直徑小于10mm的GGO診斷與治療進(jìn)展題庫

1、?綜述?直徑小于 10mm的GGO診斷與治療進(jìn)展于冬怡陳曉峰GGO發(fā)病情況與診療意義肺癌是最常見的惡性腫瘤，自 2004年我國已經(jīng)成為世界第一肺癌大國 1 ，自 1988年至2005年，我國肺癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢 , 年平均增長 1.63%, 但年齡調(diào)整后每年降低0.55%2 ，研究表明今后20年內(nèi)我國肺癌發(fā)病數(shù)和死亡數(shù)還將持續(xù)上升，發(fā)病數(shù)超過死亡數(shù)3 。對于大多數(shù)肺癌患者由于缺乏早期癥狀以及健康意識，就診時已屬于中晚期，失去了手4術(shù)機(jī)會，術(shù)后總體五年生存率只有15% 。但隨著人們生活水平的提高，人們的健康意識也逐漸提高， 同時胸部 CT特別是胸部薄層高分辨率 CT的廣泛應(yīng)用， 使得越來越

2、多早期肺癌被篩查出來，其中不乏很多 10mm以下的微小病灶或磨玻璃樣病灶（ ground-glassopacity ，GGO）。所謂磨玻璃病灶指計(jì)算機(jī)斷層掃描（computered tomography, CT ）圖像上表現(xiàn)為密度輕度增加， 呈局灶性云霧狀密度陰影，其內(nèi)的支氣管及血管紋理仍可顯示。臨床上我們將肺磨玻璃樣病灶分為兩類，一類為單純磨玻璃樣病灶（pure ground-glassopacity ， pGGO），一類為混合性磨玻璃樣病灶（mixed ground-glassopacity ，mGGO）。有報(bào)道稱，對于以 GGO為表現(xiàn)的肺部結(jié)節(jié)，惡性率（34%）高于實(shí)性結(jié)節(jié)（7%），混合

3、型 GGO（部分實(shí)性結(jié)節(jié)）和單純GGO的（非實(shí)性結(jié)節(jié)）惡性率分別為564%和 18% 。同時，以 GGO為表現(xiàn)的早期肺癌術(shù)后五年6GGO的診治日益受到廣泛關(guān)注。生存率達(dá) 100% 。高惡變率和早期治療后的高生存率使得GGO的診斷方法與發(fā)展方向GGO作為一種非特異表現(xiàn)，可以是彌漫性的如非典型肺炎、肺挫傷、肺間質(zhì)纖維化等，也可以是局限性的， 如局灶性肺出血、 肺曲菌病、 非典型腺瘤樣增生 (atypicaladenomotoushyperplasia ， AAH)和支氣管肺泡癌 (bronchioto-alveolar carcinoma， BAC)。 pGGO大多數(shù)無外侵性生長，其病理類型多為非

4、典型腺瘤樣增生(atypical adenomotous hyperplasia，AAH)和支氣管肺泡癌 (bronchioto-alveolar carcinoma，BAC)，。 AAH在 2004年世界衛(wèi)生組織肺癌組織學(xué)分類中被認(rèn)為是肺腺癌的癌前病變，病理學(xué)表現(xiàn)為單層立方肺泡上皮的灶性輕至中度非典型增生， 病灶通常不超過 5mm，且無間質(zhì)性炎癥反應(yīng)和纖維化變，BAC的病理特點(diǎn)是Clara 細(xì)胞和型肺泡細(xì)胞沿著肺泡壁生長，不侵犯肺泡間隔， 故 BAC是一種原位癌， 而 AAH是BAC的癌前病變 7 。 mGGO病理類型多為腺癌或者BAC， mGGO直徑多大于 pGGO，和 pGGO相比，mG

5、GO惡性程度高， 生長速度快， 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高。 局灶行肺部磨玻璃影(focalground-glassopacity ，fGGO)是早期肺癌， 尤其是肺泡細(xì)胞癌的表現(xiàn)已基本達(dá)成共識，是胸外科醫(yī)生研究的重點(diǎn)。對于 fGGO的診斷， 特別是直徑 <10mm的 GGO如何判斷其良惡性一直是胸外科的難題，盡管螺旋 CT對于篩查 fGGO的檢出率很高， 但是目前尚無任何明確的術(shù)前診斷良惡性的方法。通常是結(jié)合患者的既往史和影像學(xué)特征進(jìn)行綜合分析。目前廣泛認(rèn)可的肺癌高危因素主要是年齡>60歲，吸煙 >20支 / 天、 >30年、戒煙 <10年，既往惡性疾病史等8 。對于非吸煙

