慢性腎功能衰竭微炎癥狀態(tài)與中醫(yī)證型關(guān)系研究

1、    論文摘要  胃的探討慢性腎功能衰竭(CRF)微炎癥狀態(tài)及其與中醫(yī)證型的關(guān)系。方法選擇非透析的CRF患者69倒，測(cè)定其C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL一6、TNFa、Alb、Hb及SCr，并與健康對(duì)照組20例比較。結(jié)果CRF組血CRP、IL一6及TNFer均顯著高于健康對(duì)照組(P均<O01)。微炎癥狀態(tài)發(fā)生率35。CRP增高組Alb低于CRP不增高組(P<005)。CRF 2期、3期及4期CRP、IL一6及TNFa均無顯著性差異(P>005)。各中醫(yī)證型CRP、IL一6及TNFa均高于健康對(duì)照組(P<001或005)，脾

2、腎陽虛型及陰陽兩虛型CRP及幾一6低于肝腎陰虛型(P<001或O05)，而脾腎氣虛及氣陰兩虛型CRP、IL一6與肝腎陰虛無顯著性差異(P>005)。夾濕濁證及夾溫熬證CRP及IL一6高于各型虛證(P<005)。嬙論CRF普遍存在微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)是引起營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因。各中醫(yī)證型均存在微炎癥狀態(tài)，但不同證型微炎癥狀態(tài)程度有一定差異，其中夾濕濁或夾濕熱證者微炎癥狀態(tài)程度最明顯。微炎癥狀態(tài)程度可作為濕濁證及濕熱證的辨證參考。關(guān)鍵詞 慢性腎功能衰竭；微炎癥狀態(tài)；中醫(yī)證型  近年來的研究表明，慢性腎功能衰竭(CRF)患者體內(nèi)多種炎癥因子增高，即存在所謂“微炎癥狀態(tài)”，

3、有關(guān)終末腎病(ESRD)及已經(jīng)進(jìn)行維持性血液透析患者微炎癥狀態(tài)已有較多報(bào)道，但尚未進(jìn)行血液透析，特別是早、中期CRF微炎癥狀態(tài)報(bào)道不多，對(duì)微炎癥狀態(tài)與中醫(yī)證型之間的關(guān)系尚未見報(bào)道。為此，筆者對(duì)尚未進(jìn)行透析治療的CRF血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL一6及TNFa進(jìn)行了測(cè)定，并對(duì)它們與中醫(yī)證型的關(guān)系進(jìn)行了分析，報(bào)道如下。1臨床資料11一般資料69例CRF基礎(chǔ)病均為原發(fā)性腎小球疾病，排除糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎等繼發(fā)性腎臟病。男39例，女30例；年齡1765(447±170)歲；病程226470±65)個(gè)月。按“慢性腎功能衰竭診斷分期標(biāo)準(zhǔn)”，CRF 2期28例、3期22

4、例、4期19例。入選病例排除標(biāo)準(zhǔn)：已進(jìn)行血透或腹膜透析者；已服用ACEI或ARB及他汀類藥治療超過1周的患者；已服用糖皮質(zhì)激素治療的患者；并發(fā)急性腎功能衰竭或心力衰竭的患者；近期內(nèi)有明顯感染的患者。另設(shè)健康對(duì)照組20例，男、女各tO例，年齡1865(413 5-121)歲，均為本院職工。中醫(yī)辨證分型，按中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：。CRF中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)眥：脾腎氣虛型。主證：倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟；次證：脘腹脹滿，大便不實(shí)，口淡不渴，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。脾腎陽虛型。主證：畏寒肢冷，倦怠乏力，氣短懶言，食少納呆，腰膝酸軟；次證：腰部冷痛，脘腹脹滿，大便不實(shí)，夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈

5、沉細(xì)。肝腎陰虛型。主證為頭暈，頭痛，腰酸膝軟，口干咽燥，五心煩熱；次證為大便干結(jié)，尿少色黃，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)或弦細(xì)。脾腎氣陰兩虛型。主證為倦怠乏力，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱；次證為夜尿清長(zhǎng)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。陰陽兩虛型。主證為畏寒肢冷，五心煩熱，口干咽燥，腰酸腰痛；次證為夜尿清長(zhǎng)，大便于結(jié)，舌淡有齒痕，脈沉細(xì)。濕濁證。主證為惡心嘔吐，肢體困重，食少納呆；次證為脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔厚膩。濕熱證。主證為惡心嘔吐。身重困倦，食少納呆，口干，口苦；次證為脘腹脹滿，口中黏膩，舌苔黃膩。本組中脾腎氣虛型20例，脾腎陽虛型20例，肝腎陰虛型12例，脾腎氣陰兩虛型(氣陰兩虛型)12例，陰陽兩虛型5

