suyanhua2022章第21糖尿病詹思延

1、第二十一章（diabetes mellitus, DM) 古稱消渴病，醫(yī)史記載已逾兩千年。但近幾十年來，隨著生活水平的提高、生活方式的改變和人口的化，患病率呈現(xiàn)出世界性的上升趨勢，成為繼心腦疾病、腫瘤之后的又一嚴(yán)重危害大眾健康的慢性非傳染性疾病。WHO 資料表明，1998 年全球有患者 1.35億，到 2025 年將猛增至 3 億，新增病例將主要集中在中國、印支次大陸及非洲等。根據(jù) 1997 年中國 11 省市的結(jié)果估計(jì)，我國有患者約 3000 萬人，且每年以新增病例近 100 萬的速度增長。因此，是全球性公共衛(wèi)生問題。的急、慢性并發(fā)癥，尤其是慢性并發(fā)癥累及多個(gè)，致殘、致死率高，嚴(yán)重影響患者的

2、身心健康，并給個(gè)人、家庭和帶來沉重的負(fù)擔(dān)。WHO世界衛(wèi)生報(bào)告顯示，2005 全球因致死的數(shù)量達(dá)到 110 萬，其中 80%的死，55%為婦女，50%不到 70 歲，如果不采取緊急行動(dòng)，未來 10亡在年還要增加50%以上。根據(jù)殘疾調(diào)整疾病負(fù)擔(dān)的 1.0%。年（DALYs）估計(jì)，全球?qū)е碌尼t(yī)療費(fèi)用更是十分引起的疾病負(fù)擔(dān)驚人。據(jù)國際估計(jì)，導(dǎo)致的費(fèi)用在許多都占到衛(wèi)生總費(fèi)用的 5%-10%；美國估計(jì)，美國 2002 年用于的總費(fèi)用達(dá) 1320，并且這筆費(fèi)用還將進(jìn)億,其中直接和間接費(fèi)用分別是 920 億和 400 億一步增長，2010 年達(dá)到 1560 億、2020 年達(dá)到 1920 億；我國的花費(fèi)根據(jù)

3、2002 年一項(xiàng) 11 城市的結(jié)果推算，治療及并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為 188.2 億元152.4 億元，衛(wèi)生費(fèi)用的 3.95%，其中有并發(fā)癥的直接醫(yī)療費(fèi)為，占 81%；無并發(fā)癥的醫(yī)療成本為 35.8 億元，占 19%。隨著近年醫(yī)療費(fèi)用的迅速增加，所致的負(fù)擔(dān)還將繼續(xù)加重。因此預(yù)防和就成為世界各國亟待完成的任務(wù)。第一節(jié) 概述一、的分型1999 年 WHO咨詢委員會(huì)提出是由多種病因引起的代謝紊亂，其特點(diǎn)是慢性高血糖，伴有胰島素不足和/或作用，導(dǎo)致碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂，造成多種的慢性損傷、功能衰竭。1作為一組病因和臨床表現(xiàn)不同的疾病，恰當(dāng)?shù)姆诸悓?duì)開展的流行病學(xué)研究、臨床研究和管理是十分必要的

4、。目前采用的是基于病因的分型方案，由 WHO 咨詢報(bào)告（WHO/NCD/NCS/99.2）和國際西太區(qū)委員會(huì)（IDFWPR）于 1999 年正式公布，我國也于同年決定正式采用該分型（表 21-1）。分為 1 型、2 型新的分類將、其它特殊類型和妊娠期四種類型。表 21-1防治指南 2004）的病因分型（中國1. 1 型（胰島 細(xì)胞破壞導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏）免疫介導(dǎo)性特發(fā)性2. 2 型從主要以胰島素抵抗為主伴相對(duì)胰島素不足到主要以胰島素分泌缺陷伴胰島素抵抗）3. 其他特殊類型 細(xì)胞功能的遺傳缺陷1272013172肝細(xì)胞核因子 1（HNF-1），（MODY3）葡萄糖激酶（GCK），（MODY2）肝

5、細(xì)胞核因子 4（HNF-4）胰島素啟動(dòng)因子 1（IPF-1） 肝細(xì)胞核因子 1（HNF-1），（MODY1），（MODY4），（MODY5）神經(jīng)原性分化因子/ 細(xì)胞 E-核轉(zhuǎn)錄激活物 2（Neuro DI/Beta），（MODY6）DNA 常見為 tRNAleu(UUR)線nt3243 AG 突變其他胰島素作用的遺傳缺陷A 型胰島素抵抗，小精靈樣綜合征及 Rovson-Mendenhall 綜合征:胰島素受體的不同類型突變脂肪萎縮性：全身性及局部性脂肪萎縮，遺傳性及獲得性脂肪萎縮其他2胰腺外病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術(shù)后、胰腺腫瘤、胰腺囊性化、血色病、鈣化性胰腺病及其他內(nèi)腺?。褐朔蚀蟀Y、C

6、ushing 綜合征、胰升糖素瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、生長抑素瘤及其他或化學(xué)物誘導(dǎo)：Vacor(殺鼠劑)、戊烷咪、煙酸、糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素、二氮嗪、 腎上腺素受體激動(dòng)劑、噻嗪類利尿劑、苯妥英鈉、 干擾其他：先天性風(fēng)疹、巨細(xì)胞及其他免疫介導(dǎo)的罕見類型：“僵人”綜合征、抗胰島素受體抗體及其他伴的其他遺傳綜合征：Down 綜合征、Turner 綜合征、Klinefelter 綜合征、Wolfram 綜合征、Friedreich 共濟(jì)失調(diào)、Huntington 舞蹈病、Laurence-Moon-Biedl 綜合征、強(qiáng)直性肌營養(yǎng)不良、Prader-Willi 綜合征及其他4、 妊娠（GD