6、人群來說，二手煙、煤煙、非腫瘤肺部疾?。ㄖ饕附Y(jié)核、肺炎、COPD）及腫瘤家族史是主要的危險(xiǎn)因素9 。根據(jù)一項(xiàng)長期的隨訪研究顯示，以GGO為表現(xiàn)的危險(xiǎn)因素主要為：初始大小>10mm、男性、年齡大于 65歲、 GGO含有實(shí)性成分 10。有趣的是，我們發(fā)現(xiàn)支氣管肺泡癌常見于不吸煙女性，且常表現(xiàn)為多發(fā) pGGO，日本一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)雌激素水平過高或過低都將增加BAC甚至腺癌發(fā)生的危險(xiǎn)，初潮的年齡、 絕經(jīng)過早和過晚都具有相關(guān)性11 。而pGGO無毛刺和分葉等邊緣征象、 支氣管充氣征、 含氣腔隙等其他影像學(xué)特征診斷價(jià)值有限，具備一定經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢中，效果還是令人滿意的，診斷的準(zhǔn)確率可達(dá)

7、到87.1%( 病灶直徑 < = 10毫米 ) 、 90.0%( 病灶直徑 > 10毫米， < = 20毫米 ) 和 100.0%( 病變 > 20毫米 ) 12 。目前研究提出CYFRA21-1對于表現(xiàn)為 GGO的肺癌具有診斷意義13 。有人提出以 GGO為表現(xiàn)的早期肺癌其 CEA可能升高， 其診斷價(jià)值有待進(jìn)一步驗(yàn)證14 。另外，盡管 PET已應(yīng)用于肺癌的診斷，但 GGO是 PET檢查的盲區(qū)， 存在著明顯的假陽性，對于其良惡性的鑒別價(jià)值有限，定期動態(tài) CT觀察有助于鑒別癌性 GGO，對于急性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的GGO，經(jīng)過 2-4 周的隨訪后病灶可消散或明顯縮?。蝗綦S訪觀察

8、過程中 GGO內(nèi)出現(xiàn)高密度實(shí)性成分，我們認(rèn)為此過程可能或?yàn)槟[瘤侵犯致腫瘤內(nèi)中心細(xì)胞支架結(jié)構(gòu)破壞、 肺泡腔實(shí)變， 或?yàn)榘┙Y(jié)節(jié)堆聚致軟組織成分增多，需首先疑診早期肺癌， 并進(jìn)行肺癌相關(guān)的化驗(yàn)檢測。目前較為統(tǒng)一的意見是， mGGO患者應(yīng)積極接受肺組織活檢，若病灶周圍出現(xiàn)血管聚攏集中，支氣管充氣征消失， 含氣腔隙減少，則高度提示惡性可能，應(yīng)爭取利用各種手段獲得病理診斷，進(jìn)行有創(chuàng)診斷包括支氣管鏡組織活檢，經(jīng)胸壁細(xì)針穿刺活檢、胸腔鏡或開胸手術(shù)肺活檢。對pGGO，可定期隨診，隨診時間3個月以上，不能排除肺泡癌或 AAH，考慮手術(shù)探查。GGO的治療及隨訪研究發(fā)現(xiàn)在 MDCT(Multi-detector sp

9、iral computed tomography）上表現(xiàn)為 GGO的結(jié)節(jié)的平均倍增時間為 486.4 ±368.6 天 (89.0-1583.0 天 )， AAH 、 BAC 和AC 分別是 859.2 ±428.9 ， 421.2 ±228.4 和 202.1 ±84.3 天，pGGO 和 mGGO 的倍增時間分別為 628.5 ±404.2 和 276.9 ± 15對臨床上無明顯癥狀、無高危因素的患者，如無明確的良性指證，根據(jù)其結(jié)節(jié)大小，我們建議：對于小于 5mm的 pGGO，不進(jìn)行進(jìn)一步評估；對于大于5mm的 pGGO，隨訪至少

10、三年，每年進(jìn)行1次胸部薄層 CT檢查。對于實(shí)性成分大于50%的GGN，如果直徑小于8mm，于前大約 3、12、24個月時進(jìn)行 CT檢查，之后 CT隨訪 1到 3年；如果直徑大于8mm，建議于 3月后復(fù)查 CT，之后進(jìn)一步行 PET，非手術(shù)方法活檢或手術(shù)切除16 。監(jiān)測中 GGO中生長出實(shí)行成分的經(jīng)常是惡性的，需進(jìn)一步評估或考慮手術(shù)切除。雖然 pGGO惡性程度低、無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但因pGGO或?yàn)?BAC與 AAH難以鑒別、存在高危因素、隨訪過程中實(shí)性成分增加增大或隨著人們健康意識的提高強(qiáng)烈要求等原因，基于防止其進(jìn)展為癌的可能的考慮，亦有手術(shù)。對于mGGO患者因其多為腺癌或者腺癌合并有肺泡癌成分宜早

