冠脈左主干病變：血管成形術(shù)與外科搭橋術(shù)療效比較

1、冠脈左主干病變：血管成形術(shù)與外科搭橋術(shù)療效比較    【摘要】目的觀察和比較冠脈左主干病變患者采用冠脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)與冠脈搭橋術(shù)(CABG)的安全性和療效。方法7例冠脈左主干病變患者，4例經(jīng)PTCA，3例經(jīng)CABG處理后，追蹤觀察6個(gè)月。結(jié)果7例均獲成功，癥狀明顯改善。1例PTCA術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)再狹窄需再次PTCA。結(jié)論冠脈左主干病變可采用PTCA治療，與CABG比較具有相似的即時(shí)療效，PTCA術(shù)后有再狹窄的可能性?！娟P(guān)鍵詞】冠心病 血管成形術(shù)冠脈搭橋術(shù)冠脈左主干病變在臨床上并不常見，但有病情重、病死率高等特點(diǎn)，是冠心病中的高危病例。一般認(rèn)為外

2、科搭橋手術(shù)(coronary artery bridge grafting， CABG)為冠脈左主干病變首選的治療方法。經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty, PTCA）治療左主干病變的療效至今尚有爭議1,2。自1994年以來，我們通過冠脈造影發(fā)現(xiàn)15例不同程度左主干狹窄的患者，其中7位接受介入或手術(shù)治療（4例PTCA，3例CABG），現(xiàn)就兩種治療方法的即時(shí)療效及6個(gè)月追蹤觀察結(jié)果報(bào)道如下。1 資料與方法1.1 對象7例患者均因劇烈胸痛、心電圖廣泛前壁心肌缺血改變，被診斷為冠心病不穩(wěn)定型心絞痛收入住院，其中1例合并陳舊

3、性下壁心肌梗死,1例合并陳舊性前壁心肌梗死。男性5例， 女性2例，年齡5667歲，平均60.8±3.7歲。經(jīng)Philips DCI(digital cardiac imaging)system X線造影心血管數(shù)字圖像系統(tǒng)，行冠脈造影證實(shí)冠脈左主干狹窄，狹窄程度為76.2%95.1%。3例有來自右側(cè)冠脈側(cè)支血管的血流保護(hù)，4例為無保護(hù)左主干病變。心功能4級2例,3級2例,2級3例。1.2PTCA選用與病變冠脈直徑成11.1比例的球囊進(jìn)行病變部位預(yù)擴(kuò)張，采用中等壓力（610個(gè)大氣壓），短時(shí)間（2030 s）擴(kuò)張，至球囊能充分?jǐn)U張后，植入長度能夠覆蓋病變部位，直徑與冠脈直徑相當(dāng)?shù)墓軤钪Ъ堋?/p>

4、1.3CABG由外科醫(yī)師在體外循環(huán)下行大隱靜脈進(jìn)行主動(dòng)脈左前降支或(和)左冠回旋支旁路移植術(shù)。1.4術(shù)前用藥及術(shù)后處理術(shù)前給予阿斯匹林,抵克立得術(shù)后繼續(xù)給予阿斯匹林,抵克立得或低分子肝素，其中阿斯匹林長期維持,抵克立得維持3個(gè)月，必要時(shí)低分子肝素7 d。門診追蹤復(fù)查至術(shù)后6個(gè)月。2結(jié)果2.1PTCA接受PTCA的4例冠脈左主干狹窄患者中, 1例單純左主干開口及中段狹窄，植入J&J（Palmaz-Schatz） 15 mm×3.0 mm支架1個(gè)，1例伴回旋支細(xì)小，1例伴回旋支閉塞，分別植入J&J （Palmaz-Schatz）15 mm×3.5 mm支架1個(gè)，

5、ACT-ONE 17 mm×3.5 mm Nitinol支架1個(gè)，均以支架橋避免覆蓋回旋支開口；1例伴前降支完全閉塞，經(jīng)球囊擴(kuò)張成功后，在左主干和回旋支內(nèi)植入J&J （Palmaz-Schatz） 15 mm×3.0 mm支架1個(gè)，左主干狹窄程度降至10%以下。術(shù)后住院時(shí)間37 d，平均5±1.8 d。無急性心肌梗死、緊急搭橋等嚴(yán)重合并癥發(fā)生。術(shù)后臨床癥狀即時(shí)消失,心功能恢復(fù)到1級。2.2CABT接受CABG的3例患者冠脈狹窄均累及左主干及前降支和回旋支分叉,2例行主動(dòng)脈-左前降支和左回旋支搭橋，1例因回旋支遠(yuǎn)端閉塞，單純行主動(dòng)脈-左前降支搭橋。1例術(shù)后出

