高質(zhì)量與安全系統(tǒng)管理系統(tǒng)小組精彩活動(dòng)記錄簿

1、質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室，醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，會(huì)診質(zhì)量差，質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，交接班質(zhì)量，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量 檢查反饋，科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2012-08-20地點(diǎn)：普外科辦公室主持人：參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病 人的診療過程檢查， 發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2012-08-20 地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地 方。主要檢查內(nèi)

2、容：通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地 方。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：病歷：【病歷缺手寫簽名】不合理用藥1. 無菌手術(shù)使用抗生素；部分病例血、尿常規(guī)正常，無發(fā)熱，長時(shí)間使用抗生素；輔 助類藥物使用指證不嚴(yán)。核心制度1. 會(huì)診存在不及時(shí)情況；2.會(huì)診填寫過于簡單，會(huì)診質(zhì)量差；3.交接班本登記過于簡單。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制度的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對科室病歷的一級質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量3、加強(qiáng)對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生素使用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量

3、5、運(yùn)行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字2013年8月20日 科主任簽字2013年8月20日醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏率低科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究?？浦魅魏炞郑?013 年 8 月 30 日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-06-20地點(diǎn)：普外科辦公室，為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，醫(yī)療質(zhì)量存在問題

4、：，務(wù)必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評估，提高運(yùn)行病歷質(zhì)量建立科室住院超30天患者病情登記本，時(shí)間：2013-07-16地點(diǎn)：普外科辦公室，主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查），3.交接班記錄過簡，提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量，班質(zhì)量，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-0質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-06-20 地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病情評估檢查）為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從入院時(shí)便能得到客觀、 科學(xué)的評價(jià), 醫(yī)師能做出詳細(xì)、科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化時(shí)，能及時(shí)調(diào)整治療方案，有利于病人恢復(fù)。 所以，病情評估在臨床治療，相當(dāng)重要。主要檢

5、查內(nèi)容：檢查本科在治療患者期間，病情評估情況。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、2、 醫(yī)生對相關(guān)制度知曉度不高，對制度內(nèi)容缺乏了解病情評估在病歷中無法體現(xiàn)， 術(shù)前、術(shù)后，住院超 30天的評估內(nèi)容不全，評估不詳細(xì)，病情評估流于形式。3、論改進(jìn)措施：1、2、住院超30天患者評估缺少登記材料，對病情缺少全科討加強(qiáng)對病情評估制度的培訓(xùn)及學(xué)習(xí)，務(wù)必做到人人知曉對病程記錄中節(jié)點(diǎn)時(shí)間的評估，科室可以制訂專科模板，對病情評估做到詳細(xì)，有針對性建立科室住院超30天患者登記本，對其進(jìn)行追蹤，分析，提出全科討論科室整改措施：1、2、3、 科室開展對病情評估制度的學(xué)習(xí)，做到全科人員培訓(xùn)加強(qiáng)對科室運(yùn)行病歷的一級質(zhì)控，提高運(yùn)行病歷質(zhì)

6、量建立科室住院超30天患者病情登記本，保證每個(gè)住院超30天患者都有階段性的分析和總結(jié)4、嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)處整改意見執(zhí)行質(zhì)控員簽字2013年6月20日科主任簽字2013年6月20日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-07-16 地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（總體醫(yī)療質(zhì)量檢查）通過對在院病人的診療過程檢查，發(fā)現(xiàn)出我科在診療過程中的不足，及亟需改進(jìn)的地方。主要檢查內(nèi)容：總體醫(yī)療質(zhì)量檢查醫(yī)療質(zhì)量存在問題：【胃、腸鏡無知情同意書】【腹腔穿刺知情同意書非患者非委托人簽名】【胸腔閉式引流知情同意非患者非委托人簽名】核心制度1. 交接班醫(yī)生缺少簽名；2.各核心制度登記本均存在代簽情

