從9例藥歷記錄中分析用藥不合理問(wèn)題

1、從9例藥歷記錄中分析用藥不合理問(wèn)題【關(guān)鍵詞】 中成藥；處方分析；藥歷；用藥不合理本院是二級(jí)甲等中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,每年中成藥處方約1718萬(wàn)張。從2006年起,本院開展中藥臨床藥師工作,2年時(shí)間內(nèi)門診用藥咨詢1293人次,平均每周13 h。近1年來(lái),每月對(duì)100份處方做評(píng)價(jià),其指標(biāo)顯示：平均用藥品種數(shù)2.08種,其中清熱藥使用率34%,注射劑使用率3%,超7 d量用藥品種使用率67%,處方金額平均值147.08元。從處方評(píng)價(jià)結(jié)果可以看到臨床醫(yī)師在使用中成藥方面存在的問(wèn)題,如用清熱藥多、用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥過(guò)當(dāng)、用藥過(guò)多、藥證不符等。針對(duì)諸如此類的處方,我們?cè)谒帤v卡片上記下患者情況和用藥信息,提出臨床藥

2、師的意見,盡力為患者指導(dǎo)用藥順序。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的積累,在此將用藥不當(dāng)?shù)膯?wèn)題小結(jié)如下。1 用藥品種愈多,藥物相互作用潛在不良反應(yīng)愈多 案例1：患者,男,83歲,2008年7月1日就診。刻診：咽部不舒服,體型偏瘦,舌瘦小、有裂紋。診斷：虛勞,冠心病,慢性胃炎,腦梗,慢性咽炎,神經(jīng)衰弱。處方：左歸丸、丹七片、六味安消膠囊、腦血康膠囊、感冒沖劑、清熱解毒口服液、腫痛安膠囊、通塞脈片、銀杏葉片(2張?zhí)幏焦?種藥物)。建議：7月是1年中最熱的月份,火旺而水弱?？煞米髿w丸和丹七片,其他藥物可隨癥狀再服用。藥師分析：該處方中活血化瘀類藥有丹七片、腦血康膠囊、通塞脈片、腫痛安膠囊、銀杏葉片5種,消導(dǎo)類藥六味安

3、消膠囊1種,清熱類藥清熱解毒口服液1種,補(bǔ)腎陰藥左歸丸1種,解表藥1種。用藥過(guò)當(dāng)?shù)睦碛墒牵夯钛鏊?味多辛、苦,而性溫,主歸肝、心經(jīng),多入血分,善走散通行,能散瘀行滯、泄利通降、溫行血脈,促進(jìn)血行,使血行通暢,瘀滯消散,適用于血行不暢或血分瘀滯所致之證。其活血通利作用較強(qiáng),能損耗人的陰血和元?dú)?。本案高齡老人原本“腎氣焦,四臟經(jīng)脈空虛”,所以不宜相加重用活血化瘀藥。消導(dǎo)藥有耗氣之弊,氣虛及無(wú)食積、痰積者應(yīng)慎用。清熱藥寒涼之性易傷脾胃不適用于脾胃虛寒、陽(yáng)氣虛弱者。2 用藥時(shí)間長(zhǎng),藥力積累可能影響體質(zhì)案例2：患者,男,75歲,2007年7月12日就診?？淘\：睡眠尚可,有夢(mèng),血壓高病史1年,口渴口苦

