合理使用胺碘酮張泓

1、合理使用胺碘酮合理使用胺碘酮安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院張泓胺碘酮的簡(jiǎn)史胺碘酮的簡(jiǎn)史w 胺碘酮胺碘酮(amiodarone AM)于于1962年在年在Belgium(Labqz 1nc) 合成合成,為含碘苯呋喃衍生物為含碘苯呋喃衍生物w 60年代它作冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛年代它作冠脈擴(kuò)張劑治療心絞痛 (Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500)w 70年代年代Rosenbaum把它作為把它作為III類類AAD引入抗心引入抗心律失常治療律失常治療 w 1985年美國(guó)年美國(guó)FDA通過(guò)用于危及生命的通過(guò)用于危及生命的VT/VF，也用于也用于

2、AF (Rosenbaum M Bet al: Am J Cardiol1976:38:934-941)胺碘酮的現(xiàn)狀胺碘酮的現(xiàn)狀w 90年代后年代后AM使用全球性增長(zhǎng)使用全球性增長(zhǎng) 到到1998年占了總的抗心律失常藥物處方的年占了總的抗心律失常藥物處方的 其中歐洲占其中歐洲占 北美占北美占 拉丁美洲占拉丁美洲占 亞洲國(guó)家占的比例較小亞洲國(guó)家占的比例較小w AM使用范圍擴(kuò)大，幾乎適用于各種室上速和室速使用范圍擴(kuò)大，幾乎適用于各種室上速和室速w 其有效性和安全性有了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)其有效性和安全性有了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)w 故到故到2006年其應(yīng)用指南誕生，規(guī)范它的使用方法和指征年其應(yīng)用指南誕生，規(guī)范它的使用

3、方法和指征 ( Connol ST Circulation 1999: 100:2025-2034)胺碘酮的藥理作用胺碘酮的藥理作用w 胺碘酮的藥理作用復(fù)雜，口服吸收率為胺碘酮的藥理作用復(fù)雜，口服吸收率為50%50%（222286%86%）；）；w 高度脂溶性，在體內(nèi)分布容積極大，故只高度脂溶性，在體內(nèi)分布容積極大，故只有負(fù)荷量才能有效（不給負(fù)荷量，達(dá)到穩(wěn)有負(fù)荷量才能有效（不給負(fù)荷量，達(dá)到穩(wěn)態(tài)血濃度需態(tài)血濃度需265265天）；天）；w 吸收慢，半衰期長(zhǎng)。吸收慢，半衰期長(zhǎng)。胺碘酮的藥理作用胺碘酮的藥理作用w 為多通道阻滯劑，既阻滯內(nèi)向電流鈉和鈣，也為多通道阻滯劑，既阻滯內(nèi)向電流鈉和鈣，也阻滯多

4、種外向電流；阻滯多種外向電流；w 可阻滯可阻滯和和受體；受體；w 它的急性（靜脈注射）和慢性（口服）電生理它的急性（靜脈注射）和慢性（口服）電生理作用有區(qū)別；作用有區(qū)別；w 對(duì)正常和病態(tài)心肌電生理作用也不完全一致。對(duì)正常和病態(tài)心肌電生理作用也不完全一致。Difference between oral and intravenous amiodaroneVariableOral amiodaroneIntravenous amiodaroneProlongation of action potential duration in atrial and ventricular myocardium

5、+Blockage of inactivated sodium channels, use-dependent decrease in the upstroke(Vmax)+Calcium-channel blockade+Atrioventricular node-effective refractory periodAtrial effective refractory periodVentricular effective refractory periodQRS intervalQTc duration-/A-H intervalH-V interval-Noncompetitive

6、blockades of and -adranoreceptors+(fast)Interaction with the thyroids axis (block conversion of thyroxine to thiiodethyronine+-Heart rate-/A-H interval= time from initial rapid deflection of the atrial wave to the initial rapid deflection of the bundle potential.H-V interval= time from initial rapid