7、M）二、的標(biāo)準(zhǔn)（一）的標(biāo)準(zhǔn)WHO 于 1999 年提出新的標(biāo)準(zhǔn)，即：有典型癥狀，且任何時(shí)候血糖11.1mmol/L（200mg/dL）；或空腹血糖（fast plasma glucose, FPG）7.0mmol/L（126mg/dL）；或糖耐量試驗(yàn)（oral glucose tolerance test, OGTT）中，葡萄糖負(fù)荷（75g（200mg/dL）。在估計(jì)無水葡萄糖）后 2 小時(shí)血糖（2h PG）11.1mmol/L患病率和的流行病學(xué)研究中，對(duì)于的這個(gè)建議一是不同研究者的流行病學(xué)方法統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)化，二是為了方便現(xiàn)場工作，特別適合于那些 OGTT 很難實(shí)現(xiàn)，或經(jīng)費(fèi)和參加者的時(shí)間不的情況

8、下。不過，使用這個(gè)方法測得的患病率略低于使用 FPG 和 OGTT 標(biāo)準(zhǔn)（即滿足 FPG）所得到的結(jié)果?；?OGTT 任一標(biāo)準(zhǔn)即可（二）IFG 或 IGT 的標(biāo)準(zhǔn)除了以外，還有一組，他們的血糖水平尚未達(dá)到的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不能被認(rèn)作是正常，而是處于從正常向發(fā)展的中間階段，即3標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該采用 FPG7.0mmol/L（126mg/dL）。糖調(diào)節(jié)受損階段（圖 21-1）。當(dāng)與空腹血糖界值 6.1mmol/L 相比，用 2 小時(shí)OGTT 的界值 7.8mmol/L確定的葡萄糖代謝平衡損害的會(huì)一些，所以研究者在報(bào)告研究結(jié)果時(shí)，一定要交待采用的是何種檢驗(yàn)方法。第二節(jié)流行特征因此本節(jié)主要這兩種類型的流行病學(xué)特

9、征。一、1 型的分布（一）地區(qū)分布1.間和地區(qū)間1 型在不同地區(qū)、不同種族中差異很大。WHO DiaMond 項(xiàng)目和監(jiān)測全球兒童 1 型，統(tǒng)計(jì) 50 個(gè)的最大可相差 350 倍，以意100 個(gè)協(xié)作中心的監(jiān)測結(jié)果表明，全球調(diào)整大利撒丁島（每年 36.8/10 萬）和北歐的芬蘭（36.5/10 萬）最高，其他中等（每年 5.0/10 萬19/10 萬），亞洲歐美如中國、和朝鮮，以及美國印第安人、墨西哥人、智利人、秘魯人的在世界最低（年為 0.1/10 萬5.0/10 萬），非洲和拉丁美洲也較低（圖 21-2）。1 型毒越高的現(xiàn)象，過去推測與環(huán)境因素尤其是病著越遠(yuǎn)離赤道有關(guān)，近來認(rèn)為這種趨勢可能主要

10、是由于全球人口的種族和分布特點(diǎn)所至。我國 1 型的為世界最低，但有緯度越高越高的特點(diǎn)。19881996 年我國<15 歲兒童 1 型調(diào)整女性是 0.66/10 萬人。來自 22 個(gè) 1 型糖尿年，男性是 0.52/10是 0.59/10，總4圖 21-214 歲以下兒童 1 型的調(diào)整年（1/10 萬）病更少，中 90%為 2 型，1 型僅占 4%6%，其它類型的糖尿圖 21-1糖調(diào)節(jié)受損簡稱IGT）。7.8 mmol/l 且11.1 mmol/l 稱為糖耐量受損（impaired glucose tolerance，負(fù)荷后 2 小時(shí)血糖空腹血糖受損（impaired fasting gl

11、ucose，簡稱 IFG）；當(dāng)空腹靜脈血糖6.1mmol/l 且7.0mmol/l 稱為從東南的遵義（0.22/10 萬）到東北的齊齊哈爾（1.6/10病登記中心的年萬），范圍在 0.2/10 萬1.5/10 萬之間，顯示出以長江為界明顯北高（0.65/10 萬人年）南低（0.50/10），緯度越高越高的特點(diǎn)。2. 城鄉(xiāng)間我國 7 個(gè)地區(qū)中心的資料顯示，城區(qū)與郊縣（農(nóng)村）兒童 1 型分別為 1.12/10和 0.38/10的，城市市區(qū)兒童的發(fā)病率顯著高于郊縣和農(nóng)村。出現(xiàn)這種現(xiàn)象，一方面可能與市區(qū)生活水平較高，或接觸環(huán)境有害因素的可能性較高有關(guān)，這個(gè)還有待于進(jìn)一步驗(yàn)證；另一方面，農(nóng)村醫(yī)療條件相對(duì)

12、較差，發(fā)生漏報(bào)或未而的情況可能較多。從登記的質(zhì)量看，城鄉(xiāng)兩來源總的確定水平分別是 93%和 89%，市區(qū)資料的登記質(zhì)量略高于農(nóng)村。（二）人群分布1.和與其他自身免疫性疾病女性多于男性不同，1 型的男、女相似。但在一些低的人群中，女性稍高于男性。相反，在高的北歐地區(qū)，男性患病率高于女性。1 型的高發(fā)為，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)最高的段是 1014 歲，青少年以后，下降。值得注意的是，近年來在歐洲 1 型的上升呈現(xiàn)出 5 歲以下兒童加快的現(xiàn)象，是否與生命初期的有關(guān)需要進(jìn)一步研究。2. 種族和西班牙語種人的 1 型美國白種人顯著高于種?？屏_拉多登記表明非的性是西班牙語種人群的 2.5 倍。這一差異是由1 型（0.1

