病例分析——化膿性腦膜炎流行性腦脊髓膜炎執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能強(qiáng)化精講課程講義

1、第三章病例分析化膿性腦膜炎 （流行性腦脊髓膜炎） 化膿性腦膜炎亦稱細(xì)菌性腦膜炎，是由各種化膿菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。本節(jié)以流行性腦脊髓膜炎為例進(jìn)行介紹。概述流行性腦脊髓膜炎（流腦），是由腦膜炎奈瑟菌引起經(jīng)呼吸道傳播的急性化膿性腦膜炎，其主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點(diǎn)和腦膜刺激征，嚴(yán)重者可有敗血癥休克及腦實(shí)質(zhì)損害，本病在小兒化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌（又稱腦膜炎球菌）屬奈瑟菌屬，為革蘭陰性雙球菌，可自帶菌者鼻咽部及病人血液、腦脊液、皮膚瘀點(diǎn)中發(fā)現(xiàn)。本菌為專性需氧菌，裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素。流行病學(xué)（1

2、）傳染源帶菌者和患者是本病的傳染源。病人在潛伏期末期和急性期均有傳染性，但多不超過發(fā)病后10天。（2）傳播途徑經(jīng)呼吸道傳播，病原菌主要是通過咳嗽、噴嚏等經(jīng)飛沫直接從空氣中傳播。（3）易感性人群普遍易感，隱性感染率高，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個(gè)月到2歲的嬰幼兒發(fā)病率最高。（4）流行特征本病全年均可發(fā)生，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生在11月至次年5月，3月至4月為高峰。在流行年則發(fā)病人群可向高年齡組移動(dòng)。臨床表現(xiàn)潛伏期為1-10天，一般為2-3天。（一）普通型 最常見。1.前驅(qū)期 主要表現(xiàn)為上呼吸道感染癥狀，持續(xù)1-2天。2.敗血癥期 高熱、寒戰(zhàn)，體溫迅速達(dá)40左右，伴明顯毒血癥癥狀，如頭痛

3、，全身不適，精神萎靡等。常有皮膚，眼結(jié)膜或軟腭粘膜的瘀點(diǎn)，瘀斑。 3.腦膜炎期 主要是神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，劇烈頭痛，頻繁嘔吐，呈噴射狀，煩躁不安，可因神經(jīng)根受刺激出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征及布氏征陽性等腦膜刺激征，重者可有譫妄，神智障礙及抽搐。通常在2-5天內(nèi)進(jìn)入恢復(fù)期。4.恢復(fù)期 經(jīng)治療后，體溫逐步下降，瘀點(diǎn)、瘀斑消失，癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。一般1-3周內(nèi)痊愈。（二）暴發(fā)型 少數(shù)患者起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，如不及時(shí)治療可于24小時(shí)內(nèi)危及生命，病死率高。（三）輕型 病變輕微，臨床表現(xiàn)不典型，（可有輕微上感癥狀，皮膚粘膜可有少數(shù)細(xì)小出血點(diǎn)）腦脊液多無明顯變化，咽培養(yǎng)可有病原菌。（四）慢性敗血癥型 罕見。實(shí)驗(yàn)室檢查（一）

4、血象 白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高，多在20×109/L以上，中性粒細(xì)胞明顯增高。（二）腦脊液檢查 壓力kPa外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞數(shù)（×106/L）蛋白質(zhì)（g/L）糖（mmol/L）氯化物（mmol/L）其他正常清-010小嬰兒0200.20.4新生兒0.21.22.84.5嬰兒3.95.0117127嬰兒110122化膿性腦膜炎升高渾濁數(shù)百數(shù)萬，多核為主明顯增加減低正?；驕p低涂片，培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌結(jié)核性腦膜炎升高，阻塞時(shí)低不太清，毛玻璃樣數(shù)十?dāng)?shù)百，淋巴為主增高，阻塞時(shí)明顯增高降低降低涂片或培養(yǎng)可見抗酸桿菌病毒性腦膜炎，腦炎正常或升高多數(shù)清±正常數(shù)百，淋巴為主正?；蛏栽龈哒?/p>

5、正常真菌性腦膜炎高不太清數(shù)十?dāng)?shù)百，單核為主增高降低降低墨汁涂片（三）細(xì)菌學(xué)檢查 1）涂片 皮膚瘀點(diǎn)處刺破取材，或取腦脊液涂片染色。2）細(xì)菌培養(yǎng) （四）血清免疫學(xué)檢查 特異性抗原、抗體。（五）RIA法檢測(cè)腦脊液2微球蛋白，PCR等。診斷要點(diǎn)1.流行季節(jié)：多為冬春季，兒童多見，當(dāng)?shù)赜斜静“l(fā)生及流行。2.臨床表現(xiàn)：（1）敗血癥表現(xiàn)：高熱，寒戰(zhàn)，嚴(yán)重毒血癥表現(xiàn)，皮膚、粘膜瘀點(diǎn)、瘀斑。（2）腦膜炎表現(xiàn)：顱高壓表現(xiàn)，腦膜刺激征，重者休克，腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)，腦疝。3.實(shí)驗(yàn)室檢查：血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞明顯增多；腦脊液檢查化膿性改變。4.細(xì)菌學(xué)檢查陽性即可確診。鑒別診斷1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 常見的有