4、,汗多,舌質(zhì)黯紅,脈數(shù)?；颊咴儐?wèn)：口服諾迪康膠囊4年,能不能繼續(xù)吃？建議：先停服此藥,觀察12周。藥師解答：紅景天味甘、苦,性平,歸肺、心經(jīng),功效益氣活血、通脈平喘。服用諾迪康時(shí)間過(guò)長(zhǎng),易致上焦經(jīng)氣過(guò)滿,過(guò)盛生熱,所謂“氣有余便是火”,火熱燔灼,焚焰升騰,可出現(xiàn)陽(yáng)熱亢盛的體征。案例3：患者,男,70歲,2007年3月30日就診。刻診：面色稍黯,舌質(zhì)淡,邊尖有瘀點(diǎn)。患者詢問(wèn)：已口服通心絡(luò)膠囊5年,現(xiàn)心律不齊,心氣不夠,用什么藥補(bǔ)氣？建議：停服通心絡(luò)膠囊,改服參松養(yǎng)心膠囊調(diào)理。藥師解答：通心絡(luò)膠囊組方特點(diǎn)含有5種蟲類藥物,蟲蟻之類,無(wú)血者走氣,有血者走血,飛者走,走者降,靈動(dòng)迅速,使血無(wú)凝著,氣可

5、宣通,可根松透邪,追拔沉混氣血之邪,破瘀之力極強(qiáng),具走竄之性,剔邪搜絡(luò),然藥性偏溫燥,久用必傷氣耗陰。若因氣不運(yùn)血,脈道痹阻,心血匱乏,搏動(dòng)不能依次而前,就會(huì)出現(xiàn)心跳異常的癥狀。建議更換參松養(yǎng)心膠囊調(diào)理。3 濫用寒涼藥易損傷陽(yáng)氣,助邪傷正,降低免疫,戕害機(jī)體案例4：患者,男,96歲,2006年10月31日急診。診斷：肺炎處方：抗生素點(diǎn)滴；清開靈口服液,每次1支,每日3次。建議：選用口服湯劑,循法而施。藥師分析：在2005年版中華人民共和國(guó)藥典中,清開靈口服液的主治為：用于外感風(fēng)熱時(shí)毒、火毒內(nèi)盛所致高熱不退、煩躁不安、咽喉腫痛、舌質(zhì)紅絳、苔黃、脈數(shù)者。對(duì)年高體邁、稟陽(yáng)不足、形體衰弱者,不能用寒涼

6、藥；否則,戕伐陽(yáng)氣,肺氣抑損,諸恙萌生,氣損及陽(yáng),肺陽(yáng)竭脫,化源一絕,生命立危。擬訂治療方案：用抗生素的同時(shí)抓住時(shí)機(jī),選用湯藥,循法而施。醫(yī)學(xué)衷中參西錄云：“周身之熱力,借心肺之陽(yáng)為之宣通心肺陽(yáng)旺,則陰分之火自然潛伏?！辟職怅?yáng)得復(fù),治節(jié)強(qiáng)健而有望病愈。案例5：患者,女,77歲,2007年1月19日就診。刻診：舌光,無(wú)苔、有裂紋,脈弦細(xì)滑?；颊咴儐?wèn)：2006年12月因感冒(未發(fā)燒)輸液,雙黃連注射液和抗生素并用；3 d后出現(xiàn)口干,原來(lái)流口水,現(xiàn)在感覺口中沒(méi)有水分,又不想喝水,說(shuō)話費(fèi)力,怕冷。建議：用湯劑調(diào)理。立法陰陽(yáng)雙補(bǔ),健脾和胃。藥師分析：給年邁患者使用寒涼藥(輸液),易戕伐陽(yáng)氣,致使脾陽(yáng)頹敗

7、,溫和燠煦之功衰減,不能推動(dòng)脾氣運(yùn)化,水谷難消,客停中焦,津液轉(zhuǎn)輸遲滯,水液內(nèi)停,積流不去,或上漬于肺系,或流注于胃腸,或泛溢于肌膚,勢(shì)必發(fā)生納呆食少、痰、飲、水腫諸變。案例6：患者,女,45歲,2007年1月23日就診?？淘\：感冒1 d,怕冷,咳嗽,T 37.2。診斷：上感,急性扁桃體炎。處方：雙黃連注射液300 mL×7支,蜜煉川貝枇杷膏150 mL×1支。建議：受寒感冒,即刻沖服感冒清熱顆粒,再喝碗熱米粥,蓋被休息,待微微出汗。藥師分析：本案患者沒(méi)有高熱,只是上呼吸道感染伴有惡寒、咽部不適、咳嗽等,醫(yī)師誤用清熱藥抗病毒或抗炎,將大量的“冷水”輸入患者機(jī)體內(nèi),形體肌表本