13、/10 萬于種族不同而不是地區(qū)差異所致。亞洲2.0/10 萬） 明顯低于歐洲（10.0/10 萬36.0/10 萬），黃種人也明顯低于其他人種。19881996 年我國<15 歲兒童的差異較大，以族最高為 3.06/10，最低為 0.25/10，但不是該病遺傳均一性的，差異 12 倍，說明中國是 1型低。1 型在某些高發(fā)可能與遺傳有關(guān)，但也不可忽視環(huán)境因素的作用。如具有相同遺傳背景的臺(tái)灣人（1.5/10）、人（2.0/10）、移居美國的（4.9/10 萬人年）和大陸兒童，由于生活環(huán)境不同，1 型的差異較大，也說明 1型可能與生活環(huán)境因素有關(guān)。（三）時(shí)間分布1. 季節(jié)性1 型的發(fā)病有一定季

14、節(jié)性，北半球的病例多發(fā)生在 125月至 2 月，而南半球則多發(fā)生在 6 月至 8 月。這種秋冬季節(jié)性升高的現(xiàn)象主要由于因素所致，與飲食、運(yùn)動(dòng)、激素水平也可能有關(guān)。2. 長期趨勢Onkamo 等總結(jié)了 19601996 年 27 個(gè)37 個(gè)人群研究人群中增長更明顯，的結(jié)果，發(fā)現(xiàn) 1 型估計(jì)到 2010 年芬蘭年年增長率為 3.0%，尤其在低將達(dá)到 50/10 萬，其他許多人群也會(huì)超 30/10 萬。19881996 年，我國兒童 1 型也呈逐年上升趨勢（圖 21-3），表的明兒童的疾病負(fù)擔(dān)正在不斷增加。二、2 型的分布（一）流行情況2 型廣泛分布于世界各地，但其和患病率在不同和不同人群中是不同的

15、。工業(yè)化患病率居高不下，某些的亦呈上升趨勢。美國 2002 年全人口（占 35%）是未患病率已達(dá)到 6.2%，現(xiàn)有患者 1700 萬，其中 590 萬的?；疾÷实脑黾映伺c人口化有關(guān)，肥胖和生活方式因素的影響也導(dǎo)致了研究資料表明，19701994 年的上升。美國明尼蘇達(dá)州 Rochester 的隊(duì)列調(diào)整的 2 型從 240.4/10 萬增加到 371.8/10 萬，增幅達(dá) 54%，推測主要與肥胖的流行有關(guān)。按照 WHO1999 年患病率在 60 歲以下人群中<10%，在 6079 歲人患病率為 0.6% 5.1%，近年也有上升趨勢。的標(biāo)準(zhǔn)，歐洲 2 型群中為 10%20%。隨著水平的提高

16、和生活方式的現(xiàn)代化患病率逐年上升，某些地區(qū)已達(dá)到一個(gè)很高的水平。如南部地區(qū) 1993 年成人 2 型和IGT 的患病率分別為 11.6%和 9.1%，巴基斯坦 25 歲以上男性人群的患病率達(dá) 16.2%，女性 11.7%，埃及 20 歲以上人群患病率約 9.3%。我國 1996年采用分層整群抽樣方法，了 11 省市常住人口 42751 人，結(jié)果表明標(biāo)化患病率為 3.21%，IGT 標(biāo)化患病率為 4.76%，推測現(xiàn)有患者和糖耐量損害者 5000 萬人以上。2002 年中國居民營養(yǎng)健康狀況31 個(gè)覆蓋省/直轄市，采用多階段分層整群隨機(jī)抽樣方法獲取有代表性的樣本，并6圖 21-3分年度兒童 1 型質(zhì)

17、量，共測定 18 歲及以上人群空腹血糖 52416 人。實(shí)施嚴(yán)格的現(xiàn)場和與 1996 年抽樣中 20 歲以上人群進(jìn)行比較，大城市患病率由1996 年的 4.58% 上升到 6.37%、中小城市由 3.37%上升到 3.89%。（二）地區(qū)分布1.2 型間或地區(qū)間的患病率在不同及同一不同地區(qū)間亦不同。圖 21-4 總結(jié)了 32 個(gè)或地區(qū) 2 型的調(diào)整患病率?？梢姳３謧鹘y(tǒng)生活方式的地方患病率低。例如，非洲農(nóng)村1%2%，亞新幾內(nèi)亞的高原地帶的一次中未發(fā)現(xiàn)人。在生活方式不斷西化的發(fā)展中，患病率高于群。2 型在本土及西太平洋區(qū)最高，成年有 1/31/2 患有。2. 我國部分省市患病情況1996 年 11

18、省市的和IGT 的患病率及標(biāo)化患病率見表 21-2。標(biāo)化患病率最高的是北京，達(dá) 4.56%，最低的是浙江，為 1.99%。表 21-211 省市（DM）和糖耐量受損（IGT）患病率（%）及標(biāo)化患病率（%）省(市) 名稱男性女性合計(jì)標(biāo)化患病率患病率患病率患病率DMIGT人數(shù) DMIGTDMIGTDMIGT人數(shù)人數(shù)北京內(nèi)蒙吉林江蘇浙江山東河南143915681634181821381296163022001485169517286.672.173.303.032.393.703.193.414.443.662.496.054.853.673.915.247.723.075.918.823.482.

19、43231221621934240029131988192427951865200518225.972.224.143.382.304.833.744.225.743.492.256.233.794.963.755.947.554.576.449.814.192.36375137303568421850513284355449953350370035506.242.203.763.222.344.383.493.865.163.572.376.164.244.373.825.647.613.886.219.373.862.394.562.253.273.231.993.483.723.114.

