說明46尿路感染

1、尿路感染尿路感染 (Urinary Tract Infection )南方醫(yī)院腎內科南方醫(yī)院腎內科 艾軍艾軍2016-6-22 Case 1：18歲女性，尿頻、尿急、尿痛歲女性，尿頻、尿急、尿痛2天，無發(fā)熱、腰天，無發(fā)熱、腰痛，查尿常規(guī)：白細胞（痛，查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白（），蛋白（+），潛血），潛血（+）；血常規(guī)；）；血常規(guī)；WBC 4.1109/L Case 2： 25歲女性，尿頻、尿急、尿痛歲女性，尿頻、尿急、尿痛3天，伴發(fā)熱、畏天，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白），蛋白（+），潛血（），潛血（+）；血常規(guī)；）；血常規(guī)；WB

2、C 12.1109/L Case 3：50 歲男性，尿頻、尿急、尿痛歲男性，尿頻、尿急、尿痛5天，伴發(fā)熱、畏天，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白），蛋白（+），潛血（），潛血（+）；血常規(guī)；）；血常規(guī)；WBC 15.1109/L 1、三個病例有何相同之處？、三個病例有何相同之處？ 2、尿頻、尿急、尿痛？伴與不伴發(fā)熱？血、尿頻、尿急、尿痛？伴與不伴發(fā)熱？血象的意義？象的意義？ 3、性別的意義？、性別的意義？ 概論概論 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 病原微生物（包括細菌、真菌、

3、病毒、支原體、病原微生物（包括細菌、真菌、病毒、支原體、衣原體等）直接引起的尿路感染性炎癥。衣原體等）直接引起的尿路感染性炎癥。 好發(fā)于女性，男女比例達好發(fā)于女性，男女比例達1：10 發(fā)病率發(fā)病率 0.9% 女性發(fā)病率女性發(fā)病率 2.05% 育齡期女性多發(fā)育齡期女性多發(fā) 急性感染急性感染 上尿路感染上尿路感染 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 下尿路感染下尿路感染 急性膀胱炎急性膀胱炎 急性尿道炎急性尿道炎 慢性感染慢性感染 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 正常菌群生長正常菌群生長 尿液沖洗尿液沖洗 男性前列腺液男性前列腺液 尿路黏膜尿路黏膜 尿液酸性尿液酸性 其他其他 梗阻因素梗阻因素 結石、腫瘤、膀胱反

4、流結石、腫瘤、膀胱反流 多囊腎多囊腎 泌尿系畸形泌尿系畸形 腎發(fā)育不良腎發(fā)育不良 腎盂、輸尿管畸形腎盂、輸尿管畸形 尿路器械應用尿路器械應用 導管相關性感染導管相關性感染 抗生素不合理應用抗生素不合理應用 尿道口炎性疾病尿道口炎性疾病 機體抵抗力機體抵抗力 糖尿病糖尿病 慢性腎病慢性腎病 腫瘤腫瘤 長期免疫抑制劑應用長期免疫抑制劑應用 婚后女性或開始性生活后女性，泌尿系感婚后女性或開始性生活后女性，泌尿系感染率明顯上升！染率明顯上升！ 上行感染上行感染 細菌沿尿路上行細菌沿尿路上行 血行感染血行感染 少見少見 全身感染，血液播散全身感染，血液播散 淋巴、直接蔓延淋巴、直接蔓延 極其少見極其少見

5、 病原菌：病原菌： 主要為細菌，最常見為革蘭氏陰性桿菌主要為細菌，最常見為革蘭氏陰性桿菌 大腸桿菌大腸桿菌 6080 變形桿菌變形桿菌 克雷伯桿菌克雷伯桿菌 綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見于復雜性尿感綠膿桿菌、金黃色葡萄球菌多見于復雜性尿感 嬰兒嬰兒 新生兒新生兒 1菌尿菌尿 成人成人 男性極少見男性極少見 女性女性 18歲前歲前 56 婚后婚后 20 懷孕懷孕 60 急性膀胱炎急性膀胱炎(acute cystitis) 膀胱粘膜充血、水腫，粘膜下白細胞浸潤膀胱粘膜充血、水腫，粘膜下白細胞浸潤 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎(acute pyelonephritis) 腎盂腎盞粘膜充血、水腫，膿性分泌