7、況；3.交接班記錄過簡。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對核心制度相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，全科進(jìn)行對核心制度的學(xué)習(xí)。2、加強(qiáng)對病歷書寫規(guī)范的學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對科室病歷的一級質(zhì)控提高運(yùn)行病歷的質(zhì)量3、加強(qiáng)對抗生素合理使用相關(guān)文件的學(xué)習(xí)，提高對抗生素使用的規(guī)范程度4、科室建立普通交班，疑難危重交班兩套交班本，提高交接班質(zhì)量5、運(yùn)行病歷中對知情同意書的簽署缺少核查，部分知情同意書沒有簽名，存在醫(yī)療隱患。質(zhì)控員簽字2013年7月16日科主任簽字2013年7月16日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間：2013-04-30地點(diǎn)：普外科辦公室，執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，徹關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用 管理通知的精

8、神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級管理目錄， 嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分 級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度，外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-04-30 地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（合理使用抗生素；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）執(zhí)行處方管理辦法、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，認(rèn)真貫徹關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)全省抗菌藥物臨床應(yīng)用管理通知的精神，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，按照我院抗菌藥物分級管理原則和分級

9、管理目錄，嚴(yán)格按照抗菌藥物分級管理制度規(guī)定，認(rèn)真開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，按“非限制使用”、“限制使用”和“特殊使用”分級管理規(guī)定，建立健全抗菌藥物分級管理制度。外科手術(shù)抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。1、普外科患者，可能在基層醫(yī)院用了各種各樣的抗生素，大多或多或少的有抗藥性。2、一類切口，無污染創(chuàng)面，一般用一線、二線抗生素，聯(lián)合用藥，效果不佳時(shí)要及時(shí)反應(yīng)，更改抗生素。3、普外胃腸手術(shù)的特殊性，術(shù)中時(shí)間較長，出血

10、較多、對血細(xì)胞的破壞，增加了易感因素，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用抗生素，維持有效的濃度，減少感染機(jī)會(huì)。主要檢查內(nèi)容：合理使用抗生素醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、應(yīng)用抗菌藥物的目的性不強(qiáng)。2、用抗菌藥物前留取標(biāo)本送檢細(xì)菌培養(yǎng)的意識不強(qiáng)。3、有局部應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，如褥瘡的局部用藥。改進(jìn)措施：1加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，提高認(rèn)識。2、加強(qiáng)相關(guān)知識的學(xué)習(xí)。質(zhì)控員簽字2013年4月30日科主任簽字2013年4月30日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-05-21地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（對查對制度的教育及檢查情況）查對制度是保障護(hù)理工作安全的一個(gè)護(hù)理核心制度，做好手術(shù)中的查對制度

11、是非常重要的.據(jù)研究表明，有近一半的護(hù)理差錯(cuò)事故是由于不嚴(yán)格執(zhí)行這一制度造成的嚴(yán)格執(zhí)行各種查對制度，是保證手術(shù)室護(hù)理工作安全進(jìn)行的重要措施包括手術(shù)患者的接送及入室查對、術(shù)中輸血、輸液及用藥的查對、 手術(shù)物品的清點(diǎn)查對及手術(shù)標(biāo)本的查對.提高護(hù)士的查對意識，較好地防范了因查對制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致接錯(cuò)患者，開錯(cuò)手術(shù)部位，物品遺留體腔等嚴(yán)重差錯(cuò)或事故 .主要檢查內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員對查對制度的知曉度及實(shí)際工作中的重視程度。醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1、醫(yī)生對查對制度知曉度普遍不高，手術(shù)醫(yī)生在實(shí)際操作中對術(shù)前查對，術(shù)中查對等未能很好的規(guī)范執(zhí)行。2、3、4、護(hù)理人員對查對制度掌握相對良好。手術(shù)安全核對表填寫未能嚴(yán)格按照

12、規(guī)范執(zhí)行。輸血核查記錄在病程中未能體現(xiàn)。5、術(shù)前、術(shù)后患者轉(zhuǎn)運(yùn)核對信息，缺少麻醉醫(yī)生與主管醫(yī)生的核對記錄。改進(jìn)措施：1、加強(qiáng)對核查制度的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，尤其是手術(shù)科室應(yīng)加強(qiáng)對手術(shù)相關(guān)準(zhǔn)備程序的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)。2、要求各級臨床醫(yī)生在各種治療及診斷性操作前，必須與患者及其家屬核對住院號、姓名、治療部位，確認(rèn)無誤后，方可進(jìn)行下一步診療行為。3、護(hù)理人員要對住院患者嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對”，皮試前詢問過敏史，確保用藥及輸液安全。4、對未能執(zhí)行查對制度導(dǎo)致嚴(yán)重后果，科室對其個(gè)性化獎(jiǎng)懲。質(zhì)控員簽字2013年5月21日科主任簽字2013年5月21日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄，時(shí)間： 2013-02-28地點(diǎn)：普外科辦公