20、373.242.284.854.454.113.705.346.484.085.248.213.522.33186313.404.94241203.795.46427513.625.233.214.76合計(jì)（等1998）7圖 21-42 型的調(diào)整患病率3. 城鄉(xiāng)分布我國 11 省市的城市和鄉(xiāng)村患病率有明顯差別，尤其在。標(biāo)化患病率省會(huì)城市最高（4.58%），依次為中亦發(fā)現(xiàn)小城市（3.37%）、富?？h鎮(zhèn)（3.29%）和貧困縣農(nóng)村（1.71%）。2002 年中國居民營養(yǎng)健康狀況進(jìn)一步證實(shí)了這一點(diǎn)，并且大城市的患病率進(jìn)一步上升；此外，空腹血糖受損也城鄉(xiāng)差別（表 21-3）。表 21-32002 年中國

21、居民營養(yǎng)健康狀況（按 2000 年和空腹血糖受損標(biāo)化患病率人口）大城市中小城市一類農(nóng)村二類農(nóng)村三類農(nóng)村四類農(nóng)村合計(jì)6.256.356.193.744.103.432.191.982.421.811.721.922.342.182.490.850.840.85男女空腹血糖受損合計(jì)3.073.682.582.602.531.792.192.752.581.301.641.001.791.921.680.901.130.70男女（2002 年中國居民營養(yǎng)健康狀況2004）報(bào)告（三）時(shí)間分布近幾十年來，2 型明，19911993 年的患病率呈現(xiàn)持續(xù)增長趨勢。美國健康患病率平均為 2.9%，是 1960

22、 年（0.91%）的資料表3 倍多，是 1935 年（0.37%）的 8 倍多。而最新資料顯示，過去 10尿病患病率再次翻番，2002 年已達(dá)到 6.2%。第二次美國全人口糖結(jié)束時(shí)糖尿病患病率為 1%，現(xiàn)在為 3%，而僑居檀香山的人由于生活方式的西化，患病率高達(dá) 5%。在新加坡，年為 8.6%。我國 2 型患病率 1975 年為 2%，1985 年為 4.7%，1992的年增長率在 1994 年以前的 15 年為 9.86%，1994年以后高達(dá) 13.31%，使中國在短短 20 年里，就從<3%的低患病率迅速跨入世界中等患病率（3%10%）的行列，增長速度十分驚人。導(dǎo)致患病率升高的主要是

23、人口的化、肥胖和生活方式的改8變，此外率下降、標(biāo)準(zhǔn)變化、指標(biāo)靈敏度提高，以及醫(yī)療的改善等也是影響因素。（四）人群分布幾乎全世界的都顯示 2 型的患病率隨增加而上1.升，在 40 歲以上人群中患病率顯著升高。2002 年中國居民營養(yǎng)健康狀況報(bào)患病率在1844 歲、4559 歲、60 歲及以上各組分別為1.27%、告的4.29%、6.77%；空腹血糖受損患病率隨增加亦明顯上升，上述 3 個(gè)組空腹血糖受損患病率分別為 1.32%、3.38%、4.90%。美國 4574 歲患病率為 34%；南太平洋>60 歲的男性患病率為 29.4%，女性為 46.2%，都非常顯著地高于平均人群的水平。近年來

24、2 型出現(xiàn)了發(fā)病年輕化的趨勢，兒童和青年人中 2 型的患病率越來越高。美國新發(fā)的兒童患者中，2 型所占的比例在近幾年內(nèi)就由 1%2%上升到 8%45%，患病率明顯增加，且主要發(fā)生在少數(shù)族裔。及歐洲的一些也有類似，其尚不清楚，可能與兒童肥胖患病率不斷增加以及運(yùn)動(dòng)少有關(guān)。我國 11 省市的結(jié)果亦顯示，40 歲以上人群和 IGT 的患病率分別是 2039 歲人群的 6.25 和 2.91 倍。此外 IGT 與的患病率之比隨著上升而下降，說明我國的發(fā)病也有年輕化的趨勢（表 21-4）。表 21-411 省市不同和 IGT 患病率（%）組IGTIGT 與患病率之比組(歲)人數(shù)病例數(shù)患病率病例數(shù)患病率20

25、30405060944012259956164395352531672894326070.561.363.027.0411.341873985494816221.983.255.747.8411.623.542.391.901.111.024275115483.6222375.231.45合計(jì)（等 1998）92.西歐與美國，女性患病率高。美國的年輕婦女患病率略高于年輕男性，40 歲69 歲組，女性患病率是男性的 2 倍，隨后，女性的患病率減小，幾乎與男性相同或稍高。這可能與中年婦女容易肥胖，女性發(fā)病比男性早10 年及男性腎糖閾略低于女性所致。韓國及男性患病率高于女性。我國1997年 11 省

26、市患病率表明，女性患病率（3.79%）高于男性（3.40%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。但 2002 年的營養(yǎng)顯示，男性患病率為2.54%、女性為 2.66%，男女差別不顯著。不同異主要與環(huán)境及行為因素有關(guān)，而與種族因素?zé)o關(guān)。患病率比例的差3. 職業(yè) 職業(yè)的勞動(dòng)性質(zhì)與勞動(dòng)強(qiáng)度與的密切。一般說來，體力勞動(dòng)者的患病率低于腦力勞動(dòng)者的發(fā)現(xiàn)不同職業(yè)的患病率有很大差別，專業(yè)的患病率超過 10%，而未受過訓(xùn)練的工人不到 1%。成都的 11046 人中，將對(duì)象分為腦力勞動(dòng)者和體力勞動(dòng)者，前者患病率顯著高于后者。但我國 11 省市結(jié)果顯示，經(jīng)調(diào)整后，的標(biāo)化患病率以、服務(wù)最高（4.04%），其次為家庭婦女（3.63

