優(yōu)化肺栓塞診療流

1、LOGOCompany LogoContents流行病學(xué)流行病學(xué)1病理生理病理生理2優(yōu)化診療流程優(yōu)化診療流程3病例分享病例分享Company Logo一、流行病學(xué)一、流行病學(xué)v數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完全數(shù)據(jù)統(tǒng)計不完全 死亡病例中死亡病例中34%34%表現(xiàn)為突發(fā)死亡表現(xiàn)為突發(fā)死亡 59% 59%尸解發(fā)現(xiàn)，死前誤診或未確診尸解發(fā)現(xiàn)，死前誤診或未確診 只有只有7%7%早期死亡患者死前正確診斷早期死亡患者死前正確診斷 美國每年300,000人發(fā)生肺栓塞；其中大面積肺肺栓塞大約5%，但死亡率大于50%。 大面積肺栓塞（MPE）和次大面積肺栓塞患者（SPE）不但面臨血流動力學(xué)惡化和死亡率風(fēng)險；幸存者還面臨著慢性栓塞性

2、肺動脈高壓（CTPH）的風(fēng)險。Kline JA, Steuerwald MT，Chest 2009 Heit JA. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008Klok FA, van Kralingen KW， Chest 2010 Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med Company Logo二、病理生理二、病理生理只要只要3050%3050%的肺動脈床總截面積的肺動脈床總截面積閉塞就可導(dǎo)致肺動脈壓升高閉塞就可導(dǎo)致肺動脈壓升高肺栓塞初期導(dǎo)致血栓素肺栓塞初期導(dǎo)致血栓素A2A2和和5-5-羥色羥色胺的釋放介導(dǎo)肺血管阻力增加，但胺的釋放介

3、導(dǎo)肺血管阻力增加，但這過程可被血管擴張劑逆轉(zhuǎn)這過程可被血管擴張劑逆轉(zhuǎn)肺血管的機械性阻塞和血管痙攣導(dǎo)致肺血管的機械性阻塞和血管痙攣導(dǎo)致肺血管阻力升高并相應(yīng)的導(dǎo)致血管順肺血管阻力升高并相應(yīng)的導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降應(yīng)性下降A(chǔ)m J Cardiol 1971， Cardiovasc Res 2000， Am J Physiol Heart Circ Physiol Company Logo二、病理生理二、病理生理肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壁張肺血管阻力突然增加導(dǎo)致右心室壁張力增高和細(xì)胞伸展。當(dāng)平均肺動脈壓力增高和細(xì)胞伸展。當(dāng)平均肺動脈壓大于大于40mmHg，出現(xiàn)右心衰竭，出現(xiàn)右心衰竭初期還可能室間隔左移

4、和右束支傳導(dǎo)初期還可能室間隔左移和右束支傳導(dǎo)阻滯引起的左右心室不協(xié)調(diào)最終導(dǎo)致阻滯引起的左右心室不協(xié)調(diào)最終導(dǎo)致左心室輸出量下降、低血壓左心室輸出量下降、低血壓初期過度的神經(jīng)內(nèi)分泌激活致大量腎初期過度的神經(jīng)內(nèi)分泌激活致大量腎上腺素分泌引起心室壁過度緊張和循上腺素分泌引起心室壁過度緊張和循環(huán)休克可在肺栓塞環(huán)休克可在肺栓塞24-48小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生（易被誤診為再次肺栓塞）（易被誤診為再次肺栓塞）Heart 2008， N Engl J Med 1986， Heart 2011， J Am Coll Cardiol Company Logo二、病理生理二、病理生理-2014 ESC GCompany

