病毒性腦膜炎

1、病毒性腦膜炎病毒性腦膜炎大頭醫(yī)生大頭醫(yī)生編輯整理英文名稱英文名稱virus meningitis 別名別名aseptic meningitis；sporadic encephalitis；viral encephalitis；病毒性腦炎；散發(fā)性腦炎類別類別神經內科/中樞神經系統(tǒng)感染ICD號號B30 概述概述 病毒性腦炎(viral encephalitis)和病毒性腦膜炎(virus meningitis)均是指多種病毒引起的顱內急性炎癥。由于病原體致病性能和宿主反應過程的差異，形成不同類型疾病。若炎癥過程主要在腦膜，臨床重點表現(xiàn)為病毒性腦膜炎。主要累及大腦實質時，則以病毒性腦炎為臨床特征。大

2、多患者具有病程自限性。 病毒性腦膜炎(virus meningitis)在20世紀50年代前后多稱作無菌性腦膜炎(aseptic meningitis)，這可能是由于患者有典型的腦膜刺激征而腦脊液檢查采用涂片及培養(yǎng)方法找不到細菌和真菌，病理形態(tài)學改變又和病毒感染相似的緣故。流行病學流行病學 目前尚未查到權威性的較全面的發(fā)病率統(tǒng)計學資料。 柯薩奇病毒及?？刹《境蔀椴《拘阅X膜炎最常見的病原，本病一般呈散發(fā)性，但在國內、外均有夏季及初秋小范圍流行的報道。 柯薩奇病毒及?？刹《緸槟c道病毒，進入機體內的途經主要是： 糞手口，即經腸胃道傳播，其次則經呼吸道。易感人群普遍，嬰幼兒，兒童及成人均可患病。 病因

3、病因 隨著病毒學研究特別是組織細胞培養(yǎng)，血及腦脊液感染病原學檢測技術的發(fā)展，現(xiàn)已明確，本病大多數(shù)為腸道病毒感染，其次為腮腺炎病毒及淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒，少數(shù)為皰疹性病毒包括單純皰疹病毒及水痘帶狀皰帶狀皰疹病毒。 此外，傳染性單核細胞增多癥病毒(Epstein-Barr virus, EBV)及巨細胞病毒(cytomegalovirus)等病毒偶可導致本癥。 腸道病毒(enterovirus)是一種最小的無被膜RNA病毒，可在污水中較長時期生存，人類為腸道病毒的天然宿主。病因病因腸道病毒一旦進入人體可以進入細胞胞質并破壞及殺死細胞。腸道病毒一般分為3種，即脊髓灰質炎病毒(poliovirus

4、)、柯薩奇病毒(coxsackievirus)及?？刹《?ECHO virus)，此外，還有尚未分類的腸道病毒。而這幾種腸道病毒均有許多亞型，如柯薩奇病毒有A型及B型，但兩型均可引起病毒性腦膜炎，并偶可引起腦炎及急性小腦性共濟失調。?？刹《究稍谡＜S中經細胞培養(yǎng)分離出來，一般并不致病，?？刹《居?0余種血清型。 發(fā)病機制發(fā)病機制 病毒經腸道(如腸道病毒)或呼吸道(如腺病毒和出疹性疾病)進入淋巴系統(tǒng)繁殖，然后經血流(蟲媒病毒直接進入血流)感染顱外某些臟器，此時患者可有發(fā)熱等全身癥狀。在病毒血癥的后期進入中樞神經系統(tǒng)，并經脈絡叢進入腦脊液，出現(xiàn)中樞神經癥狀。若宿主對病毒抗原發(fā)生強烈免疫反應，將進一

