病例分享-間質性肺疾病

1、 病例分享病例分享 湖南省兒童醫(yī)院湖南省兒童醫(yī)院 呼吸二科呼吸二科 陳艷萍陳艷萍 段效軍段效軍 病情簡介病情簡介-第一次住院情況第一次住院情況 患兒，女，年齡7 歲1月 因“咳嗽、氣促1月余，加重伴發(fā)熱2天”于 4.16入院。 患兒于入院前1月出現(xiàn)咳嗽、氣促，無伴咯血，在當?shù)蒯t(yī)院輸液（具體用藥不詳）治療2天，咳嗽稍好轉，但氣促無明顯緩解，入院前2天加重，伴發(fā)熱，在我院門診就診，給予“頭孢噻肟”等治療2天，癥狀無改善，為進一步診治于4月17日收住我科 既往史：2年前在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“缺鐵性貧血”，服用鐵劑2月，后無復查。 1年前曾因“貧血”在當?shù)蒯t(yī)院輸濃縮紅細胞，有結核接觸史。 個人史：家住工廠

2、旁邊。家族史：姑姑5年前曾患兒結核。 體格檢查體格檢查 入院體查：脈搏108次/分，呼吸40次/分,體重16Kg，神志清楚,無皮疹、皮下結節(jié),營養(yǎng)不良，全身淺表淋巴結無腫大,口唇無發(fā)紺，呼吸促，可見三凹征，、雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及少許細濕羅音，心律齊，心音有力，腹平軟,腹部無包塊,肝脾未觸及，四肢關節(jié)活動自如，杵狀指，雙側膝反射正常。輔助檢查輔助檢查血常規(guī)：WBC16.21x109/L；N0.857；L0.125值；RBC4.15x1012/L；HB87g/L；PLT528X109/L 血氣分析：ph7.47； SO2c96%；pCO234mmHg；pO276mmHg； BE 1.3mmol

3、/L。血生化（-）。降鈣素原(PCT)2.17ng/ml，Mp-IgM(-),CP-IgM(+),痰培養(yǎng)、呼吸病毒八項（-）。結核感染T細胞斑點試驗(-),G、GM(-)。AFP、CEA（-）ANA+ANA譜+ANCA（-），RF（-）,ASO(-),溶血全套（-），地貧基因（-），RF 3530.0IU/ML，CRP0.59 mg/L、ESR82mm/h702、708示柏楊榆柳樹梧桐花粉3級；豚草艾蒿苦艾花粉2級；貓狗毛發(fā)1級；總IgE200IU/mL。免疫全套：IgG31.3g/L；IgM1.79g/l；IgA3.31g/L；C4 0.119g/L；輔助檢查輔助檢查骨髓細胞學檢查：骨髓增生

4、明顯活躍，粒系增生明顯活躍，中幼粒增加肺功能：限制性肺通氣功能障礙。痰及胃液找含鐵血黃素細胞（-）纖維支氣管鏡檢查:支氣管內膜炎癥。BALF-TB-DNA(-), BALF見較多紅細胞及小灶性含鐵血黃素吞噬細胞，如圖。輔助檢查輔助檢查 輔助檢查輔助檢查 胸部CT(4.16): 雙肺透亮度明顯減低，呈磨玻璃狀改變，雙肺各葉可見廣泛分布點片、絮狀模糊陰影，間質紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)織狀影，雙側胸膜下及縱隔旁可見多發(fā)大小不等小囊狀透亮影。雙側腋窩、鎖骨上下區(qū)可見多個稍大淋巴結影。 診斷意見: 肺部病變廣泛明顯,雙側氣胸,肺間質積氣,請綜合臨床分析并密切隨訪。診斷與鑒別診斷？診斷與鑒別診斷？ 急性血型播

5、散性肺結核：患兒咳嗽、發(fā)熱、消瘦，有結核接觸史，營養(yǎng)不良，但胸部CT不支持，SPOT、PPD均陰性，不支持。 變應性支氣管肺曲霉菌?。弘m有肺部彌漫性病變，但無中心性支氣管擴張及粘液填塞，曲霉菌血清學檢查均陰性，不支持。 外源性過敏性肺泡炎：家住工廠旁，但脫離環(huán)境后癥狀無緩解，HRCT無典型彌漫分布的小結節(jié)影，不支持。診斷與鑒別診斷？診斷與鑒別診斷？ 特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥：貧血、雙肺彌漫性病變，肺泡灌洗液見較多鐵血黃素吞噬細胞，可診斷，但需排查其他疾病繼發(fā)。 結締組織病相關間質性肺疾??？：患兒無皮疹、關節(jié)腫痛，無其他臟器受累表現(xiàn)，暫不支持。 特發(fā)性間質性肺炎？：排除其他原因引起的彌漫性肺疾病