27、%），隨后依次為行政干部（3.42%），工人（3.12%），科、醫(yī)、教（2.66%）IGT 標(biāo)化率依次為家庭婦女（6.55%），行政，最低的是農(nóng)民（2.14%）。（5.52%），、服務(wù)（4.72%），工人（4.61%），科、醫(yī)、教（4.35%），農(nóng)民（3.91%）。我國的商業(yè)、服務(wù)及的發(fā)病增長勢頭較猛，應(yīng)引起足夠的重視。4. 種族和世界上不同種族，2 型患病率不同，患病率最高的是美國亞利桑那州的比馬印第安人。其它印第安人部落，瑙魯人及別的太平洋島國如斐濟(jì)、薩摩亞（南太平洋）、湯加（西太平洋）的患病率較高。患病率最低的是阿的愛斯基摩人及 Athabansca 印第安人，患病率為 2%。洋次大陸的

28、其他種族、中國和尼西亞患病率相對(duì)較低。流行病學(xué)資料表明，相同環(huán)境條件下不同種族 2 型的患病率不同。新患病率分別為 6.1%、2.4%和 1.6%。加坡的人、人患病率高不是肥胖所致，因?yàn)樵撊巳后w重最輕。南非的開普敦、印第安人患病率（19.1%）高于班固人（4.2%）與高加索人（3.6%）。印第安人男女城鄉(xiāng)患病率均高于斐濟(jì)的美拉尼西亞人。比較我國同一省區(qū)不同患病率，發(fā)現(xiàn)貴州、青海、中，、藏漢及壯漢之間無顯著差異。族的患病率高于和其他。這些不同之間及同一地區(qū)不同間的差10別，提示間的某些因素（如遺傳、生活方式）可能與的發(fā)生有關(guān)，但尚未明確。5.性。我國 11 省市的史結(jié)果表明，有糖尿病史的 DM

29、和 IGT 患病率（7.74%和 6.47%）顯著高于無史（3.91%和 4.42%）。病率為 2.1%5.2%。一級(jí)親屬的患病率較一般人群高 5 倍21 倍。其患6.研究人移居新加坡后，患病率達(dá) 6.1%，移居后患病率為 4.2%，移居到南非后，患病率為 4%6%，不僅比本土居民（2%）高，比移居地的其他也高。夏威夷患病率為 1.8%，患病率 7.4%，患病率高達(dá) 16%，均比國內(nèi)居民高。Tokelauan 人求斯新西蘭后，患病率增高，土居民的 25 倍。肥胖可以部分解釋這種差異，但調(diào)整體重指數(shù)后，仍比本土居民高。7.見，可能與其2 型地位發(fā)達(dá)在地位低的人群中更常和衛(wèi)生知識(shí)及水平有關(guān)。而，地

30、位高或生活富裕的階層更常見，可能與他們攝取的能量及飲食西化有關(guān)。三、的（一）1 型遺傳、環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)和化學(xué)多種因素都可能促發(fā)，也可能保護(hù)從而防止的發(fā)生。遺傳因素的作用可能是提供了發(fā)病的易感性，而環(huán)境因素可能具有促發(fā)疾病的作用。1. 遺傳因素 1 型具有遺傳易感性。雙生子研究表明，同卵雙生子發(fā)生 1 型的一致率為 25%30%，明顯高于異卵雙生子（5%10%）。亦顯示先證者的一級(jí)親屬患 1 型性增加。如美國白人 1家系的型的為 0.2%0.4%，但先證者的兄弟姐妹發(fā)生 1 型的為 5%。時(shí)，后代險(xiǎn)為 2%3%，當(dāng)父親患有當(dāng)母親患有時(shí)，后代的發(fā)的發(fā)險(xiǎn)為 5%6%。近年來已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些與 1 型遺傳

31、易感性有關(guān)的位點(diǎn)。第一個(gè)被確定的 1 型位點(diǎn)（簡稱 IDDM1）是位于 6 號(hào)短臂上 HLA 區(qū)的人類白11破壞，胰島素減少和絕對(duì)缺乏有關(guān)。1 型的發(fā)生可能與 T 細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫導(dǎo)致胰島 ß 細(xì)胞的選擇性細(xì)胞抗原系統(tǒng)（HLA）II 類（DQ 和 DR 位點(diǎn)）。已證實(shí) HLA-DR3 和 DR4的遺傳易感性緊密連鎖，其中 DR4DRB1·0405 同 1等位與白人 1 型1 型型呈最強(qiáng)。該亞型也是導(dǎo)致易感性的主要之一。近年的研究還發(fā)現(xiàn)，DQ 位點(diǎn)較 DR 位點(diǎn)與 1 型易感性的更密編碼的 DQb鏈 57 位為非天門冬氨酸（DQB1 non-Asp-57）切。HLADQ B

32、1及a鏈 52 位有精氨酸增加了這種時(shí)，與 1 型的遺傳易感性高度相關(guān)，兩者同時(shí)性。相反，若編碼 57 位的為天門冬氨酸時(shí)，則有防止1 型發(fā)生的作用。HLA在種族差別的出現(xiàn)頻率與種族、有關(guān)，這也可能是導(dǎo)致 1 型發(fā)病存之一。如白種人中大約 80%的 1 型患者為 DRB1Asp-57 和 DQA1 Arg-52 純合子，或者是其中之一為純合子，另一位點(diǎn)為雜合子。但在韓國和的 1 型患者中，僅 40%多這種型。HLA 區(qū)雖然與 1 型60%70%。這提示非 HLA 區(qū)易感性密切相關(guān)，但最多只能解釋其遺傳變異的對(duì) 1 型也有很重要的影響。第 2 個(gè)被位點(diǎn)（INS-VNTR），確定的 1 型位點(diǎn)（I

