海壇片區(qū)澳前鎮(zhèn)11·27奧園璽悅府

1、海壇片區(qū)澳前鎮(zhèn)“11·27”奧園璽悅府項(xiàng)目工地磚胎模坍塌事故調(diào)查報(bào)告2020年11月27日21時(shí)14分，海壇片區(qū)澳前鎮(zhèn)奧園璽悅府項(xiàng)目工地發(fā)生一起事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120萬元。根據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例（國務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)規(guī)定，平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)管委會(huì)于12月8日成立了海壇片區(qū)澳前鎮(zhèn)“11·27”奧園璽悅府項(xiàng)目工地磚胎模坍塌事故調(diào)查組（簡稱事故調(diào)查組），由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、交建局、總工會(huì)、海壇片區(qū)管理局、潭東派出所等有關(guān)單位人員組成，并邀請區(qū)監(jiān)察工委派員參加，聘請了建設(shè)領(lǐng)域?qū)＜覍?duì)事故發(fā)生原因進(jìn)行技術(shù)鑒定。事故調(diào)查

2、組下設(shè)綜合管理及后勤保障小組、技術(shù)小組、責(zé)任追究建議小組。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證、專家鑒定、綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理意見，并針對(duì)事故發(fā)生原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）奧園璽悅府項(xiàng)目概況奧園璽悅府項(xiàng)目位于海壇片區(qū)澳前鎮(zhèn)城南路北側(cè)與前進(jìn)路西側(cè)交匯處，占地面積45755平方米，建筑總面積約132043.67平方米，地上106974.38平方米，地下建筑面積25069.29平方米，含高層9棟、幼兒園、底層商鋪及其他

3、配套。（二）相關(guān)單位、人員情況1.相關(guān)單位情況（1）建設(shè)單位：平潭宏新置業(yè)有限公司（以下簡稱宏新置業(yè)公司）；法定代表人：楊*；注冊資本：1億元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350128MA33J6UX62；企業(yè)地址：平潭綜合實(shí)驗(yàn)區(qū)潭城鎮(zhèn)西航路萬寶城商城2#樓北段三層；經(jīng)營范圍：房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營，物業(yè)管理，自有房地產(chǎn)經(jīng)營活動(dòng)，建筑裝飾業(yè)。（2）施工總承包單位：廣東蕉嶺建筑工程集團(tuán)有限公司（以下簡稱蕉嶺建筑公司）；法定代表人：高*玉；注冊資本：3億元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91441427196671139Q；企業(yè)地址：廣東省蕉嶺縣蕉城鎮(zhèn)奧園廣場21棟207室；經(jīng)營范圍：房屋建筑工程施工，市政公用工程施工，公

4、路工程建筑，建筑工程后期裝飾、裝修和清理，建筑勞務(wù)分包，勞務(wù)承攬，建筑勞務(wù)外包等。該公司平潭奧園璽悅府項(xiàng)目經(jīng)理邢*。9月1日，宏新置業(yè)公司與蕉嶺建筑公司簽訂建設(shè)工程施工合同，約定蕉嶺建筑公司為平潭奧園璽悅府總承包單位，工程承包范圍：按提供的設(shè)計(jì)施工圖紙、答疑及工程量清單中的全部內(nèi)容；工程基礎(chǔ)（基樁）、工程主體、門窗工程、建筑節(jié)能、內(nèi)外裝飾（僅指一般裝修工程）以及消防、水電安裝等工程范圍。（3）監(jiān)理單位：廈門中建東北監(jiān)理咨詢有限公司（以下簡稱中建監(jiān)理公司）；法定代表人：張*；注冊資本300萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350200260064203R；企業(yè)地址：廈門市思明區(qū)蓮岳路189號(hào)辦公樓5樓

5、；經(jīng)營范圍：工程管理服務(wù)、建設(shè)工程監(jiān)理、工程造價(jià)咨詢業(yè)務(wù)等。該公司平潭奧園璽悅府項(xiàng)目總監(jiān)林*斌。9月15日，宏新置業(yè)公司與中建監(jiān)理公司簽訂建設(shè)項(xiàng)目工程監(jiān)理合同，中建監(jiān)理公司監(jiān)理業(yè)務(wù)工作內(nèi)容：對(duì)本建設(shè)工程的質(zhì)量、造價(jià)、進(jìn)度、文明施工與安全生產(chǎn)進(jìn)行全面控制和管理等工作。（4）勞務(wù)單位：福建巨申建筑勞務(wù)有限公司（以下簡稱巨申勞務(wù)公司）；法定代表人：林*鵬；注冊資本：1000萬元；統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91350111MA31MCC02B；企業(yè)地址：福建省莆田市涵江區(qū)赤港華僑經(jīng)濟(jì)開發(fā)區(qū)麗港巷2號(hào)；經(jīng)營范圍：建筑工程勞務(wù)分包、公路工程總承包相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)承包工程范圍的工程施工，建筑工程施工總承包相應(yīng)資質(zhì)等級(jí)承