5、步導致脫髓鞘、血管與血管周圍腦組織損害。 該病毒在人體內還可導致心肌炎、咽炎、肋間肌痛及皮膚等器官損害。 病理改變大多彌漫分布，但也可在某些腦葉突出，呈相對局限傾向。發(fā)病機制發(fā)病機制 腦部大體觀察一般均無特殊異常，可見腦表面血管充盈及腦水腫的表現(xiàn)。腦膜和(或)腦實質廣泛性充血、水腫，伴淋巴細胞和漿細胞浸潤。病變主要在軟腦膜，可查見蛛網膜有單核細胞浸潤，大腦淺層可有血管周圍炎細胞浸潤形成的血管套，血管周圍組織神經細胞變性、壞死和髓鞘崩解。但深層腦及脊髓組織無炎性改變和神經細胞壞死的證據。 在有的腦炎患者，見到明顯脫髓鞘病理表現(xiàn)，但相關神經元和軸突卻相對完好。此種病理特征，代表病毒感染激發(fā)的機體免

6、疫應答，提示“感染后”或“過敏性”腦炎的病理學特點。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 由柯薩奇病毒或埃可病毒所致的病毒性腦膜炎，臨床表現(xiàn)相似。嬰幼兒，兒童及成人均可患病。起病急性或亞急性，發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、喉痛、全身無力，較快出現(xiàn)頸部強直及典型的腦膜刺激征如Kernig征陽性。重者可出現(xiàn)昏睡等神經系統(tǒng)損害的癥狀。少數(shù)患者出現(xiàn)唇周皰疹應考慮是否為皰疹性病毒所致，腮腺腫大者當應考慮有腮腺炎病毒感染的可能。 病情輕重差異很大，取決于病變主要是在腦膜或腦實質。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)一般說來，病毒性腦炎的臨床經過較腦膜炎嚴重，重癥腦炎更易發(fā)生急性期死亡或后遺癥。 1.病毒性腦膜炎 急性起病，或先有上感或前驅

7、傳染性疾病。主要表現(xiàn)為發(fā)熱、惡心、嘔吐、軟弱、嗜睡。年長兒會訴頭痛，嬰兒則煩躁不安，易激惹。一般很少有嚴重意識障礙和驚厥。可有頸項強直等腦膜刺激征。但無局限性神經系統(tǒng)體征。病程大多在12周。 2.病毒性腦炎 起病急，但其臨床表現(xiàn)因主要病理改變在腦實質的部位、范圍和嚴重程度而有不同。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)病毒性腦炎病程大多23周。 (1)大多數(shù)患兒在彌漫性大腦病變基礎上主要表現(xiàn)為發(fā)熱、反復驚厥發(fā)作、不同程度意識障礙和顱壓增高癥狀。驚厥大多呈全部性，但也可有局灶性發(fā)作，嚴重者呈驚厥持續(xù)狀態(tài)?；純嚎捎惺人⒒杷?、昏迷、深度昏迷，甚至去皮質狀態(tài)等不同程度意識改變。若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內

8、高壓并發(fā)腦疝可能性。部分患兒尚伴偏癱或肢體癱瘓表現(xiàn)。 (2)有的患兒病變主要累及額葉皮質運動區(qū)，臨床則以反復驚厥發(fā)作為主要表現(xiàn)，伴或不伴發(fā)熱。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多數(shù)為全部性或局灶性強直-陣攣或陣攣性發(fā)作，少數(shù)表現(xiàn)為肌陣攣或強直性發(fā)作。皆可出現(xiàn)癇性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)。 (3)若腦部病變主要累及額葉底部、顳葉邊緣系統(tǒng)，患者則主要表現(xiàn)為精神情緒異常，如躁狂、幻覺、失語以及定向力、計算力與記憶力障礙等。伴發(fā)熱或無熱。多種病毒可引起此類表現(xiàn)，但由單純皰疹病毒引起者最嚴重，該病毒腦炎的神經細胞內易見含病毒抗原顆粒的包涵體，有時被稱為急性包涵體腦炎，常合并驚厥與昏迷，病死率高。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 其他還有以偏癱、單癱