33、DDM2）是胰島素位于 11 號(hào)。其它已證實(shí)的 1 型易感見表 21-5。短臂上，靠近胰島素表 21-5利用連鎖分析證實(shí)的 1 型易感易感位點(diǎn)候選和微標(biāo)志IDDM1 IDDM1 IDDM2 IDDM4 IDDM5IDDM6 IDDM8 IDDM10IDDM126q21.36q21.311q15.511q136q242718q129216q252711p13q112q33HLA HLA VNTR FGF3,超氧化物歧化酶D18S64(Kidd 位點(diǎn)) D6S281,D10S191-D10S220CTLA-42000）（2.1 型發(fā)病隨緯度增加而增高（r =0.76），而與年平均氣溫呈負(fù)12相關(guān)（

34、r=0.67），且具有明顯的短期快速時(shí)間波動(dòng)，以及時(shí)空學(xué)特征，都提示 1 型的發(fā)病與傳染因素有關(guān)，特別是與性等流行病有關(guān)?？虏《九c人類 1 型的關(guān)系比較肯定。1978 年，從一名死于 1 型的男孩的胰腺組織中分離出柯CB4 變種，用于接種動(dòng)物 可。Banatrala 等報(bào)導(dǎo)特異性 IgM 陽性率也可能有關(guān)。病英國、澳大利亞新的 1 型153 例，血清柯顯著增高。其他如腮腺炎，巨細(xì)胞及風(fēng)疹毒一直被認(rèn)為是有可能的啟動(dòng)因子后主要造成自身免疫性胰島b細(xì)胞的損害。3. 自身免疫90%的 1型新發(fā)病例血漿中有胰島細(xì)胞自身抗體（ICA），包括胰島細(xì)胞胞漿抗體（ICCA），胰島細(xì)胞表面抗體（KSA），細(xì)胞毒性

35、的胰島細(xì)胞抗體，抗胰島素 6.4KD 抗體及胰島素自身抗體（IAA）。過去 10 年已證實(shí)，遲發(fā) 1 型血內(nèi)谷氨酸脫羧酶抗體（DCA）陽性。這些抗體與特定補(bǔ)體結(jié)合從而激發(fā)自身免疫，而且細(xì)胞免疫比體液免疫更為重要。4.。病例對(duì)的 OR其他環(huán)境因素用牛乳人工喂養(yǎng)的新生兒容易罹患 1 型照顯示喂養(yǎng)時(shí)間短（<3）和早期牛乳喂養(yǎng)與發(fā)生 1 型值雖然很低，但卻相當(dāng)一致。上述研究提示喂養(yǎng)具有保護(hù)作用，而牛乳喂養(yǎng)，主要是早期乳蛋白可增加患的易感性。飲食中的其他成分，如維抗氧化劑也可能與 1 型生有關(guān)。此外，一些化學(xué)品和對(duì)胰島 細(xì)胞也可造成損害。（二）2 型2 型主要是由遺傳和環(huán)境因素引起外周組織（主要是

36、肌肉和脂肪組織）胰島素抵抗（insulin, IR）和胰島素缺陷，導(dǎo)致機(jī)體胰島素相對(duì)或絕對(duì)不足，使葡萄糖攝取利用減少，從而高血糖，導(dǎo)致。2 型有很強(qiáng)的性，親屬中的患病率比1. 遺傳因素親屬高 48 倍。雙生子研究也說明非有遺傳性，Barnett 等收集 200患者，發(fā)現(xiàn) 1 型對(duì)同卵雙生子的資料，每對(duì)中至少有一個(gè)雙生子共顯性為 54%，2 型雙生子共顯性為 91%。2 型的遺傳度為51.2%73.8%，一般高于 60%，而 1 型的遺傳度為 44.4%53.7%，低具有更強(qiáng)的遺傳傾向。于 60%，可見兩型的遺傳是各自的，2 型13生物學(xué)技術(shù)和流行病學(xué)的發(fā)展，2 型隨著的一些遺傳也相繼被確定。如

37、 20 世紀(jì) 80 年代，先后確定了異常胰島素原血癥和異常胰島素血癥的單突變，90 年代對(duì) MODY（幼年起病的成年型）的突變基因的研究取得了性進(jìn)展，到 1999 年已確定 2 類 6 型 MODY 的突變證明 MODY 為一遺傳異質(zhì)性疾病， 與此同時(shí)還確定了線粒體突變（tRNAleu(uuR)）。，但到目前為止，在易感研究中所取得的進(jìn)展只能解釋 2 型約 10%的遺傳變異。復(fù)習(xí)國內(nèi)外文獻(xiàn)，研究過的 2 型已有 250 多種，候選但在不同種族人群的研究中，以及相同種族人群的不同研究中，很少能見到相對(duì)一致的結(jié)果。表 21-6 中列出了近些年來研究較多的位點(diǎn)。表 21-62 型的候選胰島素原和胰島

38、素（ 5 端VNTR）胰島素受體（INSR）胰島素受體底物-1（IRS-1） 胰淀粉樣多肽（IAPP）縮膽囊素 B 型受體（CCKBR）己糖激酶肝臟型酸激酶血漿細(xì)胞分化抗原（PC-1）糖蛋白緊張素轉(zhuǎn)換酶骨骼型酸激酶磷酸烯醇酸羧激酶1腸抑胃肽受體（PCK1）葡萄糖載體 1（GLUT1） 葡萄糖載體 2（GLUT2） 葡萄糖載體 4（GLUT4）腺嘌呤脫氨酶（ADA）2-和 3-腎上腺素受體過氧化物酶體增生物激活受體胰島生長因子（IGF）胰高糖素受體胰升糖肽-1（GLP-1）（PRAR）瘦蛋白（Leptin）和瘦蛋白受體解偶聯(lián)蛋白（UCP）脂肪酸結(jié)合蛋白 2（FABP） 維生素 D 結(jié)合蛋白（DB