6、包工程范圍的工程施工等。該公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人林*杰。10月5日，蕉嶺建筑公司與巨申勞務(wù)公司簽訂平潭奧園璽悅府項(xiàng)目工程勞務(wù)分包合同，巨申勞務(wù)公司承包范圍：按建設(shè)方提供的圖紙、有關(guān)資料，包括但不限于總包合同對(duì)應(yīng)樓棟范圍內(nèi)全部主體施工內(nèi)容的勞務(wù)部分（模板制安、砼工、外架、泥工）。2.死者情況林*珠，女，1975年7月20日出生，身份證號(hào)碼：，戶籍地：福建省莆田市荔城區(qū)，系巨申勞務(wù)公司工人。二、事故發(fā)生經(jīng)過及調(diào)查處置情況（一）事故發(fā)生經(jīng)過2020年11月27日19時(shí)，在平潭奧園璽悅府項(xiàng)目部工地，巨申勞務(wù)公司泥水施工班組林*珠等6人，開始對(duì)3號(hào)樓基礎(chǔ)墊層進(jìn)行混凝土澆筑作業(yè)。其中，林*珠和唐*珍負(fù)責(zé)清理灑落到

7、地面的混凝土，許*華在泵車處放料，黃*玉、黃*忠負(fù)責(zé)抹平混凝土，翁*英扶泵車軟管。在場的還有施工員聶*材、胡*賜，以及泵車操作員葛*輝等人。該班組先對(duì)位于下部的孔樁進(jìn)行澆筑，20時(shí)50分，下層孔樁澆筑完畢，林*珠、唐*珍在下層繼續(xù)清理混凝土，其余4人轉(zhuǎn)移到上部對(duì)墊層表面進(jìn)行澆筑。期間，因林*珠作業(yè)位置離磚胎模太近，聶*材、胡*賜曾兩次對(duì)其進(jìn)行制止，勸其離開危險(xiǎn)區(qū)域。21時(shí)14分，磚胎模突然坍塌，林*珠被墻體掩埋?，F(xiàn)場工人立即展開施救，將林*珠救出后，由項(xiàng)目部勞務(wù)負(fù)責(zé)人林*杰開車將其送往區(qū)協(xié)和醫(yī)院。23時(shí)30分許，林*珠經(jīng)搶救無效死亡。（二）救援處置情況“11·27”事故發(fā)生后，區(qū)公安

8、局、潭東派出所、執(zhí)法應(yīng)急局、交建局組織人員前往事故現(xiàn)場開展了現(xiàn)場勘驗(yàn)，了解事故發(fā)生經(jīng)過，收集相關(guān)單位材料，對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行詢問、調(diào)取相關(guān)資料等工作。海壇片區(qū)管理局、潭東派出所、蕉嶺建筑公司等單位積極開展事故善后維穩(wěn)工作。11月30日，蕉嶺建筑公司與死者家屬達(dá)成賠償協(xié)議，并簽訂了諒解備忘書。三、事故的原因及性質(zhì)為查明事故發(fā)生原因，事故調(diào)查組聘請了福建省建設(shè)工程安全專項(xiàng)施工方案論證專家對(duì)磚胎模坍塌原因進(jìn)行了技術(shù)鑒定。專家組于12月25日出具了技術(shù)鑒定報(bào)告（見附件1）。（一）直接原因根據(jù)專家組鑒定意見綜合分析，事故發(fā)生直接原因?yàn)椋?.坍塌位置位于陽角位置，屬土體受力不利部位；胎模后填砂松散，坡頂振動(dòng)、

9、超載誘發(fā)磚模坍塌；磚胎模支撐不到位致支檔安全度不足。2.林*珠在危險(xiǎn)區(qū)域施工，被坍塌的磚塊擊打身亡。（二）間接原因1.蕉嶺建筑公司作為施工總承包單位，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力。該公司在監(jiān)理單位未簽發(fā)混凝土澆搗令的情況下，違規(guī)私自進(jìn)行混凝土澆筑施工；安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，該公司提供的建筑施工安全管理制度未結(jié)合實(shí)際制定；對(duì)事故隱患排查整治不到位，事故發(fā)生前，該公司雖然采取鋼管回頂?shù)确绞綄?duì)磚胎模進(jìn)行了支撐，但仍存在支擋安全度不足的問題；現(xiàn)場安全管理力量不足，當(dāng)晚施工期間，僅有2名施工員在場指導(dǎo)，未安排安全員到場對(duì)施工作業(yè)進(jìn)行安全管理。2.巨申勞務(wù)公司作為勞務(wù)分包單位，施工組織安全措施不到位，未安排