9、、四肢癱或各種不自主運動為主要表現(xiàn)者。不少患者可能同時兼有上述多種類型表現(xiàn)。當病變累及錐體束時出現(xiàn)陽性病理征。 并發(fā)癥并發(fā)癥 1.意識障礙，甚至去皮質狀態(tài)等不同程度意識改變。 2.顱壓增高癥狀，若出現(xiàn)呼吸節(jié)律不規(guī)則或瞳孔不等大，要考慮顱內高壓并發(fā)腦疝可能性。 3.多數(shù)完全恢復，但少數(shù)遺留癲癇、肢體癱瘓、智能發(fā)育遲緩等后遺癥。 實驗室檢查實驗室檢查 1.周圍白細胞計數(shù)正?；蜉p度升高。 2.腦脊液檢查 外觀無色透明，壓力正常或稍高，白細胞輕至中度升高，一般在(25250)106/L。發(fā)病后48h內中性多核白細胞為主，但迅速轉為單核細胞占優(yōu)勢。蛋白輕度增加，糖正常，氯化物偶可降低。涂片和培養(yǎng)無細菌發(fā)

10、現(xiàn)。 3.病毒學檢查 部分患兒腦脊液病毒培養(yǎng)及特異性抗體測試陽性?；謴推谘逄禺愋钥贵w滴度高于急性期4倍以上有診斷價值。其他輔助檢查其他輔助檢查 1.影像學檢查 腦部CT或MRI一般無異常。 2.腦電圖 以彌漫性或局限性異常慢波背景活動為特征，少數(shù)伴有棘波、棘慢綜合波。慢波背景活動只能提示異常腦功能，不能證實病毒感染性質。某些患者腦電圖也可正常。 診斷診斷 大多數(shù)病毒性腦膜炎或腦炎的診斷有賴于排除顱內其他非病毒性感染、Reye綜合征等常見急性腦部疾病后確立。 少數(shù)患者若明確地并發(fā)于某種病毒性傳染病，或腦脊液檢查證實特異性病毒抗體陽性者，可直接支持顱內病毒性感染的診斷。 根據臨床起病比較迅速，以

11、發(fā)熱、頭痛為主，有腦膜刺激征，CSF檢查無色透明，白細胞呈輕、中度增多，且以單核細胞為主等改變，若患者缺乏腦主質損害的證據，不難考慮為病毒性腦膜炎。診斷診斷但僅就臨床表現(xiàn)完全排除病毒性腦炎并非易事，特別是病情嚴重，發(fā)生神志障礙及抽搐者，即使腦部影像學檢查提示腦主質并無損害也難完全排除。 既往在病原學的診斷中，多借血、CSF、咽拭子進行病毒細胞培養(yǎng)及分離，但需時且陽性率并非理想。目前多采用血清學檢測柯薩奇、?？杉皢渭儼捳畹炔《究贵w進行確診，一般須在發(fā)病后數(shù)天方能測出陽性結果，且抗體可在血中存在數(shù)周。另從CSF或血中采用聚合酶鏈反應(PCR)技術檢測病毒也有助于確診病原。鑒別診斷鑒別診斷 夏秋季發(fā)

12、病者應和日本乙型腦炎鑒別，后者腦CT或MRI多有基底核區(qū)病變。散發(fā)的患者在和單純皰疹性腦性腦性腦炎鑒別時，除注意后者唇周常有皰疹外，腦CT和MRI常示顳葉及額葉腹側有顯著的損害。此外，尚需和結核性腦膜炎，真菌性腦膜炎，梅毒性腦膜炎及細菌性腦膜炎鑒別。 1.顱內其他病原感染 主要根據腦脊液外觀、常規(guī)、生化和病原學檢查，與化膿性、結核性、隱球菌腦膜炎鑒別。此外，合并硬膜下積液者支持嬰兒化膿性腦膜炎。鑒別診斷鑒別診斷發(fā)現(xiàn)顱外結核病灶和皮膚PPD陽性有助結核性腦膜炎診斷。2.Reye綜合征 因急性腦病表現(xiàn)和腦脊液無明顯異常使兩病易相混淆，但依據Reye綜合征無黃疸而肝功明顯異常、起病后35天病情不再進

