危險(xiǎn)作業(yè)申請(qǐng)表

1、重點(diǎn)部位臨時(shí)動(dòng)火作業(yè)申請(qǐng)表單位地址動(dòng)火負(fù)責(zé)人動(dòng)火作業(yè) 起止時(shí)間動(dòng)火部位動(dòng) 火 作 業(yè) 安 全 措 施1、動(dòng)火后清理現(xiàn)場(chǎng)及周圍衛(wèi)生，放置水桶或滅火器；2、動(dòng)火時(shí)必須有其他人現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)，隨時(shí)清理焊渣及其他火源；3、高空進(jìn)行焊接或切割工作時(shí)，下面的可燃物品未清理或未經(jīng)安全防護(hù)措施的不得動(dòng)火；4、動(dòng)火后必須檢查現(xiàn)場(chǎng)，確認(rèn)無(wú)火源后方可離開(kāi)；5、動(dòng)火人：6、動(dòng)火監(jiān)護(hù)人：上級(jí)主管部門意見(jiàn)審批意見(jiàn)有限空間作業(yè)審批表編號(hào)作業(yè)單位所屬單位設(shè)施名稱主要危險(xiǎn)有害因素作業(yè)內(nèi)容填報(bào)人員作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員進(jìn)入前檢測(cè)數(shù)據(jù)檢測(cè)項(xiàng)目氧含量易燃易爆物質(zhì)濃度有毒有害氣體（粉塵）濃度檢測(cè)人員檢測(cè)結(jié)果檢測(cè)時(shí)間作業(yè)開(kāi)工 時(shí) 間年月日時(shí) 分序號(hào)

2、主要安全措施確認(rèn)安全措施符合要求（簽名）作業(yè)人員監(jiān)護(hù)人員1作業(yè)人員作業(yè)安全教育2連續(xù)測(cè)定的儀器和人員3測(cè)定用儀器準(zhǔn)確可靠性4呼吸器、梯子、繩纜等搶救器具5通風(fēng)排氣情況6氧氣濃度、有害氣體檢測(cè)結(jié)果7照明設(shè)施8個(gè)人防護(hù)用品及防毒用具9通風(fēng)設(shè)備10其它補(bǔ)充措施：作業(yè)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：簽名： 時(shí)間： 年月日時(shí) 分申請(qǐng)部門安全責(zé)任人意見(jiàn)：簽名： 時(shí)間： 年月日安保部審核意見(jiàn)：簽名： 時(shí)間： 年月日工作結(jié)束確認(rèn)人和結(jié)束時(shí)間作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名：年月日時(shí) 分注：該審批表是進(jìn)入有限空間作業(yè)的依據(jù)，不得涂改且要求安全管理部門存檔時(shí)間至少兩年。有限空間作業(yè)準(zhǔn)入證發(fā)證日期和時(shí)間有效日期和時(shí)間工作場(chǎng)所監(jiān)護(hù)者工作設(shè)備工作任務(wù)可能存

3、在的職業(yè)危害因素：準(zhǔn)入者姓名1、空氣檢驗(yàn)氧含量： 爆炸物質(zhì)濃度 LEL毒物名稱，濃度： ， mg/m3； ， mg/m3； ， mg/m3。檢測(cè)者簽名：時(shí)間：2、危險(xiǎn)源隔離（未進(jìn)入）管道或線路一端堵死：是 否分離或者封閉是 否3、通風(fēng)設(shè)施機(jī)械通風(fēng)是 否不僅只有自然通風(fēng)是 否4、隔離和通風(fēng)后的空氣檢測(cè)氧含量： > 19.5爆炸物質(zhì)濃度 LEL < 10毒物名稱，濃度： ， mg/m3 < 接觸限值 檢測(cè)者簽名：時(shí)間：5、通訊程序6、救援程序7、準(zhǔn)入者、監(jiān)護(hù)者、后備人員已完成必須的知識(shí)交底和技能訓(xùn)練是 否8、設(shè)備直讀式氣體檢測(cè)儀是 否救生繩和套索是 否提升設(shè)備是 否動(dòng)力通信是 否