6、例。69例中兼夾濕濁證24例，兼夾濕熱證6例。12方法抽取早晨空腹靜脈血，分離血清，置25保存待測(cè)。CRP檢測(cè)：采用免疫比濁法測(cè)定。試劑盒購(gòu)自上海太陽生物工程有限公司。IL一6、TNFa檢測(cè)：采用放免法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自解放軍總醫(yī)院科技開發(fā)中心。均由專人嚴(yán)格按試劑盒說明書操作。13統(tǒng)計(jì)學(xué)處理數(shù)據(jù)用j±5表示，組間比較用t檢驗(yàn)、F檢驗(yàn)，相關(guān)分析用，檢驗(yàn)。采用sPSs 100統(tǒng)計(jì)軟件處理。2結(jié)果21 2組血清CRP、IL一6及TNFa檢測(cè)結(jié)果見表1。由表l可見，CRF組血清CRP、IL一6及TNFa均高于健康對(duì)照組，有顯著性差異(P均<001)，說明CRF體內(nèi)存在微炎癥狀態(tài)，同時(shí)，C

7、RF血Alb及血紅蛋白(Hb)均低于對(duì)照組。22 CRF各期CRP、IL一6及TNFa改變見表2。由表2可見，CRP、IL一6及TNFa在各期CRF中無顯著性差異(P均>005)，CRP與SCr無顯著相關(guān)(r=0053 6，P>005)，提示微炎癥狀態(tài)與腎功能損害程度并無明顯的關(guān)系。23 CRP增高與不增高臨床參數(shù)比較見表3。以CRP>2表1 2組血清CRP、IL一6及TNF-a檢測(cè)結(jié)果(j±s)注：與健康對(duì)照組比較，P<001；與健康對(duì)照組比較，P<005。表2 CRF各期血清CRP、IL一6及TNFa比較(王±5)個(gè)正常SD為CRP增高，即

8、CRP>57 mgL為增高，69例CRP增高者24例，占35。由表3可見，2組比較，IL一6、TNFa及Alb均有顯著性差異(P均<O05)，說明微炎癥狀態(tài)與Alb降低密切相關(guān)。但2組Hb及SCr元顯著性差異(P均>005)。24微炎癥狀態(tài)與中醫(yī)證型的關(guān)系見表4。與健康對(duì)照組比較，各中醫(yī)證型CRP、IL一6及TNFCt均增高(P均<O01)。說明CRF各中醫(yī)證型均存在微炎癥狀態(tài)。由表4可見，各中醫(yī)證型CRP、IL一6及TNFa亦有一定的差異。其中脾腎氣虛型、肝腎陰虛型及氣陰兩虛型CRP、IL一6及TNFa無顯著性差異，而脾腎陽虛型和陰陽兩虛型CRP、IL一6及TNFa低

9、于上述3型(P<005或001)，提示偏陽虛者體內(nèi)炎癥因子較低。夾濕濁證者CRP及IL一6高于各型虛證(P<001或005)，夾濕熱證者與夾濕濁證無顯著性差異(P>005)。提示夾濕濁證及夾濕熱證者體內(nèi)微炎癥狀態(tài)比單純虛證更明顯。3討論所謂微炎癥狀態(tài)，是指非微生物感染，表現(xiàn)為全身循環(huán)中炎性蛋白(如CRP)、炎癥細(xì)胞因子(如IL一6、TNFa等)輕度持續(xù)增高，導(dǎo)致患者各種并發(fā)癥的非顯性炎癥?，微炎癥狀態(tài)主要發(fā)生在一些慢性病如動(dòng)脈粥樣硬化、糖尿病、高血壓、代謝綜合征等的慢性進(jìn)展過程中。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，CRF體內(nèi)廣泛存在微炎癥狀態(tài)，并且是CRF并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、動(dòng)脈粥樣硬化、貧血等并

