修改后血液凈化病歷

1、漯河市*醫(yī)院血液凈化臨 時 醫(yī) 囑 單（樣稿） 姓名 性別 年齡 透析病歷號日期時間臨 時 醫(yī) 囑醫(yī)生簽字執(zhí)行時間護士簽字備注第 頁漯河市*醫(yī)院血液凈化長 期 醫(yī) 囑（樣稿） 姓名 性別 年齡 透析病歷號起 始長 期 醫(yī) 囑醫(yī)師簽字執(zhí)行時間護士簽字停 止醫(yī)師簽字護士簽字日 月時間日月時間第 頁漯河市*醫(yī)院血液凈化病歷（樣稿）姓 名： 性別： 年齡： 透析病歷號： 家庭住址： 家庭電話：聯(lián)系人： 關(guān)系： 聯(lián)系人電話：原發(fā)病： 確診腎衰日期 年 月 日 藥物過敏史： 初始透析日期 年 月 日 血管通路 ： 臨時導(dǎo)管 長期導(dǎo)管 內(nèi)瘺 直穿 主訴：現(xiàn)病史： 既往史：體格檢查: T： P： 次/分 R：

2、 次/分 BP： mmHg W： kg營養(yǎng) 意識狀態(tài) 皮疹 淋巴結(jié) 眼瞼 雙側(cè)瞳孔 對光反射頸部 肺部聽診 心臟聽診腹部 肝脾雙腎 腹水征四肢輔助檢查：感染性 HbsAg( ) HbsAb( ) HbeAg( ) HbeAb( ) HbcAb( )指標： Anti-HIV( ) Anti-HCV( ) 梅毒抗體( ) 醫(yī)師 上級醫(yī)師 年 月 日 漯河市*醫(yī)院血液凈化病歷續(xù)頁（樣稿）姓名： 性別： 年齡： 透析病歷號： 診斷： 并發(fā)癥及合并癥： 透析及用藥方案： 漯河市醫(yī)院血液凈化綜合評價表（樣稿）姓名： 性別： 年齡： 透析病歷號： 年 月 日一、 一般情況精神癥狀： 抑郁 焦慮 其他 生活自

3、理能力： 能自理 需要輔助 完全依賴睡眠質(zhì)量： 良好 一般 差飲食情況： 良好 一般 差體力情況： 良好 一般 差尿量： 無 有 ml/d大便： 正常 次/日 腹瀉 便秘二、 臨床情況臨床癥狀： 頭痛 頭暈 失眠 乏力 少尿 無尿 心慌 胸悶氣促 納差 骨疼 惡心 嘔吐 抽搐 皮膚瘙癢體征： BP： / mmHg HR 次/min， 水腫： 無 有 部位： 雙肺有/無異常 心界擴大 心包摩擦音 心臟雜音 體重： Kg 透析間期體重增長 Kg，占干體重的 %尿素清除指標：KT/V 血常規(guī)：WBC ×109/L， RBC ×1012/L， Hb g/L， PTL ×1

4、09/L血生化：ALT U/L， AST U/L， TP g/L， ALB g/L， TCH mmol/L， TG mmol/LBUN mmol/L， Scr mol/L， UA mol/L， FBG mmol/L， HG3- ，K+ mmol/L， Na+ mmol/L， Ca2+ mmol/L， P+ mmol/L，血PTH： pg/ml心臟彩超及左心功能測定：骨密度：其他：三、 血液凈化方案透析頻率： 次/周 有無改變透析頻率 透析時間： 小時/次 有無改變透析時間 透析方式： HD HF HDF CRRT 序貫透析 血漿置換 血漿吸附 血液灌流 免疫吸附 有無改變透析方式 血管通路：內(nèi)

5、瘺 部位 直接穿刺 部位 臨時導(dǎo)管 部位 長期導(dǎo)管 部位 目前血管通路評價：正常 狹窄 堵塞 有無改變血管通路 透析器： 型號 ，面積 m2 有無更換種類 抗凝劑： 普通肝素 劑量 低分子肝素 劑量 其他 劑量 尿素清除指標：KT/V 四、 總評五、 持續(xù)改進計劃 醫(yī)師簽字： 漯河市*醫(yī)院血液凈化記錄單（樣稿）姓名 性別 年齡 透析病歷號 第 次 年 月 日凈化方法 血管通路 血流量 ml/min透析時間 小時透析器 膜面積 m2 使用次數(shù) 次透析機 透析液/置換液 鈉濃度 mmol/L鉀濃度 mmol/L鈣濃度 mmol/L抗凝劑 首劑量 維持量 總使用量 目標體重 Kg透析前：T：超濾量

6、KgP：透前體重 KgR：透后體重 KgBP：時間血壓脈搏靜脈壓跨膜壓溫度電導(dǎo)度備注簽名h:minmmHg次/分mmHgmmHgms/cm時 間臨 時 醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名執(zhí)行時間治療小結(jié)：醫(yī)師簽名 護士簽名 漯河市醫(yī)院血液透析（濾過）知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行血液透析（濾過）治療。血液透析（濾過）是把患者血液引出體外，通過透析或濾過等方法，實現(xiàn)清除體內(nèi)毒素和多余水分的目的。血液透析（濾過）是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。其臨床意義在于：對于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善生活質(zhì)量，延長生命；對于

7、擬行腎移植患者，可為其手術(shù)進一步創(chuàng)造條件；對于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時機；對于其它疾病，可以除去其中某些治病物質(zhì)，達到治療疾病的目的。治療過程中風(fēng)險：1) 治療過程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血及心包填塞等。2) 血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。3) 可能會并發(fā)感染或原有感染播散。4) 各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。5) 可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)。6) 透析中或透析后可能會出現(xiàn)失衡綜合征。7) 個別患者會出現(xiàn)肌肉