10、管理人員對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行管理，未對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未在奧園璽悅府項(xiàng)目落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度。 3.中建監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，在發(fā)現(xiàn)事發(fā)點(diǎn)附近磚胎模存在倒塌重大安全隱患的情況下，未有效采取措施要求施工單位暫停施工，并將隱患情況報(bào)建設(shè)單位，未對(duì)當(dāng)晚混凝土澆筑作業(yè)進(jìn)行旁站。（三）事故性質(zhì)基于上述原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)定本起事故的性質(zhì)是“生產(chǎn)安全責(zé)任事故”，事故的等級(jí)為“一般事故”。四、對(duì)事故責(zé)任單位和人員的處理建議（一）事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.蕉嶺建筑公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，在監(jiān)理單位未簽署混凝土澆搗令的情況下違規(guī)私自施工，未建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度，事故隱患排查整治

11、不到位，現(xiàn)場安全管理不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。2.巨申勞務(wù)公司施工組織安全措施不到位，未對(duì)工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未在奧園璽悅府項(xiàng)目落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未安排管理人員對(duì)施工現(xiàn)場進(jìn)行管理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。3.中建監(jiān)理公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位，在發(fā)現(xiàn)事發(fā)點(diǎn)附近磚胎模存在倒塌重大安全隱患的情況下，未及時(shí)要求施工單位暫停施工，并將隱患情況報(bào)建設(shè)單位，未對(duì)當(dāng)晚混凝土澆筑作業(yè)進(jìn)行旁站，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。（二）事故責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1.邢*，作為蕉嶺建筑公司平潭奧園璽悅府項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，

12、未建立健全本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)此次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。2.林*杰，作為巨申勞務(wù)公司平潭奧園璽悅府項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，未落實(shí)本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未對(duì)工人進(jìn)行教育培訓(xùn)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。3.林*斌，作為中建監(jiān)理公司平潭奧園璽悅府監(jiān)理項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人，未嚴(yán)格履行監(jiān)理工作職責(zé)，督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作不到位。建議由區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局依法予以處罰。4.王*，作為蕉嶺建筑公司奧園璽悅府項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，未切實(shí)采取技術(shù)管理措施，徹底消除事故隱患。建議由由蕉嶺建筑公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)

13、章制度處理，并將處理情況報(bào)區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局。5.聶*材、胡*賜，作為現(xiàn)場管理人員，未有效制止林*珠離開危險(xiǎn)區(qū)域。建議由蕉嶺建筑公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局。6.陶*兵，作為施工員，在施工途中擅自離開工作崗位。建議由蕉嶺公司依據(jù)內(nèi)部規(guī)章制度處理，并將處理情況報(bào)區(qū)執(zhí)法應(yīng)急局。五、防范措施建議（一）宏新置業(yè)公司要強(qiáng)化企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)施工單位、監(jiān)理單位的安全生產(chǎn)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，組織相關(guān)單位對(duì)施工方案進(jìn)行全面梳理，排查安全隱患。（二）蕉嶺建筑公司要強(qiáng)化施工總承包單位安全管理責(zé)任，深刻汲取事故教訓(xùn)，對(duì)在建項(xiàng)目進(jìn)行全面自查自改，切實(shí)加強(qiáng)施工現(xiàn)場安全管理，杜絕違規(guī)施工，進(jìn)一步完善安全管理規(guī)章制度，提高安全防范意識(shí)，嚴(yán)防事故發(fā)生。（三）巨申勞務(wù)公司要強(qiáng)化勞務(wù)分包單位安全管理職責(zé)，舉一反三，深刻汲取事故教訓(xùn)，進(jìn)一步結(jié)合項(xiàng)目實(shí)際，制定完善并落實(shí)安全管理規(guī)章制度，強(qiáng)化工人的安全教育培訓(xùn)和現(xiàn)場管理，及時(shí)消除各類事故隱患。（四）中建監(jiān)理公司要強(qiáng)化安全監(jiān)理職責(zé)，督促監(jiān)理人員到崗履職，嚴(yán)格監(jiān)督施工單位按照規(guī)范作業(yè)，健全完善資料臺(tái)賬，及時(shí)采取有效措施制止施工單位在工程建設(shè)過程中的違法違規(guī)行為。（五）區(qū)交建局要強(qiáng)化部門監(jiān)管職責(zé)，切實(shí)按照管行業(yè)必須管安全的原則，加強(qiáng)在建項(xiàng)目的安全管理和監(jiān)