8、已受寒,再入冷水,兩寒相迫,不僅使表寒閉郁,發(fā)熱、咳嗽、頭身疼痛、咽喉不利等證候更甚,而且可引邪深入三陰,以致變證叢生。冬季感冒多數(shù)是由傷寒著涼引起,特別是最初發(fā)病,風(fēng)寒之邪在皮毛肌表,還未入里化熱,治應(yīng)首選汗法解表,寓意是將寒邪由外表驅(qū)除出去,讓寒邪來(lái)不及入里傷人正氣。發(fā)熱本身是機(jī)體抵御寒邪,努力使寒邪外散的一種正常的自我防御抗病反應(yīng),所謂“寒者熱之”。藥物可選用感冒清熱顆粒等辛溫解表之類。4 不分寒熱虛實(shí),憑說(shuō)明書亂投藥,貽害無(wú)窮案例7：患者,女,36歲,2008年2月26日就診?？淘\：1周前生過(guò)氣,曾在西醫(yī)骨科治療。診斷：左脅痛。處方：腫痛安膠囊口服,青鵬膏外用。建議：條達(dá)情志,制怒息憤

9、?？梢杂眉游跺羞b丸調(diào)理。藥師分析：時(shí)值春季,肝氣最旺,肝居脅下,其經(jīng)脈循脅分布,故脅痛主要責(zé)之于肝。若因情志抑郁,肝失條達(dá),疏泄不利,氣阻絡(luò)痹,肝經(jīng)壅滯乏暢,發(fā)生“肝郁脅痛”。治法應(yīng)是疏肝理氣,佐以養(yǎng)血和營(yíng)之品。而腫痛安膠囊組方是：三七、天麻、僵蠶、白附子、防風(fēng)、羌活、天南星、白芷。功效為祛風(fēng)化痰、行瘀散結(jié)、消腫定痛。方中熱性藥偏多,且沒(méi)有疏理肝氣、引火下降的藥物；相反,此方燥烈傷陰,宜釀成風(fēng)火內(nèi)旋諸變。而加味逍遙丸適合此證。案例8：患者,男,81歲,2007年9月13日就診。刻診：面色白,走路微顫,語(yǔ)音低。診斷：慢性胃炎。處方：六味安消膠囊。建議：可以用健脾和胃或健脾益氣類藥。藥師分析：六味

10、安消膠囊屬消導(dǎo)藥,消積導(dǎo)滯的同時(shí)損傷人的正氣；本案高齡老人本來(lái)就陽(yáng)氣衰弱,再用這類藥不合適。案例9：患者,女,70歲,2007年7月11日就診?？淘\：周身無(wú)力,頭暈,有胃下垂病史,舌黯紅、邊水滑,脈結(jié)代(約4050次/min)；診斷：高脂血癥。處方：洛伐他汀,腦立清膠囊。建議：可選用升陽(yáng)舉陷的藥物如補(bǔ)中益氣丸之類。藥師分析：本案乃中氣不足、清陽(yáng)不升引起頭暈,屬虛勞,不該用平肝潛陽(yáng)藥。腦立清膠囊含礦石類成分(磁石、赭石等),其性寒質(zhì)重而墜,鎮(zhèn)墜而下吸,陷者益陷,大氣因下陷,不能上達(dá)于腦,而腦髓神經(jīng)無(wú)所憑借,致神昏健忘；且該患者本有胃下垂病史,更不宜用此類藥物。5 討論中醫(yī)藥學(xué)是中華民族幾千年來(lái)通過(guò)實(shí)踐積累形成的獨(dú)特理論體系,其精髓是把人體看作一個(gè)有機(jī)整體,把握疾病的總體狀態(tài),分辨出證候,辨證施治,其治療理念是調(diào)和性的,既要考慮消除病證,又