工傷賠償申請書

1、精品文檔工傷賠償申請書相關(guān)熱詞搜索：篇一：工傷賠償申請書工傷賠償申請書申請人：尹卯文，男、漢族、干部，1963年1月27日由生， 在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓 2棟東單元401室。請求事項：1 、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助 和多方的照顧。、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費、住院期間生活費、一次性 醫(yī)療補助金等共 66136.51元。事實和理由：在2011年9月28日下午3時30分左右，劉文兵所長駕 駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查 漏管戶，途中由于長時間堵車，當走到殷家灣大橋大約 5時30 分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成

2、劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文 受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西 省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：1 、左肩部、胸部軟組織損傷。、口唇部、左手背部皮膚裂傷。、右側(cè)胸腔積液。、腦外傷綜合癥。于同年10月14日由院。受傷給本人帶來了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。生院后本 人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂， 時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼 續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會 保障局于2011年12月

3、8日作由第0012號WZ忻人社工認字 工傷認定決定書，申請人受傷系工傷。綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力 的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營養(yǎng)費 2500元；交通費2670 元;一次工傷性醫(yī)療補助金 27800元;精神損害撫慰金16000 元，共合計66136.51元。此致申請人：尹卯文011 年12月25日篇二：工傷賠償仲裁申請書工傷賠償仲裁申請書申 請 人：X X X ,男，漢族，X年X月X日由生身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX電話：XXXXXX

4、XX被申請人：XXXXXXXXX地址：XXXXXXXXX法定代表人：X X X電話：XXXXXXXX仲裁請求：裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留 薪X月,X年X月X日入職至X年X月X日受傷 ,所以工傷 賠償具體計算如下：1.工傷鑒定費用為：,一次性傷殘補助金為：x月* x元/月=x元.一次性就業(yè)補助金為：X月* X元/月=x元.一次性傷殘補助金為：x月* x元/月=x元.住院伙食補助為：x天* x元/天=x元.住院護理費為：X天* X元/天=X元.停工留薪為：X月* X元/月=><元.交通費：.住宿費：10. 經(jīng)濟補

5、償金為：X月* X元/月=><元事實與理由：X年X月X日X分左右 ,員工X X X在X X工作時 ,不 慎X X X X X X X X X X X X X。當天送入XXX XXX醫(yī) 院進行救治,X年X月X日辦理了,共住院X天。由院診斷為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX。X年X月X日長沙市人力資源和社會保障局認定申請 人受傷為工傷。X年X月X日長沙市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人 工傷級別為玖級傷殘。綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待 遇，請貴勞動仲裁委員會支持申請人的請求。此致長沙市勞動仲裁委員會申請人：年 月日篇三：工傷賠償申請書范文篇一：工傷賠償結(jié)案申

6、請書范本sm結(jié)字第號結(jié)案報告單位：行政部傷職員工姓名：工傷經(jīng)辦人：預計工傷結(jié)案時間：年 月日止傷職員工基本信息：，年 月 日由生。戶籍地址：本公 司，就職于 事業(yè)部，現(xiàn)任職務(wù)：，工號：工傷事故傷害經(jīng)過：導致。工傷醫(yī)療經(jīng)過：該職工受傷后，公司工傷處理員及時送 往 醫(yī)院治療。醫(yī)療診 至年 月 日康復由院。求糾正。根據(jù)工傷保險條例第十四條第款有關(guān)規(guī)定， 經(jīng)汕頭市朝南區(qū)勞動和社會保障分局作由：該職工此次受到的傷害為工傷，按規(guī)定享受工傷待遇的認定的決定。勞動能力鑒定結(jié)果：該員工于年月 日應經(jīng)汕頭市朝南 區(qū)勞動和社會保障分局 要求至 醫(yī)院進行勞動能力鑒定。汕 頭市朝南勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專