39、P）或血漿組特異性成分（Gc 表型）腫瘤壞死因子 （TNF）低密度脂蛋白受體HLA 區(qū)線粒體載脂蛋白 A1/C3/A4載脂蛋白 B載脂蛋白 DFAT 突變激素原轉(zhuǎn)換酶 2（PCSK2）載脂蛋白 E脂蛋白脂酶（LPL） 磺脲類受體（SUR） 糖原合酶（GSY）葡糖激酶（GCK）PC1（一種細(xì)胞糖蛋白） PP63（又稱 -HS 糖蛋白） RAS 相關(guān)蛋白（RAD）生長激素（GH1）激素敏感脂酶1 號(hào)2 號(hào)11 號(hào)20 號(hào)D1S191（NIDDM1）D2S125D11S935D20S197142001）（2. 肥胖（或超重）。大量的橫斷面研究和縱向研究都表明體質(zhì)指數(shù)（BMI）與發(fā)生 2 型的性呈正相

40、關(guān)關(guān)系，無論男女和許多種族都如此。我國 11 省市的發(fā)現(xiàn)，DM 和 IGT（RR）為正常人患病率隨著體重的增加而上升（表 21-7），超重患 DM 的的 2.36 倍，而肥胖的 RR 達(dá) 3.43。對(duì)比馬印地安人的隨訪亦證實(shí)，2 型的發(fā)病率隨 BMI 的增加而呈線性增加趨勢，BMI<20 者的BMI>40 者高達(dá) 72/1000 人年。為 0.8/1000 人年，而表 21-7 我國 11 省市不同體質(zhì)指數(shù) DM 和 IGT 患病率(%)18.5BMI25(正常)BMI25(超重)BMI27(肥胖)DMIGT2.473.855.837.978.4810.831999）（富振英肥胖類

41、型也決定著 2 型。瑞典的研究發(fā)現(xiàn)，老年人群中 BMI的與 2 型的密切相關(guān)，然而，把體質(zhì)指數(shù)按照腰臀比（腰圍/臀圍，WHR）分成不同的亞組時(shí)，WHR 大的 2 型高。這說明向心性肥胖的關(guān)系更為密切。我國 11 省市的結(jié)果顯示，DM 患者腰臀比平均與為 0.90，IGT 患者平均為 0.86，正常人平均為 0.83。DM 患者與正常人腰臀比。其他一些研究還發(fā)現(xiàn)，WHR 比 BMI差異顯著，也支持向心性肥胖易患可能對(duì) 2 型的更有價(jià)值，尤其在亞洲人中。以色列對(duì) 40 歲70 歲的 2000 人進(jìn)行肥胖的時(shí)程也影響的研究發(fā)現(xiàn)，2 型的高患病率與 10 年前較高的 BMI 有更大的相關(guān)性。Kenyw

42、est證明在 25 歲時(shí)達(dá)到的最大體重比目前體重是的更好指標(biāo)。3. 體力活動(dòng)不足許多研究發(fā)現(xiàn)體力活動(dòng)不足增加發(fā)病的，活動(dòng)最少的人與最愛活動(dòng)的人相比，2 型的患病率相差 26 倍。這種現(xiàn)象存在于、美國土著人、亞洲印第安人、求斯克里奧爾人、15肥胖是 2 型最重要的易患因一尼西亞人、西亞人和美拉尼亞人、人等多種人群。在人中，調(diào)整體重的影響后，缺乏體力活動(dòng)仍然是的，而有規(guī)律的體育鍛煉能增加胰島素的敏感性和糖耐量。我國 11 省市的結(jié)果也表明 DM 患病率隨職業(yè)體力活動(dòng)的加強(qiáng)而下降（表 21-8）。反映了加強(qiáng)體的重要干預(yù)措施之一。2002 年中國居民營養(yǎng)健康狀況育鍛煉是預(yù)防進(jìn)一步顯示，業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間

43、（用于看電視、閱讀、使用電腦和玩電子的時(shí)間）越長，其體重指數(shù)越大，血壓越高，血糖、血脂均顯著升高；與之相應(yīng)人群中超重/肥胖、高血壓、和血脂異常患病率亦顯著增加。與靜態(tài)生活時(shí)間不足 1 小時(shí)的人相比，靜態(tài)生活時(shí)間超過 4 小時(shí)者增加 50%。其中,看電視時(shí)間與這些慢的關(guān)系最為密切。每天看電視 4 小時(shí)以上者，糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)比每天看電視不足 1 小時(shí)者增加 46%。表 21-8不同職業(yè)體力活動(dòng) DM 和 IGT 患病率不太活動(dòng)輕度活動(dòng)中重度活動(dòng)（辦公室工作）（售貨員等）（非機(jī)械化或半機(jī)械化工作）DMIGT8.595.524.565.941.763.88（富振英 1999）4. 膳食因素高能飲食是

44、明確肯定的 2 型的重要膳食。日本相撲運(yùn)動(dòng)員攝能達(dá) 45006500 千卡，比一般人的 2500 千卡。他們中 40%發(fā)展為 2 型。目前認(rèn)為，攝取高脂肪、高蛋白、高碳水化合物和缺乏素的膳食也可能與發(fā)生 2 型有關(guān)。此外，膳食營養(yǎng)和體力活動(dòng)對(duì)的性還相互協(xié)同的作用。2002結(jié)果顯示，與業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間<1 小時(shí)且脂肪供年中國居民營養(yǎng)健康狀況能比<25%的人相比，業(yè)余靜態(tài)生活時(shí)間3 小時(shí)且脂肪供能比30%者患的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加 121%（圖 21-5）。16圖 21-5膳食和體力活動(dòng)對(duì)的協(xié)同作用5. 早期營養(yǎng) 有人提出生命早期營養(yǎng)不良可以導(dǎo)致后來的代謝和增加發(fā)生 IGT 和 2 型的。低體