6、后要考慮，確診需行肺活檢。診治經(jīng)過 鼻導管給氧 頭孢噻肟及阿奇霉素抗感染 甲潑尼龍抗炎（4月20-4月22靜脈；4月23日開始改用口服） 維生素K1、酚磺乙胺止血，化痰，霧化及對癥支持治療。 住院14天于5月1日出院。 出院時情況：患兒偶咳嗽，無氣促。復查CT肺部病變較前稍吸收；間質氣腫較前減輕。 出院后口服強的松維持（30mg/d)、阿奇霉素抗衣原體。診治經(jīng)過-第二次住院情況 16年6月患兒開始出現(xiàn)雙髖關節(jié)、踝及膝關節(jié)疼痛，晨起癥狀明顯，伴手指關節(jié)腫脹，逐漸加重出現(xiàn)膝關節(jié)及左側下肢有腫脹，活動受限。于7月4日再次住院。 入院體查：脈搏88次/分，呼吸20次/分,雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及干濕啰

7、音，心律齊，心音有力，腹平軟，左下肢活動受限,不愿屈曲，四肢肌張力正常，左膝關節(jié)有腫脹、壓痛；左側大腿明顯腫脹，雙側4字征可疑陽性。 輔助檢查：血常規(guī)：WBC9.92x109/L；N0.832；L0.121；Hb123g/L；CRP21.25mg/L,IL-6 20.71pg/ml,抗環(huán)瓜氨酸肽100.00U/mL.心臟彩超未見異常，腹部B超未見異常。 診治經(jīng)過-第二次住院情況 髖關節(jié)、膝關節(jié)MRI平掃+增強 雙側骶髂關節(jié)、雙側髖臼關節(jié)面下骨質、左側恥骨內異常信號及雙側坐骨周圍軟組織、左膝關節(jié)后方軟組織內異常信號，可見強化，雙髖及雙膝滑膜增厚且強化，雙側髖關節(jié)及雙膝關節(jié)少量積液，考慮幼年特發(fā)性

8、關節(jié)炎可能，建議結合臨床及相關檢查. 胸部CT（6.16）:肺部廣泛病變較前稍吸收；間質氣腫情況較前有所減輕。診治經(jīng)過-第二次住院情況入院后治療： 甲硫氨酸維B1護臟器，薄芝糖肽調節(jié)免疫 潑尼松片 10毫克 Qd 口服； 7.10加用布洛芬緩釋膠囊170毫克 Q8h 7.12加用甲氨蝶呤10mg 口服 7.12予以重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體13.5mg皮下注射患兒關節(jié)腫痛癥狀逐漸減輕，于07-15出院。出院后繼續(xù)潑尼松片、布洛芬緩釋膠囊、甲氨蝶呤、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體治療。診治經(jīng)過-第三次住院情況 16年9月1日患兒受涼后出現(xiàn)咳嗽，發(fā)熱，最高體溫38.5，9月2日前突然加

9、重，伴氣促，發(fā)紺，9月3日收入我院ICU。體查：脈搏146次/分，呼吸62次/分,三凹征（+），雙肺呼吸音粗,左側呼吸音較右側增強。 輔助檢查：血常規(guī)（9.3）：WBC12.51x109/L；NE0.932；淋L0.062；HB103.00g/L；PLT321.00X109/L，抗環(huán)瓜氨酸肽（9.8）(Anti-CCP)70.29U/mL； CRP12.40mg/l。胸部CT(9.2):1.雙肺彌漫性分布云絮狀及淡薄片樣影較前增多；2、間質性肺氣腫較前加重，肺大泡形成；3、雙側腋下及縱隔區(qū)域內多個稍大淋巴結影。診治經(jīng)過-第三次住院情況入院后治療： 予CPAP輔助通氣、鼻導管給氧。 頭孢吡肟抗感

10、染 甲潑尼龍沖擊，丙種球蛋白調節(jié)免疫 維生素K1、止血敏止血 布洛芬、甲氨蝶呤片、重組人II型腫瘤壞死因子受體-抗體， 住院治療10天患兒咳嗽、氣促減輕。于9月13日出院。診治經(jīng)過-第三次住院情況 復查胸部CT（9.12）： 1、雙肺彌漫性分布云絮狀及淡薄片樣影較前明顯吸收；2、間質性肺氣腫大致同前。診斷1. 彌漫性肺泡出血綜合征 診斷依據(jù)：貧血、雙肺彌漫性病變，肺泡灌洗液見較多鐵血黃素吞噬細胞，可診斷，但非特發(fā)性。2.幼年特發(fā)性關節(jié)炎（多關節(jié)型） 診斷依據(jù)：關節(jié)腫痛超過6周，髖關節(jié)、膝關節(jié)MRI提示關節(jié)軟骨破壞，RF、抗環(huán)瓜氨酸肽升高，排除了其他疾病。3.結締組織病相關間質性肺疾病 診斷依據(jù)