7、家組的鑒定意見，對照勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：該職員工勞動功能障礙級，生活自理障礙達不到等級 ， 醫(yī)療終結(jié)日期為 年月 日。該員工表示無異議。勞動功能障礙玖級補償標準：從工傷保險基金中，按傷殘等級補償支付：工資基數(shù)為：一次性傷殘補助金，標準為個月的本人年平均工資。年平均工資。一次性傷殘就業(yè)補助金，標準為個月的本人年平均工資。補償支付方式：勞動合同期滿終止，或者職工本人提由解除勞動合同的。由公司一次性補償以上項補助金共計：元。萬仟佰拾元角;)醫(yī)療費用報銷處理意見：工傷事故結(jié)案建議 ：現(xiàn)已將汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論書送達其本人，其15日內(nèi)無中請復查鑒定或申請重新鑒定時

8、 ，可視同認同該鑒定結(jié)論書之 結(jié)論。同時該汕頭市勞動能力鑒定結(jié)論正式生效。公司 按勞動和社會保障部門相關(guān)規(guī)定標準予以補償 ，并結(jié)案處理。工傷事故結(jié)案意見報告人：工傷事故結(jié)案意見報告時間：年 月 日時分公司管理部門意見及簽署：意見：意見：意見：第3頁篇二：工傷賠償結(jié)案申請書范本賽維ldk太陽能高科技有限公司職員工工傷事故結(jié)案書ldk結(jié)字第號結(jié)案報告單位：人事行政部工傷經(jīng)辦人：傷職員工基本信息：一、工傷事故認定/鑒定以及費用支付情況：xx 年x月x日,xx在車間工作時，不慎右手無名指被裝 框機夾傷，自xx年x月x日至x年x月xx日在南xxxx醫(yī)院 住院治療，醫(yī)療診斷為:xxxxx。根據(jù)工傷保險條例

9、第十四條第款有關(guān)規(guī)定，經(jīng)南昌市勞動和社會保障局作由：該職工此次受到的傷害為工傷，并經(jīng)南昌市勞動能力鑒定委員會根據(jù)醫(yī)療診斷結(jié)論和專家 組的鑒定意見，對照勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘 等級綜合鑒定。鑒定結(jié)論為：勞動功能障礙 xx。該員工對以上結(jié)果表示無異議。級傷殘補助金xx元，其中公司承擔醫(yī)療費用xxx元。以上兩筆費用已于 xx年xx月xx日轉(zhuǎn)入該員工工資賬戶中。二、補償及支付方式：該員工xxx年xx月xx日提由離職申請，預計離職時間 xxx年x月xx日，根據(jù)工傷保險條例，高新區(qū)工傷保險支付一次性工傷醫(yī)療補助金元,公司支付一次性就業(yè)補助金元。以上兩筆費用中，現(xiàn)因南昌市具體工傷醫(yī)療補助金未明確發(fā)

10、文，高新區(qū)工傷保險暫不能支付工傷醫(yī)療補助金，待高新區(qū)工傷保險支付給公司后一個月內(nèi)支付至員 工工資賬戶中,一次性就業(yè)補助金將于2012年2月29日前轉(zhuǎn)入員工工資賬戶。公司管理部門意見及簽署：人事行政部意見：財務(wù)部意見：組件事業(yè)部總經(jīng)理意見：員工本人意見及簽署：意見：篇三：工傷賠償仲裁申請書工傷賠償仲裁申請書申 請 人：x x x ,男，漢族，x年x月x日由生身份證號：XXXXXXXXXXXXXXX工作單位：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX電話：XXXXXXXX被申請人：XXXXXXXXX地址：XXXXXXXXX法定代表人：X X X電話：XXXXXXXX仲裁請求：裁決被申請

11、人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為X級傷殘，平均工資為X元/月，申請人住院X天，停工留 薪X月，X年X月X日入職至X年X月X日受傷，所以工傷賠償具體計算如下1.工傷鑒定費用為：,一次性傷殘補助金為：x月*x元/月=x元,一次性就業(yè)補助金為：x月*x元/月=x元,一次性傷殘補助金為：x月*x元/月=x元,住院伙食補助為：x天* x元/天=x元,住院護理費為：X天* X元/天=X元,停工留薪為：x月*x元/月=x元,交通費：,住宿費：10.經(jīng)濟補償金為：x月* x元/月=x元事實與理由：X年X月X日X分左右，員工X X X在XX工作時，不慎XXXXXXXXXXXXXo當天送入X X X X X X醫(yī)院進行救治，X年X月X日辦理了 ，共住 院 X 天。 由 院 診 斷 為：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXoX年X月X