動脈粥樣硬化性閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎的診斷和鑒別診斷

1、動脈粥樣硬化性閉塞癥和血栓閉塞性脈管炎的診斷和鑒別診斷     動脈粥樣硬化性閉塞癥(aso)和血栓閉塞性脈管炎(tao)是兩個常見的下肢慢性缺血性疾病。其臨床癥狀頗為類似，但由于其病因和引起血管阻塞的病理變化不同，治療方法和預后也有差異。本文就aso、tao的診斷和鑒別診斷以及和其它下肢缺血性疾病的鑒別診斷要點作一簡要的討論。 1是否存在下肢缺血 是否存在下肢缺血是診斷該兩病的共同前提。一般可以通過病史了解、體格檢查和輔助檢查來確定。 1.1病史 仔細了解病人有無間歇性跛行。典型的血管性間歇性跛行是指恒速行走一段路程后出現(xiàn)小腿肌肉酸痛，繼續(xù)行

2、走癥狀加重而被迫停步，休息片刻后癥癥緩解可繼續(xù)行走。在同樣的條件下癥狀可以反復出現(xiàn)，癥狀出現(xiàn)的部位一般在腓腸肌。但有時可隨阻塞平面而異。主髂動脈阻塞，疼痛首先發(fā)生在髖和大腿。阻塞在股動脈，疼痛發(fā)生在小腿。動脈遠端阻塞，疼痛發(fā)生在足部1。血管性間歇性跛行需與椎管狹窄引起的神經(jīng)源性間歇性跛行相鑒別。前者常伴有肢體怕冷、蒼白，患肢肌肉易疲勞、緊縮感。后者不伴有肢體怕冷、蒼白。疼痛表現(xiàn)為刺痛，肢體乏力、不靈活，出現(xiàn)跛行的距離變化不定，癥狀的緩解常常需要坐下或改變體位。跛行時間和跛行距離常常反映疾病的嚴重程度和進展情況。靜息痛是指即使在安靜情況下患肢依然疼痛。靜息痛的出現(xiàn)常意味著病情的進一步加重，組織的

3、缺血壞死已迫在眉睫。疼痛一般從肢體的遠端開始并向近側端擴展。平臥或抬高患肢疼痛加劇。肢體下垂時疼痛可以不同程度的減輕。有缺血性神經(jīng)炎并存時還可以出現(xiàn)刺痛、燒灼感，甚或陣發(fā)性劇痛。 1.2體格檢查 檢查時要求患肢裸露在2027室溫下休息20分鐘。然后觀察皮膚的色澤改變，不管是蒼白、潮紅或紫紺均表示肢體有缺血。然后觸摸皮膚的溫度。缺血的肢體皮溫明顯降低或低于對側2。一般均能捫及有明顯界限的溫度改變，提示阻塞的大致部位。周圍動脈搏動強弱是判斷肢體供血的重要內(nèi)容。動脈搏動的減弱或消失是肢體供血不足的客觀指標。慢性缺血的肢體可出現(xiàn)營養(yǎng)性改變，如：皮膚的干燥脫屑、皸裂、毛發(fā)脫落；指(趾)甲增厚、脆裂、生長

4、緩慢；肢體周徑縮小、肌肉松弛。缺血嚴重的病人趾端出現(xiàn)壞疽。肢體供血不足時毛細血管充盈時間可明顯延長，淺靜脈充盈差。 1.3輔助檢查 為了進一步了解肢體缺血及其程度，在以上檢查的基礎上，可做下列輔助檢查。 1.3.1buerger試驗對于aso和tao同樣有重要意義。buerger試驗陽性是下肢供血不足又一客觀指標。這一檢查即使在最簡陋的醫(yī)療條件下依然可以完成。 1.3.2多普勒超聲血流檢查(pvl或imexlab9100)可以檢測節(jié)段性動脈壓力、踝壓、abi和趾動脈壓力等。雙下肢對稱部位或同側肢體相鄰部位動脈壓力相差大于2.74.0kpa(2030mmhg)即表示有動脈阻塞。abi(ankle