13、室，尤其普外科 一向是用血主要科室，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：，2、在普外科大手術(shù)中，輸血記錄要完整及時(shí)，主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：，時(shí)間：2013-03-30 地點(diǎn)：普外科辦公室，3、普外科的急診手術(shù)的特殊性，醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包括手術(shù)方式、 術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：，質(zhì)量與安全管理小組質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-02-28地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（臨床輸血；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）輸血是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上的重要里程碑，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要支持手段，尤其普外科一向是用血主

14、要科室，為了減少手術(shù)的死亡率、輸血并發(fā)癥的發(fā)生率，要正確對待輸血問題：成分血是目前輸血的大趨勢，缺什么輸什么，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，是保證普外科大手術(shù)中輸血安全最主要的措施：1、體液循環(huán)回收術(shù)中失血，但是有限。2、在普外科大手術(shù)中，防止輸血后合并癥，術(shù)前及時(shí)申報(bào)用血輸血記錄要完整及時(shí)，做到嚴(yán)查嚴(yán)對。主要檢查內(nèi)容：臨床輸血醫(yī)療質(zhì)量存在問題：1輸血申請表填寫不規(guī)范 2、輸血不良反映未及時(shí)上報(bào) 3、用血不符合標(biāo)準(zhǔn)4、輸血前未及時(shí)檢查 RPR抗HIV抗HCV 5重大手術(shù)用血未報(bào)醫(yī)務(wù)科改進(jìn)措施：改進(jìn)申請輸血流程，及時(shí)上報(bào)輸血不良反應(yīng)處理預(yù)案，認(rèn)真學(xué)習(xí)臨床用血 規(guī)范，建立科室輸血質(zhì)控員。質(zhì)控員簽字2013科

15、主任簽字2013年2月28年2月28日日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-03-30 地點(diǎn)：普外科辦公室主持人： 參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（手術(shù)時(shí)間的控制；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，手術(shù)時(shí)間與傷口愈合的時(shí)間是成正比的，縮短手術(shù)時(shí)間不僅有利于創(chuàng)面愈 合，又能減少感染的幾率，存在的問題有：1、術(shù)后切口裂開、愈合不良病人較多，甚至出現(xiàn)了切口感染病例，二次切口清創(chuàng)，增加患者痛苦與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2、高齡、體弱、輸血較多、手術(shù)時(shí)間長的患者，創(chuàng)面預(yù)合差，切口裂開病例增加；3、普外科的急診手術(shù)的特殊性。主要檢查內(nèi)容：手術(shù)時(shí)間的控制醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包

16、括手術(shù)方式、術(shù)中配合、存在問題、相關(guān)責(zé)任人等）：1、手術(shù)適應(yīng)癥的把握不及時(shí)2、手術(shù)方式的選擇不恰當(dāng)3、新技術(shù)、新手術(shù)的開展時(shí)機(jī)，理論準(zhǔn)備欠充分4、術(shù)中意外的處理，根據(jù)術(shù)中復(fù)雜的難以預(yù)料的情況及時(shí)調(diào)整手術(shù)方案應(yīng)急預(yù)案不完備改進(jìn)措施：術(shù)前討論充分，制定備選方案；根據(jù)現(xiàn)有的技術(shù)水平和硬件，開展新技術(shù)。質(zhì)控員簽字2013科主任簽字2013年3月30年3月30 日日質(zhì)量與安全管理小組活動(dòng)記錄時(shí)間：2013-01-30地點(diǎn)：普外科辦公室主持人參加人員（簽名）主要內(nèi)容：（病歷書學(xué)規(guī)范；上個(gè)月存在問題整改情況及效果總結(jié)、本月檢查內(nèi)容、存在問題、整改措施等）病歷是醫(yī)務(wù)人員在診治活動(dòng)中的全面記錄，應(yīng)遵循病歷書寫規(guī)范，有其基本規(guī)則與要求。由于我院電子