7、 deflection of the His bundle potential to the onset of ventricular activity.胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特征胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特征w 肝內(nèi)代謝肝內(nèi)代謝，去乙基生成，去乙基生成DEA，AM和和DEA廣泛積聚于肝、肺、脂肪、皮膚等組織廣泛積聚于肝、肺、脂肪、皮膚等組織 AM:DEA3:2 心肌內(nèi)積蓄為血濃度的心肌內(nèi)積蓄為血濃度的10-50倍倍w 經(jīng)膽汁排出，腎臟排出忽略不計(jì)經(jīng)膽汁排出，腎臟排出忽略不計(jì)，AM、DEA 96與血漿蛋白結(jié)合，血透不能排與血漿蛋白結(jié)合，血透不能排出出胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特征胺碘酮藥動(dòng)學(xué)特征w 消除半衰期頭消除半衰期頭5050

8、約約3 31010天，其余的天，其余的5050排出的半衰期排出的半衰期 2626107107天天( (平均平均5353天天) )w AMAM可經(jīng)胎盤(pán)循環(huán)可經(jīng)胎盤(pán)循環(huán)(10(1050%)50%)，也能在乳汁，也能在乳汁內(nèi)分泌內(nèi)分泌胺碘酮的臨床應(yīng)用指征胺碘酮的臨床應(yīng)用指征w 房顫治療中的應(yīng)用房顫治療中的應(yīng)用w 其他室上性心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用其他室上性心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用w 室性心律失常中的應(yīng)用室性心律失常中的應(yīng)用胺碘酮在房顫胺碘酮在房顫(AF)(AF)治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用A A用于用于AFAF復(fù)律：不超過(guò)復(fù)律：不超過(guò)48h48h的的AFAF可靜可靜注胺碘酮，超過(guò)注胺碘酮，超過(guò)48h48h的的AFAF可

9、口服，但可口服，但無(wú)論靜注或口服轉(zhuǎn)復(fù)律均不是很高。無(wú)論靜注或口服轉(zhuǎn)復(fù)律均不是很高。（為（為aa級(jí)推薦）它的應(yīng)用價(jià)值在于級(jí)推薦）它的應(yīng)用價(jià)值在于增加電復(fù)律效果和電復(fù)律后減少?gòu)?fù)發(fā)，增加電復(fù)律效果和電復(fù)律后減少?gòu)?fù)發(fā)，因此常與電復(fù)律合用，作為電復(fù)律的因此常與電復(fù)律合用，作為電復(fù)律的準(zhǔn)備藥物。（為準(zhǔn)備藥物。（為aa級(jí)推薦）級(jí)推薦）胺碘酮在房顫胺碘酮在房顫(AF)(AF)治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用B B用于維持竇律：陣發(fā)性用于維持竇律：陣發(fā)性AFAF或持續(xù)性或持續(xù)性AFAF復(fù)復(fù)律后長(zhǎng)久的維持竇律或減少律后長(zhǎng)久的維持竇律或減少AFAF復(fù)發(fā)，一般復(fù)發(fā)，一般多須選用胺碘酮長(zhǎng)期口服。多須選用胺碘酮長(zhǎng)期口服。C C預(yù)

10、防心臟術(shù)后預(yù)防心臟術(shù)后AF AF ：心臟手術(shù)后：心臟手術(shù)后AFAF發(fā)生率發(fā)生率高，影響術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后高，影響術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)恢復(fù)，延長(zhǎng)術(shù)后康復(fù)時(shí)間，因此可在圍術(shù)期使用胺碘酮預(yù)康復(fù)時(shí)間，因此可在圍術(shù)期使用胺碘酮預(yù)防。防。胺碘酮在房顫胺碘酮在房顫(AF)(AF)治療中的應(yīng)用治療中的應(yīng)用w D D控制控制AFAF心室率：心室率：慢性慢性AFAF基本不選用胺碘酮控制心室率基本不選用胺碘酮控制心室率僅用在急性心肌梗死和心衰中僅用在急性心肌梗死和心衰中AFAF快速心快速心室率的急診控制。（為室率的急診控制。（為IcIc級(jí)推薦）級(jí)推薦） 為增強(qiáng)維持竇律的效果，胺碘酮常與為增強(qiáng)維持竇律的效果，胺碘