5、/branchial index，踝肱指數(shù))正常值1。>0.5<1可疑下肢缺血。abi<0.5可以確診為下肢缺血，abi<0.3意味著嚴重的缺血2，常常出現(xiàn)靜息痛。踝壓正常值>6.6kpa(50mmhg)<5.3kpa(40mmhg)、趾動脈壓力(正常值為踝壓或肱壓的60%70%)<4.0kpa(30mmhg)均是肢體嚴重供血不足的客觀指標。有間歇性跛行，abi正常時，可加做運動試驗。正常人運動后上下肢血壓同時增高，因此abi保持不變。下肢動脈有閉塞時上下肢血壓增加不均衡，有時下肢血壓反而下降，導致abi的下降。提示下肢有動脈狹窄存在。 1.3.3du

6、plex檢查可以觀察血管和血流的圖像、測量血流的速度、測聽血流的頻譜聲和了解受累動脈血流的波形和波幅。當動脈阻塞時，受累動脈博動消失腔內(nèi)無血流信號。血液通過狹窄段血時，收縮期最大流速(peak systolic velocity，psv)可以增加，并與狹窄的程度密切相關，阻塞達50%時psv可增加100%。當動脈的波形幅度降低達健側的2/3以下時，表示動脈有狹窄。波峰平坦，甚至呈一條直線，表示動脈已完全閉塞。通過duplex檢查還可以觀察到血管壁的厚度、有無鈣化和血栓形成等。 1.3.4其它檢查(1)經(jīng)皮氧分壓度測定(transcutaneous oxygen pressure)：iwai認為

7、經(jīng)皮氧分壓低于10mmhg表示肢體有嚴重的缺血3。shevtsov指出，足部皮膚氧張力的下降和abi的下降成比例。期下肢供血不足時，abi下降和毛細血管血流的減少不造成皮膚氣體攝入的明顯惡化。、期時組織呼吸的適應性代償機制衰竭，出現(xiàn)了皮膚的低氧血癥和高碳酸血癥4。(2)皮溫測定：兩側肢體溫差大于2或相鄰區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯的溫差均有一定的參考價值。 2確定疾病的性質(zhì)、病灶的部位、范圍、程度和有無合適的流出道 在確定病人存在慢性下肢缺血后，進一步了解引起下肢慢性缺血的原因，病灶的部位、范圍和程度是否有合適的流出道對于選擇適當?shù)氖中g方法和預后的判斷極為重要。 凡年齡在50歲以上，具有上述肢體缺血表現(xiàn)的

8、老年病人應首先考慮aso。aso起病緩慢而隱襲。疾病早期常被病人和家人忽視，50%90%的有間歇性跛行的老年病人常把步行困難看成是年齡老化的正?，F(xiàn)象而不主動向醫(yī)師陳述5。故就醫(yī)時多數(shù)病人已達第、期。30%50%男性病人可以出現(xiàn)陽萎。aso病人可以伴有或不伴有高血壓、高血脂和糖尿病(伴有高血壓占45%，高血脂占40%，糖尿病占20%)。由于動脈粥樣硬化是全身性疾病，多數(shù)病人同時伴有心腦血管疾病。已出現(xiàn)間歇性跛行的病人中57%伴有明確的冠心病6。由于阻塞部位的解剖特點不同，其臨床表現(xiàn)也可不同。主髂動脈閉塞后，由于周圍軟組織和肌肉中有豐富的側支血管。因此，肢體遠端缺血可以不很嚴重。股淺動脈以遠的動脈

9、阻塞，因為大腿和膝周圍軟組織中缺乏足夠的側支血管，?？梢饑乐氐南轮毖蛪乃?。上肢動脈的側支血管比下肢豐富，故上肢動脈的慢性阻塞一般不引起嚴重的肢體缺血和壞死。廣泛的動脈狹窄合并血栓形成和粥樣斑塊脫落栓塞可以引起肢體急性缺血的表現(xiàn)。40%60%的aso病人在臍周和腹股溝處可以聽到血管雜音，是血流通過狹窄的管腔發(fā)生震顫引起的。眼底檢查有助于aso的診斷。 凡男性青壯年(2040歲，有的文獻提出45歲作為tao和aso這兩種疾病的年齡分界線)、嗜煙、出現(xiàn)上述下肢慢性缺血癥狀，首先應考慮為tao。約1/2病人出現(xiàn)游走性淺靜脈炎。一般無高血壓、高血脂和糖尿病史。 確定病灶的部位、范圍和程度以及有無流出道常常需要做一些特殊檢查。除前面講的duplex可以作為病例的篩選外，目前常用的檢查方法有：x線平片、螺旋ct血管造影、磁共振血管造影和數(shù)字減影血管造影。   易達醫(yī)學論文網(wǎng)