13、展、有的患者血糖降低等特點，可與病毒性腦膜炎或腦炎鑒別。 治療治療 本病缺乏特異性治療。但由于病程自限性，急性期正確的支持與對癥治療，是保證病情順利恢復、降低病死率和致殘率的關鍵。 主要治療原則包括： 1.維持水、電解質平衡與合理營養(yǎng)供給。對營養(yǎng)狀況不良者給予靜脈營養(yǎng)劑或人血白蛋白(白蛋白)。 2.控制腦水腫和顱內高壓。 3.控制驚厥發(fā)作及嚴重精神行為異常。參見“癲癇”節(jié)中癲癇持續(xù)狀態(tài)的搶救。 4.抗病毒藥物 阿昔洛韋(無環(huán)鳥苷)，每次510mg/kg，每8小時1次。治療治療或其衍生物更昔洛韋(丙氧鳥鳥苷)，每次5mg/kg，每12小時1次。兩種藥物均需連用1014天，靜脈滴注給藥。主要對單純

14、皰疹病毒作用最強，對其他如水痘-帶狀皰疹病毒、巨細胞病毒，EB病毒也有抑制作用。 病毒性腦膜炎由柯薩奇或?？刹《舅抡撸话悴捎眉に氐厝姿?氟美松)靜脈滴注以控制炎性反應，成人劑量為15mg/d，兒童酌減。早期適量應用甘露醇及呋塞米(速尿)脫水劑可減輕腦水腫癥狀。當考慮尚難排除單純皰疹病毒或水痘帶狀皰帶狀皰疹病毒感染者，應及時應用抗病毒制劑。治療治療對發(fā)生呼吸困難，吞咽障礙及抽搐的患者應對癥采用呼吸機，鼻飼飲食及藥物處理。 預后預后 因腸道病毒感染所致者，一般病程比較良性，預后較好；單純皰疹病毒所致者，若未及時采用藥物治療則預后較差。 預防預防 病毒性腦炎沒有傳染性，早期癥狀類似感冒，很容易

15、被患者忽視。 1.注意增強體質，預防上呼吸道感染。 2.新生兒及兒童按要求積極實施計劃免疫接種。 3.早期綜合治療，減輕并發(fā)癥和后遺癥。 ICD英文主題詞英文主題詞Viral MeningitisMeSH英文主題詞英文主題詞Meningitis, Viral縮略語表縮略語表中文全稱 英文全稱 英文縮寫 中樞神經系統(tǒng) centralnervoussystem CNS 單純皰疹病毒 herpessimplexvirus HSV 人類皰疹病毒6型 humallherpesvirus;humanherpesvirus-6 HHV-6 非洲淋巴細胞瘤病毒 Epstein-BarrVirus EBV 定義

16、定義病毒性腦膜炎是指由于病毒感染導致腦膜的炎癥,是無菌性腦膜炎的最常見病因。 病理解剖病理解剖中樞神經系統(tǒng)感染和炎癥反應表現(xiàn)為腦膜炎和腦炎，還可引起其他各種病理損害，如膿腫、動脈瘤、髓鞘脫失、腦水腫、肉芽腫和囊腫。脫髓鞘病變發(fā)生在神經元破壞后稱為神經元溶解性脫髓鞘，發(fā)生于受損神經元相對保留時稱為軸周性脫髓鞘，可見于病毒感染后。腦損害常見反應為水腫，包括血管源性、細胞毒性及間質性水腫，肉芽腫是慢性炎癥的特殊形式，表現(xiàn)為巨噬細胞聚集、上皮細胞和炎性細胞浸潤。側腦室和第四腦室的脈絡叢有炎癥細胞浸潤，伴有室管膜內層局灶性破壞的血管壁纖維化，以及纖維化的基底軟腦膜室管膜下的星形細胞增多和增大。病理生理病