11、酮常與ARBARB和和/ /或或受體阻滯劑聯(lián)合使用。受體阻滯劑聯(lián)合使用。胺碘酮在胺碘酮在其他室上性心動(dòng)其他室上性心動(dòng)過(guò)速中的應(yīng)用過(guò)速中的應(yīng)用w 房撲房撲w 陣發(fā)性房速陣發(fā)性房速w 房室折返性心動(dòng)過(guò)速房室折返性心動(dòng)過(guò)速w 房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 可選用胺碘酮靜注終止發(fā)作，但遠(yuǎn)期根治可選用胺碘酮靜注終止發(fā)作，但遠(yuǎn)期根治多選用消融治療。多選用消融治療。胺碘酮在胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用室性心律失常中的應(yīng)用 w 急診應(yīng)用主要終止室速發(fā)作，控制電風(fēng)暴、急診應(yīng)用主要終止室速發(fā)作，控制電風(fēng)暴、心臟驟停，此類室性心律失常多見(jiàn)于心臟心臟驟停，此類室性心律失常多見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)異常和心功能受損者結(jié)

12、構(gòu)異常和心功能受損者w 目前抗心律失常藥物選擇各相關(guān)指南都推目前抗心律失常藥物選擇各相關(guān)指南都推薦胺碘酮，基本上替代了利多可因。薦胺碘酮，基本上替代了利多可因。胺碘酮在胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用室性心律失常中的應(yīng)用 致命性室性心律失常有復(fù)發(fā)傾向，通常猝致命性室性心律失常有復(fù)發(fā)傾向，通常猝死二級(jí)預(yù)防選用胺碘酮，但胺碘酮二級(jí)預(yù)死二級(jí)預(yù)防選用胺碘酮，但胺碘酮二級(jí)預(yù)防的效果不及植入自動(dòng)除顫器（防的效果不及植入自動(dòng)除顫器（ICD），），因此胺碘酮僅適用于不接受因此胺碘酮僅適用于不接受ICD或不適合或不適合ICD治療的患者。治療的患者。胺碘酮在胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用室性心律失常中的應(yīng)用w 猝死高危

13、者的一級(jí)預(yù)防猝死高危者的一級(jí)預(yù)防w 心?；蛐乃フ叩囊患?jí)預(yù)防心梗或心衰者的一級(jí)預(yù)防 心?；蛐乃フ咝墓；蛐乃フ逧F值值35%，微優(yōu)級(jí)，微優(yōu)級(jí)T波電波電交替，頻發(fā)非持續(xù)性室速，沒(méi)有條件接受交替，頻發(fā)非持續(xù)性室速，沒(méi)有條件接受ICD治療，也可選用胺碘酮。治療，也可選用胺碘酮。胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量w VFVF或無(wú)脈性室速的搶救或無(wú)脈性室速的搶救 連續(xù)連續(xù)3 3次除顫并加腎上腺素后除顫未成功者：次除顫并加腎上腺素后除顫未成功者： 胺碘酮胺碘酮300mg300mg5% GS iv 105% GS iv 10分鐘分鐘再除顫再除顫 10-15min10-15min后可追加后可追加150mg

14、iv 10150mg iv 10分鐘分鐘 VFVF轉(zhuǎn)復(fù)后可靜脈維持：轉(zhuǎn)復(fù)后可靜脈維持： 第第1 1個(gè)個(gè)24h24h總量總量2000mg2000mg以內(nèi)。以內(nèi)。 第第2 2個(gè)個(gè)24h24h后后720mg/24h720mg/24h胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量w 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者： 胺碘酮胺碘酮150mg+5% GS iv 10150mg+5% GS iv 10分鐘分鐘 首劑無(wú)效首劑無(wú)效 10-15min10-15min可再追加可再追加150mg 150mg iv 10iv 10分鐘分鐘 維持量同上。維持量同上。胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與

