修改后血液凈化病歷

1、漯河市*醫(yī)院血液凈化臨 時(shí) 醫(yī) 囑 單（樣稿） 姓名 性別 年齡 透析病歷號(hào)日期時(shí)間臨 時(shí) 醫(yī) 囑醫(yī)生簽字執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽字備注第 頁(yè)漯河市*醫(yī)院血液凈化長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑（樣稿） 姓名 性別 年齡 透析病歷號(hào)起 始長(zhǎng) 期 醫(yī) 囑醫(yī)師簽字執(zhí)行時(shí)間護(hù)士簽字停 止醫(yī)師簽字護(hù)士簽字日 月時(shí)間日月時(shí)間第 頁(yè)漯河市*醫(yī)院血液凈化病歷（樣稿）姓 名： 性別： 年齡： 透析病歷號(hào)： 家庭住址： 家庭電話(huà)：聯(lián)系人： 關(guān)系： 聯(lián)系人電話(huà)：原發(fā)?。?確診腎衰日期 年 月 日 藥物過(guò)敏史： 初始透析日期 年 月 日 血管通路 ： 臨時(shí)導(dǎo)管 長(zhǎng)期導(dǎo)管 內(nèi)瘺 直穿 主訴：現(xiàn)病史： 既往史：體格檢查: T： P： 次/分 R：

2、 次/分 BP： mmHg W： kg營(yíng)養(yǎng) 意識(shí)狀態(tài) 皮疹 淋巴結(jié) 眼瞼 雙側(cè)瞳孔 對(duì)光反射頸部 肺部聽(tīng)診 心臟聽(tīng)診腹部 肝脾雙腎 腹水征四肢輔助檢查：感染性 HbsAg( ) HbsAb( ) HbeAg( ) HbeAb( ) HbcAb( )指標(biāo)： Anti-HIV( ) Anti-HCV( ) 梅毒抗體( ) 醫(yī)師 上級(jí)醫(yī)師 年 月 日 漯河市*醫(yī)院血液凈化病歷續(xù)頁(yè)（樣稿）姓名： 性別： 年齡： 透析病歷號(hào)： 診斷： 并發(fā)癥及合并癥： 透析及用藥方案： 漯河市醫(yī)院血液凈化綜合評(píng)價(jià)表（樣稿）姓名： 性別： 年齡： 透析病歷號(hào)： 年 月 日一、 一般情況精神癥狀： 抑郁 焦慮 其他 生活自

3、理能力： 能自理 需要輔助 完全依賴(lài)睡眠質(zhì)量： 良好 一般 差飲食情況： 良好 一般 差體力情況： 良好 一般 差尿量： 無(wú) 有 ml/d大便： 正常 次/日 腹瀉 便秘二、 臨床情況臨床癥狀： 頭痛 頭暈 失眠 乏力 少尿 無(wú)尿 心慌 胸悶氣促 納差 骨疼 惡心 嘔吐 抽搐 皮膚瘙癢體征： BP： / mmHg HR 次/min， 水腫： 無(wú) 有 部位： 雙肺有/無(wú)異常 心界擴(kuò)大 心包摩擦音 心臟雜音 體重： Kg 透析間期體重增長(zhǎng) Kg，占干體重的 %尿素清除指標(biāo)：KT/V 血常規(guī)：WBC ×109/L， RBC ×1012/L， Hb g/L， PTL ×1

4、09/L血生化：ALT U/L， AST U/L， TP g/L， ALB g/L， TCH mmol/L， TG mmol/LBUN mmol/L， Scr mol/L， UA mol/L， FBG mmol/L， HG3- ，K+ mmol/L， Na+ mmol/L， Ca2+ mmol/L， P+ mmol/L，血PTH： pg/ml心臟彩超及左心功能測(cè)定：骨密度：其他：三、 血液凈化方案透析頻率： 次/周 有無(wú)改變透析頻率 透析時(shí)間： 小時(shí)/次 有無(wú)改變透析時(shí)間 透析方式： HD HF HDF CRRT 序貫透析 血漿置換 血漿吸附 血液灌流 免疫吸附 有無(wú)改變透析方式 血管通路：內(nèi)