11、：結締組織病有自身免疫性多臟器損害的特點，幼年特發(fā)性關節(jié)炎患兒同時肺間質病變，可診斷。討論一、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關間質性肺疾病的臨床表現(xiàn)特征 除了間質性肺疾病的呼吸系統(tǒng)的癥狀外，還會伴有JIA自身的多關節(jié)腫痛，晨僵，關節(jié)畸形等表現(xiàn)。 起病隱匿，病程多呈緩慢進展，出現(xiàn)慢性進行性呼吸困難。 呼吸系統(tǒng)癥狀可出現(xiàn)在關節(jié)癥狀前，也可出現(xiàn)在關節(jié)癥狀后，易延誤診治。 肺部病變廣泛性，可累及肺臟的多個解剖部位，如氣道、肺泡、血管、胸膜和膈肌，特別是血管。討論二、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關間質性肺疾病的影像特征 病變位置和特發(fā)性間質性肺炎相似，但病變范圍比較彌漫，上肺往往不能豁免，并且影像學異常分布與支氣管血管束關系

12、比較密切，這與其病理改變一致。 以胸膜反應（胸膜增厚、胸腔積液）及間質性肺疾病最為常見。 磨玻璃、網(wǎng)格影最為常見，也常見支氣管擴張、蜂窩肺表現(xiàn)，可伴有肺部結節(jié)。第一次CT第二次CT第三次CT第四次CT討論該患兒的影像特征： 影像特征 病理磨玻璃樣陰影1.肺腺泡和肺泡間隔增厚2.肺泡內細胞浸潤3.肺泡腔不完全實變小葉間隔旁肺氣腫小葉周圍的肺泡腔發(fā)生破壞融合，靠近胸膜，與蜂窩肺有本質區(qū)別實變肺泡、腺泡和毛細支氣管內完全被滲出物、分泌物、出血、細胞或黏液填充胸膜增厚，胸膜下線，葉間隔增厚肺間質纖維化討論該患兒的胸部CT與特發(fā)性肺含鐵有明顯差異 該患兒的CT特發(fā)性肺含鐵CT討論三、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關

13、間質性肺疾病的血清學檢測 常見的血清學指標包括類風濕因子（RF）及抗環(huán)瓜氨酸肽（ CCP）抗體。 瓜氨酸化是一種蛋白質的轉錄后調節(jié)方式，在酶的作用下，精氨酸被轉化為瓜氨酸，使蛋白質的三級結構發(fā)生改變從而產(chǎn)生了免疫原性。 可誘導體內產(chǎn)生CCP，進一步通過誘導免疫復合物沉積或抗原攻擊等方式引起靶器官損害。 高滴度抗CCP抗體是幼年特發(fā)性關節(jié)炎肺部疾病的獨立危險因素。討論四、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關間質性肺疾病的病理特征 病理主要表現(xiàn)為普通間質性肺炎（ UIP）型、非特異性間質性肺炎（ NSIP）型、機化性肺炎（OP）型及彌漫性肺泡損害（DAD）。 淋巴細胞性間質性肺炎（ LIP）及脫屑性間質性肺炎（

14、DIP）較為少 見。 PAH、類脂性肺炎、彌漫性肺泡出血（ DAH）、閉塞性細支氣管炎伴 機化性肺炎（ BOOP）較罕見。 多樣性，可同時存在不同組織病理學類型，呈現(xiàn)非單一性，或有重疊性。討論五、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關間質性肺疾病的治療 通常聯(lián)合應用糖皮質激素+免疫抑制劑。 大劑量激素治療扮演重要角色，但激素不適應于慢性病程、廣泛纖維化、HRCT沒有磨玻璃樣變患者。 環(huán)磷酰胺是CTD-ILD治療最常用的藥物之一，臨床試驗報道不同劑量口服或靜脈注射環(huán)磷酰胺均有效，HRCT顯示更嚴重的蜂窩樣病變應用環(huán)磷酰胺治療可能獲益更多。 硫唑嘌呤因作用較弱適用于輕癥者。 上述治療無效者可考慮給予生物制劑如腫瘤壞

15、死因子抑制劑。討論六、幼年特發(fā)性關節(jié)炎相關間質性肺疾病的預后 有關成人的研究發(fā)現(xiàn)。RA-ILD預后差，在其確診后，中位生存期僅為3年和35年。 但與特發(fā)性間質性肺炎相比RA-ILD治療反應和預后較好，5年生存率明顯高于后者。 以下情況提示預后不佳： 病理類型為UIP、NSlP纖維化型。 HRCT示病變程度或范圍短期加重。 HRCT廣泛纖維化、牽拉性支氣管擴張和蜂窩樣病變 肺功能FVC降低10；血氧飽和度88等。 經(jīng)驗教訓 幼年特發(fā)性關節(jié)炎的呼吸系統(tǒng)受累可出現(xiàn)在關節(jié)癥狀前，也可出現(xiàn)在關節(jié)癥狀后，易延誤診治。 當胸部CT提示病變范圍比較彌漫，累及胸膜時，要警惕CTD-ILD如RA-ILD 幼年特發(fā)性關節(jié)炎患兒的抗CCP抗體滴度升高，要警惕肺部受累。 RA-ILD單用糖皮質激素治療效果欠佳，易反復，需聯(lián)合免疫抑制劑，甚至生物制劑。爭