11、期手術(shù)， 對于實(shí)性成分少于 50%的 mGGO，少見有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯，預(yù)后較好，對于實(shí)性成分超過 50%，則可能已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和血管侵犯17 。因此，對于表現(xiàn)為 fGGO直徑<10mm 高度懷疑惡性的患者，我們主張?jiān)诒M量獲取病理及影像學(xué)證據(jù)的前提下特別是高齡患者， 宜早期手術(shù)切除， 對于長期隨訪無法獲得病理的mGGO，手術(shù)更是一種確證手段。 通過積極有效的治療，減少進(jìn)入II 期可能。隨著 VATS的發(fā)展日益成熟， 早期行胸腔鏡手術(shù)探查已成為處理fGGO的共識，輔助小切口或胸腔鏡輔助切口應(yīng)用手術(shù)觸摸病灶位置，文獻(xiàn)中報(bào)道的術(shù)中定位還包括CT引導(dǎo)穿刺留置Hook Wire 定位針、亞甲藍(lán)

12、注射、放射性示蹤劑注射、影像輔助導(dǎo)航定位、術(shù)中B超定位和胸內(nèi)超聲定位等。但目前還是以手指探查為主，依靠術(shù)者豐富的經(jīng)驗(yàn)定位。對于經(jīng)驗(yàn)不足者，術(shù)前 CT引導(dǎo)下的鋼絲定位技術(shù)具有較高的準(zhǔn)確率，日本一項(xiàng)研究表明， 對于 VATS或開胸手術(shù)中因結(jié)節(jié)太小術(shù)中很難發(fā)現(xiàn)的GGO患者，術(shù)前 CT引導(dǎo)下定位 +術(shù)中 CT引導(dǎo)下注射美蘭或鋼絲引導(dǎo)輔助定位， 術(shù)中找不到或遺漏病灶的可能性為0 5 18 。這尤其對于直徑小于10mm距臟層胸膜超過 10mm的肺部小結(jié)節(jié)大有裨益。國內(nèi)有單位報(bào)道應(yīng)用鋼絲定位成功率達(dá)19100% 。若能捫及病灶即行胸腔鏡下切除，若術(shù)前評估腔鏡切除困難，則選擇直接開胸手術(shù)。對于10mm20后5

13、年存活率高，臨床上不采用化療和放療。術(shù)后隨訪以兩年以上21 。對于 10mm以下 mGGO，手術(shù)方式存在較大爭議，盡管許多研究顯示局部切除擁有其可行性，但因其樣本含量因素以及病人復(fù)發(fā)時間可以超過10年以上等因素，目前尚無統(tǒng)一治療方法。有研究發(fā)現(xiàn)曾患有BAC20的復(fù)發(fā)患者， 76%-95%復(fù)發(fā)于初始的肺葉，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他種類的非小細(xì)胞肺癌。存在的問題及展望如何第一時間明確診斷其良惡性，并給與科學(xué)的治療仍舊是未來最重要的課題。對于高風(fēng)險(xiǎn)人群如長期吸煙者應(yīng)定期進(jìn)行低劑量螺旋CT檢查，有助于早期肺癌的發(fā)現(xiàn)，但吸煙者多發(fā)生鱗癌且常為中心型，篩查陽性率不高同時值得注意的是，對于以GGO為表現(xiàn)的周邊型肺癌以女

14、性、不吸煙者和 BAC占多數(shù)，同樣不可忽略 22 。對于較小 GGO手術(shù)切除方式肺段切除能否代替標(biāo)準(zhǔn)肺葉切除的爭議 , 直徑小于 10mmGGO的 20考慮此爭議一直存在，目前美國國立癌癥中心對于此項(xiàng)研究的結(jié)果還沒有報(bào)道。日本臨床腫瘤學(xué)組織也在計(jì)劃進(jìn)行一項(xiàng)對于2cm以下早期腺癌局部切除的研究。術(shù)中冰凍技術(shù)日益成熟，其對于1.11.5cm 的結(jié)節(jié)靈敏度達(dá)94.1%，但報(bào)道稱其對于5mm23對于 GGO表現(xiàn)的早期肺癌患者，淋巴結(jié)的清掃術(shù)后是否輔助治療尚無定論，需要大量樣本及前瞻性研究作為客觀證據(jù)。盡管目前 GGO的認(rèn)識及診斷有了很大提高，并取得了很大的臨床效果，但因各地技術(shù)水平、醫(yī)療條件和國民健康

15、意識的參差，我們與國際先進(jìn)水平還有一定差距。因此我們需要深化醫(yī)療體制改革，提升醫(yī)療人員及國民素質(zhì)，普及醫(yī)學(xué)知識，落實(shí)詢證醫(yī)學(xué)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。相信未來我們對于GGO的認(rèn)識將進(jìn)一步提高，早期肺癌患者的生存率將進(jìn)一步提高。參考文獻(xiàn)1. 周脈耕 , 王曉風(fēng) , 胡建平 , 李光琳 , 陳萬青 , 張思維 , et al. 2004-2005 年中國主要惡性腫瘤死亡的地理分布特點(diǎn) J. 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志 . 2010,44(4):303-8.2.陳萬青 , 張思維 , 鄒小農(nóng) . 中國肺癌發(fā)病死亡的估計(jì)和流行趨勢研究J. 中國肺癌雜志.2010,13(5):488-93.3. 昌盛 , 代敏 , 任建松 ,

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