17、理生理 病毒通過多種機制進入中樞神經系統(tǒng)(centralnervoussystem,CNS)。很多病毒如腸道病毒在CNS外復制并且通過血源性播散入侵。病毒顆粒直接通過血腦屏障，或者被感染的白細胞攜帶(如腮腺炎病毒、麻疹病毒或皰疹病毒)之后直接感染血管內皮細胞。其它病毒通過周圍神經或者顱神經入侵，如脊髓灰質炎病毒、單純皰疹病毒。一旦進入中樞神經系統(tǒng)，病毒會在蛛網膜下腔的腦脊液內傳播，隨之產生炎癥反應導致腦膜炎。病毒也會直接傳播或者通過白細胞經神經組織到達神經元和膠質細胞。病理生理病理生理一旦CNS感染發(fā)生，炎癥細胞如淋巴細胞將特異性攻擊感染的病毒，后在CNS堆積。通常伴隨炎性細胞因子釋放如白細胞

18、介素-1(IL-1)，IL-6和腫瘤壞死因子(TNF)以及漿細胞局部分泌產生免疫球蛋白。炎性反應導致血腦屏障通透性增加并且導致循環(huán)的免疫球蛋白進入。病毒通過免疫耐受或免疫監(jiān)視逃脫從而可能逃避有效的免疫反應。T淋巴細胞反應是對某些病毒免疫反應的基本部分，這種細胞介導免疫受損被證實與慢性巨細胞病毒(cytomegalovirus,CMV)或水痘-帶狀皰疹病毒(VZV)腦膜炎升高的發(fā)生率和發(fā)病率有關。病理生理病理生理有些病毒如VZV可導致腦血管炎致病,免疫活性的病人表現(xiàn)為大血管炎,而免疫受損的病人表現(xiàn)為小血管和更彌散的血管炎。 問診與查體問診與查體出現(xiàn)危險因素：主要的危險因素包括嬰幼兒、年幼兒童、老

19、年人以及接觸昆蟲媒介的成人 頭痛：常見主訴 惡心及嘔吐：兒童的常見癥狀 畏光：成人腸道病毒腦膜炎90有此表現(xiàn) 頸抵抗：兒童腦膜炎本征敏感度達44%，特異度80%。成人腸道病毒腦膜炎90有此表現(xiàn) 發(fā)熱：腸道病毒約一半表現(xiàn)為發(fā)熱。在所有腦膜炎中敏感度達85%。 嬰幼兒：腸道病毒腦膜炎好發(fā)于此年齡段兒童癥狀一般會在1周內減輕，成人臨床病程可能稍延長 問診與查體問診與查體年輕成人：皰疹病毒發(fā)病年齡呈雙峰分布，年輕人為原發(fā)感染，老年人則是免疫下降的結果 老年人：單純皰疹病毒發(fā)病年齡呈雙峰分布，年輕人為原發(fā)感染，老年人則是免疫下降的結果 夏秋季：溫帶地區(qū)，腸道病毒腦膜炎在夏秋季明顯增多 暴露于蚊蟲媒介：蟲

20、媒病毒感染對接觸蚊蟲蟲媒的接觸者中更常見 未接種腮腺炎病毒疫苗：腦膜炎是腮腺炎病毒感染的常見表現(xiàn)，約占10%，在免疫接種人群不常見 使用游泳池或者池塘：爆發(fā)性腸道病毒腦膜炎與使用游泳池或者池塘有關 問診與查體問診與查體免疫抑制：細胞介導的免疫反應受損與CMV及VZV感染風險增加有關。丙種球蛋白缺乏癥與Echo病毒11型慢性感染相關 暴露于嚙齒動物：淋巴細胞性脈絡叢腦膜炎病毒經嚙齒動物傳播，比如倉鼠、老鼠和大老鼠。與感染的動物密切接觸會導致流感樣疾病，從而可能導致腦膜炎。 皮疹：皮疹是一種皮膚病變。從單純的皮膚顏色改變到皮膚表面隆起或發(fā)生水皰等有多種多樣的表現(xiàn)形式 Kernigs征：Kernig