6、：（1）肺炎鏈球菌腦膜炎：成人多見，多繼發(fā)于中耳炎、肺炎、顱腦外傷及手術(shù)病人。易復(fù)發(fā)。（2）流感嗜血桿菌腦膜炎：多見于嬰幼兒。（3）金黃色葡萄球菌腦膜炎：多繼發(fā)于皮膚感染或敗血癥等。上述化膿性腦膜炎發(fā)病均無明顯季節(jié)性，多散發(fā)而不引起流行，無皮膚粘膜淤點(diǎn)、淤斑。確診則有賴于細(xì)菌學(xué)檢查出不同病原菌。2.結(jié)核性腦膜炎（1）起病緩慢，病程較長。（2）有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，起病12周后才出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）多有結(jié)核病史或密切接觸史。（4）腦脊液檢查顱壓升高明顯，腦脊液外觀呈毛玻璃狀，白細(xì)胞多在50×106L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。（5

7、）腦脊液涂片抗酸染色可檢出抗酸染色陽性桿菌。3.隱球菌性腦膜炎（1）起病緩慢，病程較長。（2）有低熱、頭痛等癥狀，逐漸加重，頭痛癥狀突出，有時(shí)非常劇烈。皮膚粘膜無瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）多為免疫功能低下的患者，有些患者有鴿子接觸史。（4）腦脊液檢查顱壓升高更明顯，腦脊液外觀清亮或微渾，白細(xì)胞多在50×106L以下，以單核細(xì)胞增多為主。蛋白質(zhì)增加，糖及氯化物減低。（5）腦脊液涂片墨汁染色檢出新型隱球菌可確診。進(jìn)一步檢查1.血常規(guī)；2.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑刺破涂片，腦脊液涂片；3.皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑刺破培養(yǎng)，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)，血培養(yǎng)；（最好在應(yīng)用抗生素前）4.CSF測(cè)壓，常規(guī)，生化，病原學(xué)檢查；（包括革蘭

8、染色，抗酸染色與墨汁染色）5.頭顱CT或MRI檢查，了解腦實(shí)質(zhì)和腦室系統(tǒng)情況，有無腦水腫和腦室擴(kuò)張。 注意：疑有顱高壓的患者必須先做眼底檢查，如有明顯視乳頭水腫或有腦疝先兆者禁用腰穿。治療原則（1）一般治療：隔離治療，密切監(jiān)護(hù)。（2）病原治療：盡早足量應(yīng)用細(xì)菌敏感并能透過血腦屏障的抗菌藥物。（3）對(duì)癥治療。題例 病例摘要：男性，12歲，學(xué)生，因3天來高熱、頭痛伴嘔吐于某年12月25日來診。患者3天前無明顯誘因突然高熱達(dá)39以上，伴畏冷和寒戰(zhàn)，同時(shí)出現(xiàn)劇烈全頭痛，多次噴射性嘔吐，吐出食物和膽汁，其中不帶血，無上腹部不適，進(jìn)食少，二便正常。既往無胃病和結(jié)核病史，無藥物過敏史。所在學(xué)校有類似病人發(fā)生

9、。查體：T 39.5，P 112次/分，R 23次分，BP 12080mmHg。急性熱病容，神志清楚，皮膚散在出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜無黃染，咽充血（+）扁桃體（-）。頸有抵抗，心肺（-），腹平軟，肝脾肋下未觸及。下肢不腫，Kernig征（+），Brudzinski征（+），Babinski征（-）。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb 130g/L，WBC 15.4×109/L，N 90%，L 10%，PLT 160×109/L；尿常規(guī)（-）；糞便常規(guī)（-）。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)初步診斷：流行性腦脊髓膜炎（普通型）。其診斷依據(jù)是：1.12歲男性兒童，急性病程。2.患者于冬季突發(fā)

10、高熱，寒戰(zhàn)，劇烈頭痛，噴射性嘔吐3天。3.學(xué)校有類似病人。4.查體T 39.5，P 112次/分，急性熱病容，皮膚散在出血點(diǎn)，頸有抵抗，Kernig征（+），Brudzinski征（+）。5.實(shí)驗(yàn)室檢查WBC 15.4×109/L，N 90%。2.鑒別診斷（1）其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎 無明顯季節(jié)性，在體內(nèi)常有其他部位感染，一般為散發(fā)，不引起流行?？蓪鳇c(diǎn)刺破取組織液涂片，腦脊液涂片或培養(yǎng)以進(jìn)一步明確病原體而除外。（2）結(jié)核性腦膜炎 呈亞急性起病，有結(jié)核病接觸史或體內(nèi)已有結(jié)核（如肺結(jié)核），可查CSF常規(guī)，生化，抗酸染色以進(jìn)一步除外。（3）病毒性腦膜炎 起病稍緩，全身中毒癥狀較輕，腦脊液檢查有助鑒別。3.進(jìn)一步