8、痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作。8) 治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。9) 可能導(dǎo)致腫瘤播散。10) 發(fā)生血源傳播性疾病（例如乙肝、丙肝等）的機會明顯高于普通人群。11) 治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進行 臨時性 長期性 經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)是通過頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈

9、腔內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時性及長期性中心靜脈置管兩種方式。深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿足治療需要的問題以及用于部分動靜脈條件不佳的血液凈化患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進行的關(guān)鍵。其它 手術(shù)潛在風(fēng)險：1） 麻醉意外。2） 局部感染或敗血癥：局部穿刺點發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。3） 血管損傷：發(fā)生出血、假性動脈瘤、靜脈狹窄、動靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時需外科手術(shù)治療。4） 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫。5） 心血

10、管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等。6） 周圍組織、神經(jīng)損傷：聲音嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴張并無汗）等。7） 空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等。8） 血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等。9） 穿刺中或穿刺后可進入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；10） 穿刺及置管失敗；11） 滲液、滲

11、血，出血量大時可出現(xiàn)休克甚至危及生命。12） 導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等。13） 上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官嚴重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴重的還可能危及生命?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）

12、是通過連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見危重病例的救治過程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：1.清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；2.為進一步的治療創(chuàng)造條件。3.與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對全身血流動力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動力學(xué)變化；連續(xù)性：一日24小時中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過，為臨床進行高能營養(yǎng)治療提供可能性；彌散和對流可同時進行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時得到清除，而血滲透壓變化小；方便

13、：可在危重患者床邊進行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進行治療，其優(yōu)點在于對血流動力學(xué)影響更小，而且方便操作。治療過程中風(fēng)險：1) 治療過程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等。2) 該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病。3) 可能會并發(fā)感染或原有感染播散。4) 可能會出現(xiàn)對透析器的過敏反應(yīng)。5) 個別患者會出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴重者癲癇發(fā)作。6) 治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器

14、凝血，造成失血。7) 可能導(dǎo)致腫瘤播散。8) 治療過程中可能因患者無法耐受而必須中斷治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院動靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進行 手術(shù)。腎衰患者如果依賴長期透析，需要建立透析通路，以上肢動靜脈內(nèi)瘺多見。 手術(shù)建立透析通路，使用壽命因人而異，內(nèi)瘺可能近遠期閉塞。手術(shù)潛在風(fēng)險：1) 麻醉意外，心腦血管意外，生命危險。2) 術(shù)中出血，失

15、血性休克，生命危險。3) 術(shù)中損傷周圍血管、神經(jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷功能障礙，上肢感覺、運動異常。4) 術(shù)后感染，切口愈合延遲，如人工血管感染，則可能需取出。5) 術(shù)后出血，必要時需手術(shù)止血。6) 術(shù)后吻合口狹窄或閉塞，人工血管血栓等，橈動脈狹窄、閉塞，近、遠期瘺閉塞或狹窄，必要時需再次手術(shù)。7) 術(shù)后上肢淺靜脈擴張、迂曲，皮溫升高等癥狀。8) 術(shù)后上肢前臂或手部缺血癥狀，重者組織壞疽，需手術(shù)重建，重者截肢。9) 術(shù)后動靜脈瘺流量小，或無法建立動靜脈瘺，無法透析使用；術(shù)后因動靜脈瘺導(dǎo)致心衰等并發(fā)癥，必要手術(shù)修整或結(jié)扎。10) 其他意外?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授

16、權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院血漿置換知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號醫(yī)生已告知我患有 ，需要在進行血漿置換治療。血漿置換是指將全血分離成血漿和細胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾

17、病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線治療和輔助治療。治療過程中風(fēng)險：1) 因輸入血漿可能導(dǎo)致感染血源傳播性疾病。2) 治療過程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，出現(xiàn)腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等。3) 該項治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病。4) 可能會并發(fā)感染或原有感染播散。5) 出現(xiàn)對血漿分離器的過敏反應(yīng)。6) 電解質(zhì)紊亂。7) 治療過程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。8) 腫瘤擴散。9) 治療過程中因患者無法耐受而必須中斷治療。 患者簽名 簽名日期 年 月 日如果

18、患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院透析器（濾器）重復(fù)使用知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡病歷號經(jīng)醫(yī)生告知，本人因病情需要，將接受血液透析（濾過）治療。本人自愿申請重復(fù)使用透析器（濾器）。本人已理解在透析器（濾器）重復(fù)使用過程中，雖經(jīng)醫(yī)院嚴格地沖洗、消毒，并對透析器（濾器）進行測壓、測容及各項復(fù)用質(zhì)量檢驗合格，但由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的限制，尚難完全杜絕透析器（濾器）重復(fù)使用后發(fā)生透析反應(yīng)和傳播血源性疾病（包括病毒性肝炎等）等事件。醫(yī)生已經(jīng)告知上述透析器（濾器）重復(fù)使用可能發(fā)生的不良事件，本人及家屬已完全了解。本人愿意承擔(dān)由此造成的一切后果?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院血液灌流知情同意書（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號醫(yī)生已告知我患有 ，需要進行血液灌流治療。血液灌流是把患者血液引出體外，通過吸附等方法，實現(xiàn)清除體內(nèi)藥物、毒物、毒素、致病因子的目的。其臨床意義在于： 對于慢性腎衰竭患者，血液灌流可以部分吸附血液透析等不能清除的中、大分子物質(zhì)。改善生活質(zhì)量，延長生命。 對于藥物、毒物等中毒可