15、劑量w 致命性室性心律失常致命性室性心律失常 非持續(xù)性陣發(fā)非持續(xù)性陣發(fā)VT, VT, 口服維持：口服維持： 負(fù)荷量負(fù)荷量800-1600mg/d800-1600mg/d，2-32-3周（宜住周（宜住 院?。┰海。?維持量維持量400mg/d400mg/d，（女性或低體重，（女性或低體重200-200-300mg/d300mg/d） 置入置入ICDICD者，可者，可200mg/d200mg/d。胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量w AFAF的治療與預(yù)防復(fù)發(fā)的治療與預(yù)防復(fù)發(fā) 負(fù)荷量負(fù)荷量 400-600mg/d 7-14400-600mg/d 7-14日，可門(mén)診日，可門(mén)診用；用； 維持量維持

16、量 100-300mg/d 100-300mg/d 或者或者200mg/d200mg/d， 5 5次次/ /周；周； 室率快者可先室率快者可先iviv控制之。控制之。胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量w 胺碘酮的劑量問(wèn)題胺碘酮的劑量問(wèn)題 影響因素：年齡、性別、體重、病情、心影響因素：年齡、性別、體重、病情、心律失常類型均有差異，個(gè)體差異大。律失常類型均有差異，個(gè)體差異大。 傾向小劑量維持，按個(gè)體調(diào)整傾向小劑量維持，按個(gè)體調(diào)整 胺碘酮使用方法與劑量胺碘酮使用方法與劑量w 由由iv poiv po原則：原則：iviv時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大,Po,Po開(kāi)始劑量越小。開(kāi)始劑量越小。

17、 如如 iv 720mg/24h iv 720mg/24h 2 2周，周，po po 維持量維持量 200-400mg/d200-400mg/d，1 1周周，po po 維持量維持量 400mg/d400mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg/d，11周，周，po po 負(fù)荷量負(fù)荷量 400mg/d400mg/d，2 2周后改周后改200mg/d200mg/d。 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 發(fā)生率發(fā)生率 診斷診斷 處理處理 靶器官靶器官 (%)(%) 咳嗽；特別是線胸片可見(jiàn)局限性咳嗽；特別是線胸片可見(jiàn)局限性 一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)激素偶爾一般需要停藥；可考慮用糖皮質(zhì)

18、激素偶爾 肺肺 1 120 20 或彌漫性潤(rùn)，提示間質(zhì)性肺炎；或彌漫性潤(rùn)，提示間質(zhì)性肺炎； 于不良反應(yīng)消失后可繼續(xù)用藥；在沒(méi)有其他于不良反應(yīng)消失后可繼續(xù)用藥；在沒(méi)有其他 一氧化碳彌散功能比用藥前降低一氧化碳彌散功能比用藥前降低 選擇的極少情況下，可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖選擇的極少情況下，可以聯(lián)合使用胺碘酮與糖 皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 胃腸胃腸 30 30 惡心，食欲下降，便秘惡心，食欲下降，便秘 減量可緩解癥狀減量可緩解癥狀 肝肝 151550 AST 50 AST 和和 ALT ALT 升高到正常升高到正常 藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥藥物引起持續(xù)升高者應(yīng)停藥, ,應(yīng)除外其他原因，停應(yīng)除外其他原因，停

19、膽膽 3 3 藥和（或）肝活檢藥和（或）肝活檢 甲狀腺甲狀腺 1 122 22 甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退 甲狀腺素甲狀腺素 3 3 甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn) 糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必糖皮質(zhì)激素，丙基硫氧嘧啶或他巴唑，必 要時(shí)行甲狀腺切除要時(shí)行甲狀腺切除 皮膚皮膚 10 10 呈藍(lán)色改變呈藍(lán)色改變 解釋，避光解釋，避光 252575 75 光敏感光敏感 避光避光 神經(jīng)神經(jīng) 3 330 30 共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，末梢神經(jīng)共濟(jì)失調(diào)，感覺(jué)異常，末梢神經(jīng) 一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀一般與劑量相關(guān)，減量可以減輕或消除癥狀 炎，睡眠障礙，記憶力下降，震顫炎，睡眠障礙，記憶力下