5、瘺 部位 直接穿刺 部位 臨時(shí)導(dǎo)管 部位 長(zhǎng)期導(dǎo)管 部位 目前血管通路評(píng)價(jià)：正常 狹窄 堵塞 有無(wú)改變血管通路 透析器： 型號(hào) ，面積 m2 有無(wú)更換種類(lèi) 抗凝劑： 普通肝素 劑量 低分子肝素 劑量 其他 劑量 尿素清除指標(biāo)：KT/V 四、 總評(píng)五、 持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃 醫(yī)師簽字： 漯河市*醫(yī)院血液凈化記錄單（樣稿）姓名 性別 年齡 透析病歷號(hào) 第 次 年 月 日凈化方法 血管通路 血流量 ml/min透析時(shí)間 小時(shí)透析器 膜面積 m2 使用次數(shù) 次透析機(jī) 透析液/置換液 鈉濃度 mmol/L鉀濃度 mmol/L鈣濃度 mmol/L抗凝劑 首劑量 維持量 總使用量 目標(biāo)體重 Kg透析前：T：超濾量

6、KgP：透前體重 KgR：透后體重 KgBP：時(shí)間血壓脈搏靜脈壓跨膜壓溫度電導(dǎo)度備注簽名h:minmmHg次/分mmHgmmHgms/cm時(shí) 間臨 時(shí) 醫(yī) 囑醫(yī)師簽名執(zhí)行者簽名執(zhí)行時(shí)間治療小結(jié)：醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 漯河市醫(yī)院血液透析（濾過(guò)）知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行血液透析（濾過(guò)）治療。血液透析（濾過(guò)）是把患者血液引出體外，通過(guò)透析或?yàn)V過(guò)等方法，實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)毒素和多余水分的目的。血液透析（濾過(guò)）是目前最為常用的一種腎臟替代治療手段。其臨床意義在于：對(duì)于慢性腎衰竭患者，血液透析可以部分替代腎臟功能，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡，改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命；對(duì)于

7、擬行腎移植患者，可為其手術(shù)進(jìn)一步創(chuàng)造條件；對(duì)于急性腎衰竭患者，血液透析可以為治療創(chuàng)造條件，為腎功能恢復(fù)或部分恢復(fù)創(chuàng)造時(shí)機(jī)；對(duì)于其它疾病，可以除去其中某些治病物質(zhì)，達(dá)到治療疾病的目的。治療過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)：1) 治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血及心包填塞等。2) 血液透析治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，血壓升高，心肌缺血，心律失常，心力衰竭甚至心跳驟停。3) 可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散。4) 各種血管通路均有感染發(fā)生、血栓形成的可能。5) 可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)。6) 透析中或透析后可能會(huì)出現(xiàn)失衡綜合征。7) 個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉

8、痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作。8) 治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。9) 可能導(dǎo)致腫瘤播散。10) 發(fā)生血源傳播性疾?。ɡ缫腋巍⒈蔚龋┑臋C(jī)會(huì)明顯高于普通人群。11) 治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院深靜脈置管術(shù)知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有 需要在 麻醉下進(jìn)行 臨時(shí)性 長(zhǎng)期性 經(jīng)頸內(nèi)靜脈經(jīng)股靜脈經(jīng)鎖骨下靜脈深靜脈置管術(shù)是通過(guò)頸內(nèi)靜脈、股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺、在深靜脈

9、腔內(nèi)留置雙腔導(dǎo)管的技術(shù)，根據(jù)臨床治療的需要，可分為臨時(shí)性及長(zhǎng)期性中心靜脈置管兩種方式。深靜脈置管術(shù)主要是為了解決外周靜脈穿刺不能滿(mǎn)足治療需要的問(wèn)題以及用于部分動(dòng)靜脈條件不佳的血液凈化患者。深靜脈置管是為血液凈化治療建立血管通路，是保證血液凈化治療順利和充分進(jìn)行的關(guān)鍵。其它 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：1） 麻醉意外。2） 局部感染或敗血癥：局部穿刺點(diǎn)發(fā)生紅、腫、熱、痛，或全身感染如發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。3） 血管損傷：發(fā)生出血、假性動(dòng)脈瘤、靜脈狹窄、動(dòng)靜脈瘺。局部血腫可壓迫氣道、胸腔、心臟，引起吞咽異物感，心悸、陣發(fā)性刺激性干咳、發(fā)熱甚至窒息死亡等，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。4） 穿刺部位局部血腫，皮下氣腫。5） 心血