6、現(xiàn)心臟低排綜合征，需用主動(dòng)脈內(nèi)反搏以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。術(shù)后住院時(shí)間713 d。平均11±3.6 d。術(shù)后心功能恢復(fù)1級。2.3隨訪臨床追蹤觀察6個(gè)月，1例PTCA術(shù)后患者，重新出現(xiàn)胸痛，冠脈造影證實(shí)出現(xiàn)再狹窄，再次接受PTCA后胸痛消失。1例PTCA術(shù)后患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，短暫室速，經(jīng)用利多卡因及加用胺碘酮后心律正常。余5例病情穩(wěn)定，無明顯勞力性心絞痛發(fā)作，達(dá)到臨床治愈的療效。其中1例左主干95%狹窄，前降支閉塞患者，術(shù)前反復(fù)發(fā)作休息時(shí)心絞痛，影響進(jìn)食、排便甚至睡眠，臥床不起月余，出現(xiàn)心源性惡液質(zhì)。經(jīng)PTCA處理后，臨床癥狀即時(shí)消失，日常生活恢復(fù)正常，術(shù)后1個(gè)月體重增加5kg，術(shù)后6

7、個(gè)月內(nèi)無心絞痛發(fā)作。3討論本組病例經(jīng)PTCA和CABG治療癥狀明顯改善，術(shù)后患者均能達(dá)到1級心功能。然而，PTCA和CABG各有利弊。CABG對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，對患者一般情況要求較高，術(shù)后住院時(shí)間較長。但手術(shù)可以同時(shí)吻合所有受累血管，血運(yùn)重建術(shù)后的心肌缺血能夠得到徹底改善。PTCA對患者創(chuàng)傷較小，適用于病情較重的病人，住院時(shí)間較短。但術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄，本組1例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄需再次PTCA。PTCA術(shù)后再狹窄的防治有待解決。左側(cè)冠脈由左主干分出左前降支和左回旋支。當(dāng)左主干狹窄時(shí)，占心臟2/3以上的區(qū)域有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血。由于缺血的區(qū)域大，往往病情發(fā)展兇險(xiǎn)，對心功能的影響嚴(yán)重，可以

8、伴發(fā)致命性心律失常，如室速、室顫等，不經(jīng)治療有猝死的危險(xiǎn)。以往普遍認(rèn)為，冠脈左主干病變是CABG的絕對指征，但屬于PTCA的禁忌證1。近年來，隨著支架應(yīng)用技術(shù)的提高，成功的左主干PTCA已有報(bào)告。盡管不同的作者對左主干的PTCA的評價(jià)不完全相同4，5，但均認(rèn)為在目前支架技術(shù)較為成熟，具備主動(dòng)脈氣囊反搏及CABG后備的情況下，PTCA可用于部分經(jīng)選擇的冠脈左主干狹窄的冠心病病人。左主干的PTCA與冠脈其他部位的PTCA不同，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，球囊擴(kuò)張時(shí)可導(dǎo)致室顫，擴(kuò)張時(shí)間應(yīng)較短，特別是第一次擴(kuò)張，持續(xù)時(shí)間不要超過2030 s，擴(kuò)張后左主干易出現(xiàn)彈性回縮或內(nèi)膜撕裂，選用高支撐力的管狀支架及低順應(yīng)性耐高

9、壓的擴(kuò)張球囊較為安全。我們認(rèn)為PTCA或CABG治療冠心病冠脈左主干病變具有相似的臨床療效。PTCA術(shù)后可能出現(xiàn)再狹窄，可能需要再次PTCA。采用PTCA時(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：選擇支撐力較強(qiáng)的支架，如Palmaz-Schatz、ACT-ONE Nitinol等管狀支架3；加強(qiáng)術(shù)后抗凝，避免支架內(nèi)血栓形成；術(shù)后應(yīng)用抗心律失常和抗冠脈痙攣藥物；有文獻(xiàn)報(bào)道，左主干PTCA術(shù)后猝死，可能與致命性心律失常有關(guān)2，應(yīng)予重視。4 參考文獻(xiàn)1 Kahn J. PTCA of the left main coronary artery: Opening Pandor's box? Cathet Cardi

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