20、降，震顫 眼眼 5 5 光暈，特別是晚上光暈，特別是晚上 不做特殊處理不做特殊處理 1 1 視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎 停藥停藥 心臟心臟 5 5 心動(dòng)過(guò)緩，房室阻斷心動(dòng)過(guò)緩，房室阻斷 減量或停藥，必要時(shí)安裝永久起搏器減量或停藥，必要時(shí)安裝永久起搏器 1 1 致心律失常致心律失常 需要停藥需要停藥 生殖生殖 1 1 附炎，勃起功能障礙附炎，勃起功能障礙 疼痛可自行緩解疼痛可自行緩解隨訪隨訪w 時(shí)間：第一年時(shí)間：第一年3 3個(gè)月一次；后半年一次。個(gè)月一次；后半年一次。w 項(xiàng)目：項(xiàng)目：w 病史病史： 心律失常情況心律失常情況 乏力乏力 心動(dòng)過(guò)緩，心動(dòng)過(guò)緩，A-VB A-VB 甲功甲功？ 呼吸困難，咳嗽呼吸困

21、難，咳嗽 肺毒性？肺毒性？ 心悸心悸 甲亢？心律失常復(fù)發(fā)？甲亢？心律失常復(fù)發(fā)？ 暈厥暈厥 血壓血壓？快速心律失常？快速心律失常？ 感覺(jué)異常感覺(jué)異常 外周神經(jīng)炎？外周神經(jīng)炎？ 隨訪隨訪用藥情況：有否合用其他藥（抗心律失常用藥情況：有否合用其他藥（抗心律失常藥物，藥物，-阻滯劑，華法令，地高辛）阻滯劑，華法令，地高辛）安置起搏器，安置起搏器，ICDICD情況情況體格檢查體格檢查：HRHR、BPBP、甲狀腺、聽(tīng)診肺、甲狀腺、聽(tīng)診肺, , 肝肝臟、臟、NSNS情況、有視覺(jué)變化查眼底。情況、有視覺(jué)變化查眼底。輔助檢查輔助檢查：ECGECG、X-rayX-ray、甲功、肝功、肺、甲功、肝功、肺功。功。小結(jié)

22、小結(jié)AMIAMI中中AMAM的應(yīng)用的應(yīng)用w AMIAMI中室顫中室顫/ /無(wú)脈搏室速，耐電擊，靜注無(wú)脈搏室速，耐電擊，靜注AM300 AM300 mgmg或或5mg/kg5mg/kg，10min10min，隨即再電擊（，隨即再電擊（IIIIaB B）w AMIAMI中持續(xù)單形性室速，不伴心絞痛、肺水腫、中持續(xù)單形性室速，不伴心絞痛、肺水腫、低血壓低血壓(SBP90mmHg),AM 300mg (5mg/kg) (SBP90mmHg),AM 300mg (5mg/kg) 10min10min，必要時(shí)隔，必要時(shí)隔10105min 5min 重復(fù)重復(fù)150mg/10min150mg/10min，隨后

23、隨后1mg/min 6h(360mg)1mg/min 6h(360mg)，再，再0.5mg/min 0.5mg/min 18h(540mg)18h(540mg)，總累積量不超過(guò)，總累積量不超過(guò)2000mg/242000mg/24（IBIB）小結(jié)小結(jié)w 持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫/房撲伴血液動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)房撲伴血液動(dòng)力學(xué)障礙或進(jìn)行性缺血表現(xiàn)，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，電復(fù)律行性缺血表現(xiàn)，電復(fù)律不能轉(zhuǎn)復(fù)，電復(fù)律后房顫后房顫/房撲復(fù)發(fā)，選用房撲復(fù)發(fā)，選用AM靜注后口服，靜注后口服， 維持竇律（維持竇律（IB）小結(jié)小結(jié)心衰中心衰中AM的應(yīng)用的應(yīng)用w 心衰中抗室速、室上速常選心衰中抗室速、室上速常選AM I Aw 心衰房顫，維持竇律選用心衰房顫，維持竇律選用AM I Cw 心衰伴室性心律失常，推薦應(yīng)用心衰伴室性心律失常，推薦應(yīng)用AM IIa Bw 心衰伴危及生命的室律失常心衰伴危及生命的室律失常(VT/