術(shù)4例均好轉(zhuǎn)出院，內(nèi)科保守治療20例中死亡6例(主動(dòng)脈夾層破裂至心包、胸腔休克3例，大面積腦梗塞2例，多器官衰竭1例)。1.2 心電圖表現(xiàn)及臨床初步診斷正常心電圖3例；左室高電壓7例(其中1例死亡)；1例表現(xiàn)為型房室傳導(dǎo)阻滯；1例、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背向上抬高0.10.2mv

3、，誤診為急性下壁心肌梗死，治療無(wú)效；1例、aVF、V1V4導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背向下抬高0.10.3mv，誤診為急性心包炎；6例左室肥大并勞損和5例ST-T水平壓低中3例誤診為急性冠脈綜合征、2例誤診為急性心力衰竭，左室肥大并勞損6例中死亡2例，ST-T水平壓低5例中死亡2例。另外，初診誤診有急性胃腸炎2例、尿路結(jié)石1例、急性膽囊炎、膽石癥1例。初診誤診率37.5。 2 討論 主動(dòng)脈夾層是指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過(guò)內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁的中層形成的血腫并沿主動(dòng)脈延伸分離，是危重的心血管急癥之一。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，容易漏診、誤診，死亡率高。其最主要的臨床癥狀為胸痛，約占74%90%，在急性胸痛的診斷與鑒

4、別診斷中，急診心電圖常規(guī)檢查必不可少，尤其對(duì)急性冠脈綜合征的診斷有重要意義。文獻(xiàn)報(bào)道，主動(dòng)脈夾層患者中1/3心電圖顯示左心室肥大，1/3心電圖正常。本文對(duì)近幾年來(lái)急診診治的24例主動(dòng)脈夾層患者心電圖檢查結(jié)果進(jìn)行分析表明，12.5患者心電圖表現(xiàn)為正常，約半數(shù)患者表現(xiàn)為左室肥大勞損及左室高電壓，20.8心電圖為心肌缺血性改變；1例心電圖改變類似急性下壁心肌梗死，1例心電圖改變類似急性心包炎，1例表現(xiàn)為房室傳導(dǎo)阻滯；6例死亡患者均有心電圖異常變化。主動(dòng)脈夾層患者心電圖改變可能的機(jī)制：主動(dòng)脈夾層發(fā)生時(shí)血腫可壓迫冠狀動(dòng)脈開口使血流不能滿足心肌代謝的需要而引起心肌急劇缺血、缺氧。約1%2近端主動(dòng)脈夾層分離

5、的內(nèi)膜片會(huì)累及冠狀動(dòng)脈開口引起心肌梗死，且對(duì)右冠狀動(dòng)脈的影響比左冠狀動(dòng)脈大2，所以心電圖上心肌梗死改變多在下壁或發(fā)生緩慢心律失常，而此時(shí)溶栓更增加了該病的風(fēng)險(xiǎn)；另外，主動(dòng)脈夾層常見病因?yàn)楦哐獕骸?dòng)脈粥樣硬化等，基礎(chǔ)存在冠狀動(dòng)脈狹窄和左室肥大，因而心電圖表現(xiàn)為心肌缺血和左心室高電壓、肥大勞損等。心電圖表現(xiàn)類似心包炎改變可能因?yàn)橹鲃?dòng)脈夾層血腫破裂向心包腔緩慢漏血液時(shí)造成心外膜彌漫性受損所致?？傊鲃?dòng)脈夾層患者大多存在心電圖的多種變化，有段改變，波低平或倒置等，盡管無(wú)特異性，但仍然可提供患者基礎(chǔ)疾病以及心臟心電改變的信息，這對(duì)主動(dòng)脈夾層患者正確臨床評(píng)估及治療有重要意義。 目前，由于本院急診CT、M

6、RI和（或）超聲心動(dòng)圖檢查的常規(guī)開展，臨床對(duì)主動(dòng)脈夾層的診斷正確性已有較大提高。對(duì)于胸痛患者，由于有以上心電圖異常改變，常常會(huì)首先初步作出心絞痛、急性心肌梗死、急性心包炎等診斷，而忽略了主動(dòng)脈夾層的初步診斷，由于患者缺乏典型的心電圖動(dòng)態(tài)改變及心肌損傷指標(biāo)的變化，急診臨床常難以作出正確診斷。有研究顯示4，所有的主動(dòng)脈夾層分離病人中，初步臨床診斷為主動(dòng)脈夾層分離的只占62%，其余38%首先被擬診為心肌缺血、充血性心力衰竭、肺動(dòng)脈栓塞等疾病。本組病例初診誤診率為37.5，分別誤診為心絞痛、急性心肌梗死、急性胃腸炎、急性心包炎等。本組1例心電圖見、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T弓背向上抬高0.10.2mv患者，表

7、現(xiàn)為下壁心肌梗死，但心肌酶譜不高，急診行MRI檢查診斷為主動(dòng)脈夾層。因此，對(duì)于急性心肌梗死尤其是下壁心肌梗死，在溶栓或抗凝前，應(yīng)仔細(xì)考慮有無(wú)的可能。 總之，對(duì)于突發(fā)胸痛的患者，急診心電圖出現(xiàn)上述異常變化而缺乏典型的心電圖動(dòng)態(tài)改變及心肌損傷指標(biāo)的變化時(shí)，除了考慮到以上常見疾病，更要進(jìn)行急診CT、MRI或超聲心動(dòng)圖檢查，應(yīng)盡早確立有無(wú)主動(dòng)脈夾層的診斷，得到早期治療，以降低死亡率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1 趙光煊，王輝宇，焦鵬飛. 急性主動(dòng)脈夾層13例心電圖分析. 河南醫(yī)學(xué)研究，2005，14（1）：4849.2 Hirst AE, Johns VJ, Kime SM. Dissecting aneurysm of the aorta: A review of 505 cases. Medicine, 1958, 37: 217220.3 Eugene Braunwald主編. 心臟病學(xué). 北京：人民衛(wèi)生出版社，2000.1411.4 Spittell PC, Spittell JA, Jr-Joyce JW, et al. Clinical features and d