5、 Logo慢性血栓性肺動脈高壓形成機制肺栓塞經(jīng)治療后反復(fù)發(fā)生大的血栓溶栓不完全破碎后阻塞下一級肺血管肺栓塞栓子處理失敗導(dǎo)致肺內(nèi)血管病變CTPHCTPHCompany Logo臨床癥狀-Pollack CV, Schreiber D, J Am Coll Cardiol Company Logo診斷-2014 ESC GCompany Logo三、優(yōu)化診斷流程三、優(yōu)化診斷流程臨床懷疑肺栓塞臨床懷疑肺栓塞是否具備立即進(jìn)行是否具備立即進(jìn)行CTPACTPA檢查檢查是否CTPA陰性陰性陽性陽性尋找其他病因 超聲心動圖 右心負(fù)荷 評估評估深靜脈彩超心臟超聲腫瘤等不增加D2聚體陰性尋找其他病因增加增加D2聚

6、體陽性聚體陽性具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定不具備不具備CTPACTPA檢查條件檢查條件病情不穩(wěn)定病情不穩(wěn)定創(chuàng)造條件行DSA機械通氣血流動力學(xué)支持非高?；颊叻歉呶；颊吒呶；颊吒呶；颊呖鼓鼓鼶SA肺栓塞肺栓塞臨床懷疑肺栓塞臨床懷疑肺栓塞突發(fā)胸悶氣閉合并以下突發(fā)胸悶氣閉合并以下 血氣分析：低氧低二氧化碳血氣分析：低氧低二氧化碳 D2 D2聚體升高聚體升高 深靜脈血栓高危因素患者深靜脈血栓高危因素患者 不能用冠心病或肺部其他疾病解釋的情況不能用冠心病或肺部其他疾病解釋的情況Company Logo治療1呼吸、循環(huán)呼吸、循環(huán)的穩(wěn)定的穩(wěn)定3肺栓塞復(fù)發(fā)肺栓塞復(fù)發(fā)的預(yù)防的預(yù)防2肺動脈的再肺動脈的再通治療通

7、治療Company Logo一、循環(huán)、呼吸的維持一、循環(huán)、呼吸的維持500ml液體擴容是合適的大于1000ml的液體擴容，可致右心室膨脹過度，導(dǎo)致右心衰竭對于出現(xiàn)心源性休克患者適當(dāng)?shù)氖褂蒙龎核幨呛侠淼漠?dāng)需機械通氣時，呼吸機條件的設(shè)置當(dāng)需機械通氣時，呼吸機條件的設(shè)置需考慮避免過高的胸腔壓力帶來的右需考慮避免過高的胸腔壓力帶來的右心后負(fù)荷增加和通氣心后負(fù)荷增加和通氣/ /血流比值的變化血流比值的變化-Torbicki A, Perrier A, Eur Heart J Company Logov抗凝治療的對象抗凝治療的對象 1 1、不存在抗凝禁忌、不存在抗凝禁忌 2 2、非高危急性肺栓塞、非高危急

8、性肺栓塞v抗凝治療方法抗凝治療方法 肝素或低分子肝素使用肝素或低分子肝素使用5-75-7天后續(xù)華法林天后續(xù)華法林v抗血小板治療抗血小板治療 拜阿司匹林拜阿司匹林+ +波立維波立維二、抗凝治療二、抗凝治療Company Logo二、肺血管再通治療二、肺血管再通治療v再通治療對象：再通治療對象： 次大面積或大面積肺栓塞（高危急性肺栓塞）v再通治療方法再通治療方法 溶栓治療溶栓治療 介入治療介入治療Company Logo溶栓和肝素抗凝臨床治療效果和死亡率無統(tǒng)計學(xué)差異-Susan Wan, Daniel J. Circulation. 2004二、肺血管再通治療二、肺血管再通治療Company Lo

9、go溶栓的并發(fā)癥溶栓的并發(fā)癥靜脈溶栓大出血的發(fā)生率靜脈溶栓大出血的發(fā)生率-Stein PD, New York: Marcel Dekker, 2003重組組織型纖溶酶原激活劑平均重組組織型纖溶酶原激活劑平均14.7%14.7%尿激酶平均尿激酶平均17%17%發(fā)生率高發(fā)生率高Company Logo介入治療的目的介入治療的目的快速降低肺動脈壓和肺血管阻力快速降低肺動脈壓和肺血管阻力快速恢復(fù)右心室功能和循環(huán)灌注快速恢復(fù)右心室功能和循環(huán)灌注防止慢性血栓性肺動脈高壓的發(fā)生防止慢性血栓性肺動脈高壓的發(fā)生Company Logo大面積、次大面積肺栓塞介入治療的適應(yīng)癥v 1 1、存在溶栓和抗凝禁忌、存在溶