6、物腎盂腎盞粘膜充血、水腫，膿性分泌物 腎小管上皮腫脹、壞死，管腔內膿性分泌物腎小管上皮腫脹、壞死，管腔內膿性分泌物 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎(chronic pyelonephritis) 腎盂腎盞乳頭部疤痕，腎小管上皮萎縮間質纖腎盂腎盞乳頭部疤痕，腎小管上皮萎縮間質纖維化維化 淋巴細胞浸潤淋巴細胞浸潤 概論概論 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 下尿路感染下尿路感染 急性膀胱炎急性膀胱炎 急性尿道炎急性尿道炎 上尿路感染上尿路感染 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 下尿路感染下尿路感染 急性膀胱炎急性膀胱炎 膀胱

7、刺激征膀胱刺激征 尿頻、尿急、尿痛尿頻、尿急、尿痛 偶見偶見肉眼血尿肉眼血尿 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 正常正常 尿常規(guī)：尿常規(guī)：WBC5/HPF, 亞硝酸鹽（亞硝酸鹽（+） 中段尿培養(yǎng)：細菌數(shù)中段尿培養(yǎng)：細菌數(shù)105/ml 上尿路感染上尿路感染 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 尿路刺激征尿路刺激征 腰痛、腎區(qū)叩擊痛腰痛、腎區(qū)叩擊痛 可有胃腸道表現(xiàn)，如腹痛可有胃腸道表現(xiàn)，如腹痛 肉眼血尿肉眼血尿 合并全身癥狀合并全身癥狀 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 上尿路感染上尿路感染 實驗室檢查實驗室檢查 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 升高升高 尿常規(guī)：尿常規(guī)：WBC（+），），NIH（+） 中段尿培養(yǎng)中

8、段尿培養(yǎng) (+) 無癥狀菌尿無癥狀菌尿 無尿路感染癥狀無尿路感染癥狀 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng)2次以上均為同一種細菌次以上均為同一種細菌 常見于：常見于： 老年老年 惡液質惡液質 免疫力低下免疫力低下 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 尿路感染持續(xù)反復超過半年尿路感染持續(xù)反復超過半年 腎小管間質功能和結構改變腎小管間質功能和結構改變 常伴尿路梗阻或尿路反流常伴尿路梗阻或尿路反流 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 尿路刺激征尿路刺激征 多數(shù)輕微，表現(xiàn)不明顯多數(shù)輕微，表現(xiàn)不明顯 腎間質損害腎間質損害 高血壓高血壓 多尿多尿 夜尿增多夜尿增多 腎性糖尿腎性糖尿 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 實驗室檢查實驗室檢查 尿常規(guī)：尿

9、常規(guī)：WBC（-+） 中段尿培養(yǎng)（中段尿培養(yǎng)（-+） 尿蛋白定量尿蛋白定量 1g/24h X-Ray 局灶、粗糙皮質瘢痕局灶、粗糙皮質瘢痕 腎盂積水腎盂積水 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 其他細菌性其他細菌性 尿常規(guī)尿常規(guī) 血常規(guī)血常規(guī) 腎功能腎功能 影像學影像學 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 關鍵方法關鍵方法 診斷診斷 指導治療指導治療 判斷療效判斷療效 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 留尿要求留尿要求 無菌取樣：會陰部清潔、膀胱穿刺無菌取樣：會陰部清潔、膀胱穿刺 7天內未使用過抗生素天內未使用過抗生素 尿在膀胱內停留尿在膀胱內停留6-8小時小時 標本在標本在1小時內接種小時內接種 不能留取中段尿，可考慮膀胱穿刺留尿

10、培養(yǎng)不能留取中段尿，可考慮膀胱穿刺留尿培養(yǎng) 中段尿培養(yǎng)中段尿培養(yǎng) 結果判斷結果判斷 細菌數(shù)細菌數(shù) 105/ml 感染感染 細菌數(shù)細菌數(shù) 104-105/ml 可疑可疑 細菌數(shù)細菌數(shù) 5/HPF WBC管形管形 尿白細胞鏡下觀 尿白細胞管型 血常規(guī)血常規(guī) WBC 正常或升高正?；蛏?腎功能腎功能 正常正常 異常見于慢性腎盂腎炎異常見于慢性腎盂腎炎 影像學檢查影像學檢查 腎臟腎臟B型超聲型超聲 腹部平片腹部平片 靜脈腎盂造影靜脈腎盂造影 逆行腎盂造影逆行腎盂造影 B超超 腎臟大小、結構腎臟大小、結構 腎結石腎結石 腎囊腫、多囊腎腎囊腫、多囊腎 腎積水腎積水 立位腹平片立位腹平片 泌尿系結石，特別