21、s征又稱屈髓伸膝試驗，患者仰臥位使膝關節(jié)屈曲成直角，然后被動使屈曲的小腿伸直，當膝關節(jié)不能伸直，出現(xiàn)阻力及疼痛而膝關節(jié)形成的角度不到135時為K征陽性。問診與查體問診與查體 Brudzinskis征：Brudzinski征患者仰位平臥，前屈其頸時發(fā)生雙側髓、膝部屈曲；壓迫其雙側面頰部引起雙上臂外展和肘部屈曲；叩擊其恥骨連合時出現(xiàn)雙下肢屈曲和內收，均稱Brudzinski征陽性。 疾病演變疾病演變病程呈良性，多在2周以內，一般不超過3周，有自限性，預后較好。 治療目標治療目標阿昔洛韋（靜脈給藥，10mgkg1每8小時）對HSV（或VZV）腦膜腦炎是最重要的抗病毒治療方法，可減少HSV腦炎的死亡率

22、達20%。如果患者表現(xiàn)為腦炎的臨床體征或者伴有HSV感染的其他特點如唇皰疹或生殖道病灶時，在等待PCR結果或者病原尚未確定時，可以經驗用藥。在確診的HSV或VZV腦炎患者，治療需維持2-3周。雖然口服的纈更昔洛韋也可達到與靜脈的阿昔洛韋相同的血藥濃度，靜脈的阿昔洛韋也是CMV腦膜腦炎的首選用藥(5mgkg1每12小時，共2周)。治療目標治療目標其他的二線用藥包括膦甲酸及西多福韋。更昔洛韋具有明顯的腎毒性，因此必需嚴密監(jiān)測。目前對腸道病毒感染尚無批準的藥物，但是，普來可那立(pleconaril)，一種抗小核糖核酸病毒的活性藥物，近年來有研究開始評價對原發(fā)性免疫缺陷患者及成人和兒童的腸道病毒感染

23、(包括嬰兒腦膜炎)的效果。雖然藥物顯示對很多原發(fā)性免疫缺陷患者有效，但試驗結果不支持明確的益處，并且有一些另人擔憂的藥物相互作用。美國FDA拒絕給予該藥注冊并且不再生產。治療目標治療目標對于腸道病毒相關-慢性腸道病毒腦膜腦炎（CEMA）的患者，很多學者提倡大劑量免疫球蛋白治療，尤其是合并中樞神經系統(tǒng)外合并癥者。對于確診的艾滋病血清轉化患者同時患有腦膜炎，或者慢性艾滋病毒腦膜腦炎患者，應用高活性抗逆轉錄病毒療法(HAART)對控制癥狀是有理由的，雖然針對無菌性腦膜炎價格稍貴。目前尚無注冊批準的治療黃病毒感染的治療。目前對西尼羅河病毒治療主要關注點在特異性抗血清治療和干擾素-2b，部分個案報道顯示

24、可能有改善的療效，后者的臨床試驗正在進行。治療目標治療目標金剛烷胺曾被用于治療流感病毒腦膜腦炎，雖然鮮有報道證實有效。神經氨(糖)酸苷酶抑制劑對本感染也可能有效，但目前尚無報道證實對腦炎有效。很少再有報道顯示抗病毒藥物的進展，但是合成核酸的抑制劑在動物實驗模型中顯示很有希望。大多數(shù)病毒性腦膜炎的預后是良好的。少數(shù)病毒可造成那個嚴重合并癥，如麻疹病毒可致單側耳聾，丙種球蛋白缺乏癥患者易患慢性腸道病毒腦膜炎，淋巴細胞脈絡叢腦膜炎病毒的宮腔感染可導致腦積水，治療將是支持性的?；颊呓逃颊呓逃A后一般很好，頭痛及全身疲乏可能持續(xù)3周。 病理病理 病理檢查可見腦膜充血，腦血管周圍有淋巴細胞、單核細胞侵潤，血管內皮細胞及周圍組織壞死。大腦、腦干、小腦、腦膜和脊髓均可受累，呈彌漫性水腫、脫髓鞘、軟化和膠質增生。單純皰疹病毒腦炎多侵犯大腦皮層尤其是顳葉，也可侵犯額葉、枕葉、丘腦和基底節(jié)，引起腦組織壞死出血。蟲媒病毒腦炎往往累及全腦。 輔助檢查輔助檢查 血象