45、重新生兒較高體重新生兒在成長期更容易，母親營養(yǎng)不良或胎盤功能不良可以阻礙胰腺 ß 細(xì)胞的發(fā)育。發(fā)生6.糖耐量受損 IGT 是指患者血糖水平介于正常人和之間的一種中間狀態(tài)。WHO 咨詢報(bào)告和 IDF-WPR 委員會(huì)在 1999 年公布的新的標(biāo)準(zhǔn)與分型方案中，已正式將 IGT 看成 2 型。在 IGT后 510 年進(jìn)的一個(gè)高患病率高的人群，患病率一般也高。研究發(fā)現(xiàn)，IGT 在行復(fù)查時(shí)，大約有 1/3 的人發(fā)展為，1/3 轉(zhuǎn)化為血糖正常，1/3 仍維持 IGT狀態(tài)。如果 IGT 伴有以下因素，即原空腹血糖5.0mmo/L，餐后 2 小時(shí)血糖9.4mmo/L，BMI>25，腹部肥胖和空

46、腹胰島素水平增加等，更易轉(zhuǎn)化為。而膳食和增加體力活動(dòng)有利于降低 IGT 向的轉(zhuǎn)化率。7. 胰島素抵抗（IR）臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肥胖、2 型、高脂血癥、高血壓、冠心病及腦意外等病理過程常合并，提示這些疾病可能共同的病理生理機(jī)制，即胰島素抵抗。胰島素抵抗是指機(jī)體對(duì)一定量的胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)期正常水平的一種現(xiàn)象，常伴有高胰島素血癥。研究證實(shí)胰島素抵抗是 2型高危人群的重要特征之一。在糖耐量正?；虻蜏p的人發(fā)展為 2型的過程中，循環(huán)胰島素水平起主要作用。空腹胰島素水平高的人更易發(fā)展為 IGT 或 2 型8. 妊娠和 2 型。肥胖者發(fā)展成 2 型前，先有胰島素抵抗出現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)妊娠次數(shù)與 2 型的發(fā)生有

47、關(guān)。妊娠次數(shù)多者較妊娠次數(shù)少者陽性史多見。妊娠是指妊娠期間發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)的。妊娠期間高血糖的主要危害為增加新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時(shí)發(fā)生合并癥與創(chuàng)傷的）性。妊娠期發(fā)生糖耐量受損的母親也易患 2 型糖尿和新生兒低血糖發(fā)生的病。在波士頓、曼徹斯特進(jìn)行了妊娠期前瞻性研究，追蹤 20 年后發(fā)現(xiàn)，在妊娠期間有糖耐量受損的婦女 50%發(fā)展為 2 型10%。，而對(duì)照組發(fā)生率不到妊娠與后代患的也有關(guān)。在比馬印第安人中，母親在孕期的孩子在 20 歲24 歲 45%發(fā)生 2 型。這些孩子發(fā)生 2 型糖發(fā)生尿病的性遠(yuǎn)比父親患有 2 型或母親雖患有 2 型但不發(fā)生在孕期的孩子高。這種現(xiàn)象暗示孩子的 2 型發(fā)

48、生與內(nèi)環(huán)境關(guān)系密切，也可17能與孩子在兒童及青少年時(shí)期肥胖有關(guān)。9.病率高于狀況與狀況緊密相關(guān)。富裕的患。即使在不發(fā)達(dá)，富人的患病率也明顯高于窮人。我國 1994 年的亦發(fā)現(xiàn)，的患病率隨收入的增加而增加。而且收入越高、程度越低者發(fā)生的性越大。10. 高血壓及其它易患因素許多研究發(fā)現(xiàn)高血壓發(fā)展為的危險(xiǎn)比正常血壓者高，然而這可能與二者有共同的有關(guān)。其它如程度、心理因素、出生及 1 歲時(shí)低體重、服藥史、心尿病的易患因素。疾病史也可能是 2 型糖1 型或 2 型糖的發(fā)生是遺傳與環(huán)境因素共同作用所致。無論總之，尿病，遺傳因素或環(huán)境因素引起者僅占少數(shù)，95%是由遺傳、環(huán)境、行為多種共同參與和/或相互作用引

49、起的多因子病。遺傳因素是發(fā)生的潛在，具有遺傳易感性的在環(huán)境因素如肥胖、體力活動(dòng)減少、高能膳食、素減少及生活水平迅速提高等因素的作用下，更易于發(fā)生 2 型；在病毒時(shí)，通過自身免疫而易于發(fā)生 1 型。第三節(jié) 代謝綜合征一、概述代謝綜合征（metabolic syndrome，MS）是一組1998 年以前，學(xué)者們分別根據(jù) MS 各組分的臨床現(xiàn)象，患不同層面的認(rèn)識(shí)將MS 冠以“富病的環(huán)境狀態(tài)，發(fā)病機(jī)制以及與臨床結(jié)局的裕綜合征”、"X 綜合征”、“四重奏”以及“胰島素抵抗綜合征”等名稱。1998 年WHO組將其命名為 MS。已有的研究揭示，MS 人群心疾?。ü谛牟『椭酗L(fēng)）增高 3 倍，心風(fēng)險(xiǎn)增高 2 倍，總風(fēng)險(xiǎn)升高 1.5 倍，尿病及心腦風(fēng)險(xiǎn)增高 5 倍。因此，早期疾病的關(guān)鍵。及干預(yù) MS 已被視為預(yù)防糖18MS 是 2 型和心疾病的高危因素。的臨床征候群。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C ） 以及高血壓等發(fā)病，嚴(yán)重影響人類健康病（DM）或糖調(diào)節(jié)異常（IGR）、血脂異常 高甘油三醋（TG）和（或）低以肥胖、高血糖 糖尿二、標(biāo)準(zhǔn)代謝綜合征目前尚無全球一致認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，不同的組織機(jī)構(gòu)分別基于不同的出發(fā)