10、栓和抗凝禁忌v 2 2、急診取栓手術(shù)不能實施或存在禁忌、急診取栓手術(shù)不能實施或存在禁忌20082008年歐洲指南年歐洲指南20112011年美國指南年美國指南Company Logov 患者右心室擴張或（和）心臟生物標(biāo)志物升高，溶患者右心室擴張或（和）心臟生物標(biāo)志物升高，溶栓治療是不推薦栓治療是不推薦v 患者沒有絕對禁忌癥，導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓和機械碎栓患者沒有絕對禁忌癥，導(dǎo)管介導(dǎo)的溶栓和機械碎栓+ +接觸溶栓是優(yōu)先選擇的方法接觸溶栓是優(yōu)先選擇的方法-Olivier Sanchez，Curr Opin Pulm Med 2014大面積、次大面積肺栓塞（高?；颊撸┙槿胫委煹倪m應(yīng)癥Company Log

11、o經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎栓經(jīng)導(dǎo)管肺動脈血栓碎栓+ +接觸溶栓術(shù)接觸溶栓術(shù)v球囊血管成形術(shù)球囊血管成形術(shù) 球囊擴張擠壓使血栓碎裂 利于抽吸和溶栓 容易造成血管壁的損傷 適用于新鮮血栓Company Logo旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管Company Logo抽出的肺動脈栓子抽出的肺動脈栓子Company Logo我們實際臨床介入治療適應(yīng)癥我們實際臨床介入治療適應(yīng)癥v在具備介入治療條件并熟練掌握技術(shù)下：在具備介入治療條件并熟練掌握技術(shù)下：v1 1、大面積和次大面積的肺栓塞患者、大面積和次大面積的肺栓塞患者v2 2、右心室擴張或（和）心臟生物標(biāo)志物升高的、右心室擴張或（和）心臟生物標(biāo)志物升高的患者患者v3

12、3、溶栓后無效或效果不明顯并且栓塞部位為肺、溶栓后無效或效果不明顯并且栓塞部位為肺動脈主干及其分支患者動脈主干及其分支患者v4 4、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治療患者、存在溶栓和抗凝禁忌但需再通治療患者v5 5、急診取栓手術(shù)不能實施或存在禁忌患者、急診取栓手術(shù)不能實施或存在禁忌患者Company Logo病例病例 1 1v 患者楊*，男，53歲v 因“突發(fā)胸悶氣閉7小時” 于2015年6月4日收住入院。v 患者40天前外傷至頸椎骨折、胸椎骨折、右髕骨骨折，行右髕骨骨折手術(shù)，術(shù)后右下肢石膏外固定。v 急診輔助檢查： 肺動脈CTA：雙肺肺動脈主干及兩肺動脈部分分支栓塞。 彩超：右下肢深靜脈血栓形成 D-二聚體10.020mg/L（正常0.55） 血氣分析：氧分壓10.5kpa（4L/min吸氧）Company Logo病例分享一病例分享一Company Logo分別行雙肺動脈造影Company Logo使用豬尾導(dǎo)管行肺動脈主干旋轉(zhuǎn)碎栓，并予尿激、酶使用Company Logo復(fù)查造影： 術(shù)前術(shù)前 術(shù)后術(shù)后Company Logo并行濾器植入術(shù)后治療： 外周尿激酶溶栓：40-60萬U/日共5天 低分子肝素5000IU ip Company Logo術(shù)后治療： 外周尿激酶溶栓：40-60萬U/日共5天 低分子肝素5000