4、呼吸器具是 否防護(hù)服是 否防火防爆電子設(shè)備及不產(chǎn)生火花的工具是 否9、定期空氣監(jiān)測(cè)結(jié)果氧含量（）爆炸物質(zhì)濃度（LEL）毒物名稱、濃度（mg/m3）時(shí)間符合是 否是 否是 否是 否是 否是 否我們已經(jīng)評(píng)估了工作授權(quán)及有關(guān)的信息，記錄了能獲得并理解的指令及安全措施。如果任何一處被填入“否”或“無(wú)”，準(zhǔn)入者都不能被批準(zhǔn)進(jìn)入。作業(yè)負(fù)責(zé)人（簽名）： 準(zhǔn)入者（簽名）： 監(jiān)護(hù)者（簽名）：危險(xiǎn)作業(yè)審批表申請(qǐng)部門：作業(yè)單位：作業(yè)地點(diǎn)：作業(yè)安全負(fù)責(zé)人：監(jiān)管人員：作業(yè)人員：作業(yè)起止時(shí)間：安全措施（可附危險(xiǎn)作業(yè)方案）申請(qǐng)部門意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日安保部意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見(jiàn)主管領(lǐng)導(dǎo)簽字： 年月日危險(xiǎn)作業(yè)許

5、可證此證有效時(shí)間由 至申請(qǐng)部門：作業(yè)單位：作業(yè)位置：作業(yè)負(fù)責(zé)人：作業(yè)人員：作業(yè)監(jiān)護(hù)人 ： 作業(yè)概況及潛在危險(xiǎn)：安全措施安全設(shè)施1.有否指定現(xiàn)場(chǎng)安全負(fù)責(zé)人 是 不適用1.安全帶有 無(wú) 不適用2.有否對(duì)施工人員作安全教育是 不適用2.安全帽有 無(wú) 不適用3.作業(yè)設(shè)施及工具是否準(zhǔn)備妥當(dāng)是 不適用3.防酸堿手套及防護(hù)衣有 無(wú) 不適用4.作業(yè)場(chǎng)地是否清理是 不適用4.化學(xué)眼罩有 無(wú) 不適用5.裝置已鎖好及掛上警告標(biāo)志是 不適用5.面罩(防毒面罩)有 無(wú) 不適用6.通風(fēng)設(shè)備裝置準(zhǔn)備妥當(dāng)是 不適用6.膠鞋有 無(wú) 不適用7.設(shè)置警戒區(qū)域是 不適用7.棚架有 無(wú) 不適用8.已復(fù)查工作程序是 不適用8.梯有 無(wú)

6、不適用9.已提供就近緊急出口位置是 不適用9.移動(dòng)平臺(tái)有 無(wú) 不適用10.已知會(huì)保安人員是 不適用10.滅火器有 無(wú) 不適用11.其它11.其它驗(yàn)證人簽名：申辦者意見(jiàn)：簽名：時(shí)間：簽發(fā)者意見(jiàn)：簽名：時(shí)間：完工檢查情況：作業(yè)人簽名： 發(fā)證人簽名： 時(shí)間： 時(shí)間：備注: 本記錄一式兩份,使用部門、安全部各一份。保存期為三年。安全交底記錄相關(guān)方名稱 服務(wù)項(xiàng)目服務(wù)時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日安全交底內(nèi)容一、 公司相關(guān)安全管理制度二、 安全操作規(guī)程三、 在作業(yè)活動(dòng)中可能接觸的危險(xiǎn)源及控制措施四、 發(fā)生事故的應(yīng)急處置要求五、 其他內(nèi)容交底人簽名： 日期： 相關(guān)方負(fù)責(zé)人簽名： 日期：備注：1、本記錄一式三份，由相關(guān)方主管部門填寫，安全保衛(wèi)部、相關(guān)方主管部門、施工單位各存一份，保存期一年。2、本記錄由安全保衛(wèi)部歸口管理。熏蒸作業(yè)臺(tái)帳作業(yè)時(shí)間部位藥品名稱與用量用藥情況安全狀況作業(yè)負(fù)責(zé)人簽名備注：本記錄一式兩份,由作業(yè)單位填寫，業(yè)務(wù)部門、作業(yè)單位各一份。保存期為三年。危險(xiǎn)作業(yè)方案危險(xiǎn)作業(yè)名稱作業(yè)時(shí)間年 月 日至 年 月 日 時(shí)至 時(shí)作業(yè)人員及資質(zhì)危險(xiǎn)作業(yè)概況危險(xiǎn)因素分析及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)重點(diǎn)防范部位預(yù)防措施作業(yè)操作程序安全措施及專用防護(hù)用具應(yīng)急預(yù)案或現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急措施事故報(bào)告程序應(yīng)急物資應(yīng)急救援搶險(xiǎn)聯(lián)系電話編制人： 審