10、管癥狀：穿刺或拔除導(dǎo)管過(guò)程中可發(fā)生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等。6） 周?chē)M織、神經(jīng)損傷：聲音嘶啞、穿刺側(cè)頸部、胸部、上肢部疼痛和乏力、麻木、活動(dòng)障礙、霍納氏綜合癥（穿刺側(cè)瞳孔縮小，瞼裂縮小，上眼瞼輕度下垂，眼球后陷，同側(cè)面部皮膚血管擴(kuò)張并無(wú)汗）等。7） 空氣栓塞：可影響呼吸，導(dǎo)致心血管衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥、肺栓塞，甚至死亡等。8） 血栓形成：可造成血管栓塞、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞等。9） 穿刺中或穿刺后可進(jìn)入胸腔、縱隔、心包、心臟、淋巴管、腋靜脈、頸內(nèi)靜脈顱內(nèi)部分等，出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、縱隔積液、心包積液、心臟穿孔、淋巴漏等；10） 穿刺及置管失??；11） 滲液、滲

11、血，出血量大時(shí)可出現(xiàn)休克甚至危及生命。12） 導(dǎo)管折疊、折斷、遺留、堵塞、滑脫等。13） 上述并發(fā)癥發(fā)生后有可能需要拔除導(dǎo)管后再次置管，也可以導(dǎo)致本人身體器官?lài)?yán)重障礙，甚至留下終身殘疾，嚴(yán)重的還可能危及生命?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院連續(xù)性腎臟替代治療知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療。連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）

12、是通過(guò)連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)以替代受損腎臟功能的一種血液凈化療法。目前該治療手段已在急慢性腎衰竭的重癥患者和各種臨床上常見(jiàn)危重病例的救治過(guò)程中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用連續(xù)性腎臟替代治療的目的在于：1.清除毒素，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂；2.為進(jìn)一步的治療創(chuàng)造條件。3.與普通血液凈化療法相比，連續(xù)性腎臟替代治療的突出優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)如下：穩(wěn)定性好：對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)影響小，可清除大量液體而保持最小的血流動(dòng)力學(xué)變化；連續(xù)性：一日24小時(shí)中能連續(xù)恒定地維持、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)酸堿平衡，模擬生理腎的濾過(guò)，為臨床進(jìn)行高能營(yíng)養(yǎng)治療提供可能性；彌散和對(duì)流可同時(shí)進(jìn)行，尿毒癥的中、小分子量毒素同時(shí)得到清除，而血滲透壓變化?。环奖?/p>

13、：可在危重患者床邊進(jìn)行。目前在連續(xù)性腎臟替代治療過(guò)程中，我們多采用CVVH（連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)）或CVVHDF（連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析濾過(guò)）的方式，即采用中心靜脈留置雙腔導(dǎo)管作為血管通路進(jìn)行治療，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響更小，而且方便操作。治療過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)：1) 治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，發(fā)生腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等。2) 該項(xiàng)治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病。3) 可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散。4) 可能會(huì)出現(xiàn)對(duì)透析器的過(guò)敏反應(yīng)。5) 個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)肌肉痙攣，頭痛，嚴(yán)重者癲癇發(fā)作。6) 治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器

14、凝血，造成失血。7) 可能導(dǎo)致腫瘤播散。8) 治療過(guò)程中可能因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)（或人工血管內(nèi)瘺）知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。腎衰患者如果依賴(lài)長(zhǎng)期透析，需要建立透析通路，以上肢動(dòng)靜脈內(nèi)瘺多見(jiàn)。 手術(shù)建立透析通路，使用壽命因人而異，內(nèi)瘺可能近遠(yuǎn)期閉塞。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻醉意外，心腦血管意外，生命危險(xiǎn)。2) 術(shù)中出血，失