11、是輸尿管結石泌尿系結石，特別是輸尿管結石膀胱結石（腹部平片）膀胱結石（腹部平片） 靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影 泌尿系結石泌尿系結石 輸尿管梗阻輸尿管梗阻 右側腎盂結石右側腎盂結石IVP：左：左輸尿管輸尿管下段結下段結石，左石，左輸尿管輸尿管增粗，增粗，左腎盂、左腎盂、腎盞顯腎盞顯著擴大著擴大 概論概論 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 急性膀胱炎急性膀胱炎 女性女性 有膀胱刺激癥狀有膀胱刺激癥狀 尿白細胞增多尿白細胞增多 中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105 /ml 若無臨床癥狀，則需重復培養(yǎng)菌落數(shù)若無臨

12、床癥狀，則需重復培養(yǎng)菌落數(shù)105 /ml ，且為相同菌且為相同菌 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 發(fā)熱，發(fā)熱，T38度度 腰痛腰痛 尿路刺激征尿路刺激征 肋脊點疼痛和叩擊痛肋脊點疼痛和叩擊痛 尿白細胞增多尿白細胞增多 中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)中段尿培養(yǎng)菌落數(shù)105 /ml 血象升高血象升高 男性診斷泌尿系感染，必須查找易感因素，男性診斷泌尿系感染，必須查找易感因素，如泌尿系結石、畸形、反流、腫瘤等！如泌尿系結石、畸形、反流、腫瘤等！ 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 腎盂腎炎遷延半年以上腎盂腎炎遷延半年以上 造影顯示腎皮質疤痕、腎盂變形造影顯示腎皮質疤痕、腎盂變形 腎臟外形不整，大小不等腎臟外形不整，大小不等 腎小

13、管功能受損腎小管功能受損 尿路常伴有功能或器質性梗阻尿路常伴有功能或器質性梗阻 全身感染性疾病全身感染性疾病 急慢性腎炎急慢性腎炎 腎結核腎結核 尿道綜合征尿道綜合征 男性前列腺炎男性前列腺炎 上尿路感染和下尿路感染上尿路感染和下尿路感染 概論概論 病因病因 發(fā)病機制發(fā)病機制 病理病理 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療 一般治療一般治療 抗生素應用抗生素應用 一般治療一般治療 多飲水，勤排尿，不憋尿多飲水，勤排尿，不憋尿 局部衛(wèi)生局部衛(wèi)生 堿化尿液堿化尿液 碳酸氫鈉碳酸氫鈉 抗生素應用抗生素應用 何時選擇抗生素何時選擇抗生素 有尿路刺激征有尿路刺激征 尿常規(guī)尿常規(guī)WBC

14、（）（） 清潔中段尿培養(yǎng)（）清潔中段尿培養(yǎng)（） 抗生素種類選擇抗生素種類選擇 原則上選擇泌尿系濃度高藥物（原型）原則上選擇泌尿系濃度高藥物（原型） 喹諾酮類喹諾酮類 頭孢菌素類頭孢菌素類 青霉素類青霉素類 根據(jù)中段尿培養(yǎng)藥敏根據(jù)中段尿培養(yǎng)藥敏 抗生素抗生素 療程和給藥途徑療程和給藥途徑 急性膀胱炎急性膀胱炎 口服用藥口服用藥 應用應用3日日 復查尿常規(guī)復查尿常規(guī) 急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎 靜脈用藥靜脈用藥 應用應用14天天 觀察體征觀察體征 復查清潔中段尿復查清潔中段尿 慢性腎盂腎炎慢性腎盂腎炎 查找并去除病因查找并去除病因 急性發(fā)作，抗生素急性發(fā)作，抗生素14日療法日療法 聯(lián)合應用抗生素聯(lián)合

15、應用抗生素 再發(fā)性尿路感染再發(fā)性尿路感染 妊娠期尿路感染妊娠期尿路感染 男性尿路感染男性尿路感染 導尿管相關性尿路感染導尿管相關性尿路感染 無癥狀性菌尿無癥狀性菌尿 Case 1：18歲女性，尿頻、尿急、尿痛歲女性，尿頻、尿急、尿痛2天，無發(fā)熱、腰天，無發(fā)熱、腰痛，查尿常規(guī)：白細胞（痛，查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白（），蛋白（+），潛血），潛血（+）；血常規(guī)；）；血常規(guī)；WBC 4.1109/L Case 2： 25歲女性，尿頻、尿急、尿痛歲女性，尿頻、尿急、尿痛3天，伴發(fā)熱、畏天，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白），蛋白（+），潛血（），潛血（+）；血常規(guī)；）；血常規(guī)；WBC 12.1109/L Case 3：50 歲男性，尿頻、尿急、尿痛歲男性，尿頻、尿急、尿痛5天，伴發(fā)熱、畏天，伴發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（寒、寒戰(zhàn)、腰痛；查尿常規(guī)：白細胞（+），蛋白），蛋白（+），潛血（