10、發(fā)癥的重要原因，也是ESRD及維持性血液透析心腦血管事件及病死率居高不下的重要原因?。關(guān)于CRF并發(fā)微炎癥狀態(tài)的機(jī)制尚未十分明確，但不外乎體內(nèi)炎癥因子的產(chǎn)生過多和腎臟的清除降低，其主要機(jī)制有：蛋白質(zhì)合成修飾和代謝產(chǎn)物如糖基化終末產(chǎn)物(AGE)及晚期氧化蛋白產(chǎn)物(AOPP)在體內(nèi)聚積，它們可以與單核巨噬細(xì)胞表面的受體結(jié)合，分泌大量的黏附分子，并激活NF一出，使前炎細(xì)胞因子如IL一6、IL一1及TNFa等大量分泌，后者(特別是IL一6)刺激肝臟分泌大量急性時(shí)相蛋白如CRP等，而腎臟以及血透、腹透均不能將這些炎癥因子及時(shí)清除，血中炎癥因子蓄積。CRF體內(nèi)抗氧化能力降低，氧化應(yīng)激增強(qiáng)，氧自由基產(chǎn)生增加

11、，后者刺激單核細(xì)胞分泌大量的MCP一1、TNFa及IL一6等炎癥細(xì)胞因子。CRF時(shí)體內(nèi)(特別是腎內(nèi))血管緊張素II(AngII)分泌增加，AngII本身就是一種致炎因子和致纖維化因子，AngII還能刺激系膜細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞分泌IL一6、TNFa及MCP一1等炎癥細(xì)胞因子。其他如容量負(fù)荷、心力衰竭、酸中毒、腸道屏障功能障礙使腸內(nèi)毒素等彌漫散入血液循環(huán)，刺激單核細(xì)胞分泌炎癥因子，以及透析膜的生物不相容性、透析液的質(zhì)量等都可能參與微炎癥狀態(tài)的發(fā)病。可見引起微炎癥狀態(tài)原因和機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜。有關(guān)ESRD維持性血透及腹透微炎癥狀態(tài)已有較多報(bào)道，但對(duì)早中期及未透析的CRF微炎癥狀態(tài)報(bào)道較少。國(guó)內(nèi)對(duì)SCr44

12、5_molL的非透析CRF血CRP進(jìn)行了觀察，血CRP增高者占209，并發(fā)現(xiàn)CRP增高組血Alb低于不增高組。報(bào)道未經(jīng)透析治療的尿毒癥血CRP、IL一6及TNFa均增高，并認(rèn)為微炎癥狀態(tài)與動(dòng)脈粥樣硬化、營(yíng)養(yǎng)不良及貧血密切相關(guān)。本組69例均為非透析患者，包括CRF2期、3期及4期，結(jié)果與健康對(duì)照組比較，CRP、IL一6及TNFa均顯著增高，符合微炎癥狀態(tài)(CRP>2個(gè)正常標(biāo)準(zhǔn)差)者24例，占35。本組CRF各期CRP、IL一6及TNFa均無顯著性差異，CRP與SCr亦無相關(guān)性，說明CRF微炎癥狀態(tài)的程度與腎功能損害并不成正比關(guān)系，本組CRP增高的25例血Alb低與不增高組，說明微炎癥狀態(tài)是引起營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因，但本組未發(fā)現(xiàn)微炎癥狀態(tài)與貧血有明顯的相關(guān)性。中醫(yī)雖無微炎癥狀態(tài)的病名，但微炎癥狀態(tài)的病理物質(zhì)是炎癥因子，因此可歸為中醫(yī)的“濁毒”、“濕熱”范圍。CRF本質(zhì)屬于虛證范圍，由于脾腎虛損，往往伴有不同程度的濕濁潴留，也就是有不同程度的炎癥因子增高。因此，本組各型虛證亦有不同程度微炎癥狀態(tài)。微炎癥狀態(tài)為屬于CRF的“標(biāo)證”。由于CRF本虛證的類型、程度和機(jī)體反應(yīng)程度的差異，因此表現(xiàn)的本虛標(biāo)實(shí)程度亦不完全相同，從而使不同中醫(yī)證型的炎癥因子水平也不完全相同。本組中脾腎氣虛型、肝腎陰虛型及氣陰兩虛型血CRP、IL一6及TNFa無顯著性差異，而