15、血性休克，生命危險(xiǎn)。3) 術(shù)中損傷周?chē)?、神?jīng)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷功能障礙，上肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)異常。4) 術(shù)后感染，切口愈合延遲，如人工血管感染，則可能需取出。5) 術(shù)后出血，必要時(shí)需手術(shù)止血。6) 術(shù)后吻合口狹窄或閉塞，人工血管血栓等，橈動(dòng)脈狹窄、閉塞，近、遠(yuǎn)期瘺閉塞或狹窄，必要時(shí)需再次手術(shù)。7) 術(shù)后上肢淺靜脈擴(kuò)張、迂曲，皮溫升高等癥狀。8) 術(shù)后上肢前臂或手部缺血癥狀，重者組織壞疽，需手術(shù)重建，重者截肢。9) 術(shù)后動(dòng)靜脈瘺流量小，或無(wú)法建立動(dòng)靜脈瘺，無(wú)法透析使用；術(shù)后因動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致心衰等并發(fā)癥，必要手術(shù)修整或結(jié)扎。10) 其他意外。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授

16、權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院血漿置換知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有 ，需要在進(jìn)行血漿置換治療。血漿置換是指將全血分離成血漿和細(xì)胞成分，然后遺棄患者血漿，用健康人血漿或血漿代用品予以替代。其目的在于從中清除某些疾病的相關(guān)致病因子，從而達(dá)到治療目的。這些因子包括自身免疫性疾病的抗體（IgM、IgG等）、沉積于組織的免疫復(fù)合物、異型抗原和異常增多的副蛋白，有時(shí)還包括一些同蛋白結(jié)合的毒素。此外，血漿置換治療還可能減少了非特異性的炎癥介質(zhì)，并可改善一些疾病的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能。目前在神經(jīng)系統(tǒng)疾

17、病、自身免疫性疾病、腎臟疾病、血液病和腫瘤性疾病、肝臟病、一些代謝性疾病等許多領(lǐng)域中，均可以應(yīng)用血漿置換作為一線(xiàn)治療和輔助治療。治療過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)：1) 因輸入血漿可能導(dǎo)致感染血源傳播性疾病。2) 治療過(guò)程中因抗凝導(dǎo)致出血或加重原有出血傾向，出現(xiàn)腦出血、消化道出血、穿刺或手術(shù)部位出血等。3) 該項(xiàng)治療可能影響心血管系統(tǒng)穩(wěn)定性，導(dǎo)致血壓下降，心律失常，加重原有心臟病。4) 可能會(huì)并發(fā)感染或原有感染播散。5) 出現(xiàn)對(duì)血漿分離器的過(guò)敏反應(yīng)。6) 電解質(zhì)紊亂。7) 治療過(guò)程中可能出現(xiàn)管路及濾器凝血，造成失血。8) 腫瘤擴(kuò)散。9) 治療過(guò)程中因患者無(wú)法耐受而必須中斷治療。 患者簽名 簽名日期 年 月 日如果

18、患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院透析器（濾器）重復(fù)使用知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡病歷號(hào)經(jīng)醫(yī)生告知，本人因病情需要，將接受血液透析（濾過(guò)）治療。本人自愿申請(qǐng)重復(fù)使用透析器（濾器）。本人已理解在透析器（濾器）重復(fù)使用過(guò)程中，雖經(jīng)醫(yī)院嚴(yán)格地沖洗、消毒，并對(duì)透析器（濾器）進(jìn)行測(cè)壓、測(cè)容及各項(xiàng)復(fù)用質(zhì)量檢驗(yàn)合格，但由于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平的限制，尚難完全杜絕透析器（濾器）重復(fù)使用后發(fā)生透析反應(yīng)和傳播血源性疾病（包括病毒性肝炎等）等事件。醫(yī)生已經(jīng)告知上述透析器（濾器）重復(fù)使用可能發(fā)生的不良事件，本人及家屬已完全了解。本人愿意承擔(dān)由此造成的一切后果。患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日告知醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日漯河市醫(yī)院血液灌流知情同意書(shū)（樣稿）患者姓名性別年齡透析病歷號(hào)醫(yī)生已告知我患有 ，需要進(jìn)行血液灌流治療。血液灌流是把患者血液引出體外，通過(guò)吸附等方法，實(shí)現(xiàn)清除體內(nèi)藥物、毒物、毒素、致病因子的目的。其臨床意義在于： 對(duì)于慢性腎衰竭患者，血液灌流可以部分吸附血液透析等不能清除的中、大分子物質(zhì)。改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生命。 對(duì)于藥物、毒物等中毒可