腦梗塞影像征象

1、致密動(dòng)脈征【英文】The dense artery sign【又名】大腦中動(dòng)脈高密度征(The hyperdense middle cerebral artery sign；The hyperdense MCA sign;The dense middle cerebral artery sign；The hyperattenuating MCA sign ；HMCA sign ；HMCA)【表現(xiàn)】CT平掃征象，表現(xiàn)為與對側(cè)相比大腦中動(dòng)脈的第1到2段密度增加或大腦其他動(dòng)脈的密度增加?！窘忉尅恐旅軇?dòng)脈征是大腦動(dòng)脈(常見于大腦中動(dòng)脈)阻塞導(dǎo)致腦梗塞的間接征象。高密度的成分代表大腦動(dòng)脈腔內(nèi)的血塊、血栓

2、或栓子。流動(dòng)血液的CT值大約是40 Hu，與血紅蛋白濃度線性相關(guān),栓塞時(shí)血栓內(nèi)血漿濃縮，血栓的CT值大約是80 Hu，呈現(xiàn)高密度?！居懻摗恐旅軇?dòng)脈征，文獻(xiàn)認(rèn)為系血栓所致,其密度(77-89Hu)介于正常血管( 35- 60HU )與鈣化斑(114-321Hu)之間，常見于心源性腦梗塞。大腦中動(dòng)脈第一段（M1）位于側(cè)裂內(nèi),動(dòng)脈阻塞的機(jī)會(huì)也較多，從而卒中后顯示此征的機(jī)會(huì)較多，目前已有較多學(xué)者進(jìn)行研究，故又稱此征為“大腦中動(dòng)脈高密度征”。實(shí)際上大腦內(nèi)的動(dòng)脈均可發(fā)生栓塞而導(dǎo)致腦梗塞，因此，稱“致密動(dòng)脈征”更為恰當(dāng)。CT常為急性腦梗塞的首選檢查方法，但是，在梗塞后的先頭幾個(gè)小時(shí)，CT常表現(xiàn)正常。當(dāng)早期缺

3、血性梗塞的影像改變出現(xiàn)時(shí)，一開始常為隱蔽的并隨時(shí)間而明顯，熟悉一些急性梗塞的影像征象有助于識別其病因。在一些研究中，大腦中動(dòng)脈分布區(qū)有腦梗塞的病人，約22.6% -61%出現(xiàn)HMCA征。血管造影提示，HMCA征最可能的原因是血栓栓塞。大腦中動(dòng)脈阻塞的早期征象包括HMCA征，豆?fàn)詈苏?、島帶消失征、低密度灶、占位征及皮質(zhì)征，這些征象在梗塞后6小時(shí)可變得明顯，HMCA征從理論上講可在血管阻塞時(shí)就能在CT圖像上看見，早于急性腦卒中的其他改變。另外，HMCA征是一過性的，大多數(shù)有急性腦梗塞癥狀及HMCA征的病人，MCA征在幾天內(nèi)或通過溶栓治療后消失，證實(shí)了血凝塊的移動(dòng)性。其它CT征象均為不同程度的局部腦

4、水腫所致。有作者發(fā)現(xiàn)腦梗塞后30min既可顯示硬膜外壓增高，提示有腦水腫，缺血性腦水腫在不同解剖部位和水腫及缺血壞死的不同程度分別引起不同的表現(xiàn)。豆?fàn)詈苏髟?h內(nèi)組出現(xiàn)頻率最高，腦島帶征及皮質(zhì)征在6-12h組出現(xiàn)最多，低密度灶在12-24h組出現(xiàn)率最高。當(dāng)見到HMCA征時(shí)，要注意并不總是代表血管阻塞，比如在紅細(xì)胞壓積水平高時(shí)，因?yàn)檠旱腃T值增加或者血管壁鈣化（常與糖尿病及高血壓相關(guān)）會(huì)出現(xiàn)假陽性。單側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度比雙側(cè)更可靠。Krings等最近研究認(rèn)為,35.4%的大腦后動(dòng)脈梗塞出現(xiàn)“大腦后動(dòng)脈高密度征”(The hyperdense posterior cerebral artery

5、sign,HPCA),環(huán)池內(nèi)常見,特異性為95.4%,丘腦常被影響,當(dāng)大腦后動(dòng)脈高密度征存在,預(yù)示梗塞范圍相對較大。本征象有助于大腦后動(dòng)脈梗塞的診斷?？傊?，雖然有假陽性，在已出現(xiàn)腦梗塞癥狀的病人，致密動(dòng)脈征有較高的診斷價(jià)值，當(dāng)同時(shí)并有其他早期腦梗塞的早期征象時(shí)，致密動(dòng)脈征征可靠性更高。附圖 CT平掃示“大腦后動(dòng)脈高密度征”女性，67歲，突然發(fā)生偏癱和偏盲。CT平掃顯示環(huán)池內(nèi)的左側(cè)大腦后動(dòng)脈密度增高（圖A、B 箭）；1天后CT復(fù)查（圖C），可見丘腦梗塞灶。 圖× CT平掃示“大腦中動(dòng)脈高密度征”圖A 患者突然發(fā)生口角歪斜,第一次CT平掃示,左側(cè)大腦中動(dòng)脈密度增加;圖B 5個(gè)小時(shí)后CT平

6、掃示密度更高;圖C、D 2天后CT平掃示,左側(cè)顳葉大片狀低密度區(qū)(腦梗塞)。大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征【英文】the middle cerebral artery dot sign (MCA dot sign)【又名】遠(yuǎn)端大腦中動(dòng)脈高密度征（Distal Hyperattenuating Middle Cerebral Artery Sign）【表現(xiàn)】頭顱軸位CT平掃，與對側(cè)血管或同側(cè)其它血管相比，位于外側(cè)裂池的點(diǎn)狀高密度血管影，稱為“大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征”?！窘忉尅緾T平掃中，正常血管表現(xiàn)為軟組織密度，血栓栓子和阻塞的血管密度增高?！按竽X中動(dòng)脈點(diǎn)征”表示位于外側(cè)裂池的大腦中動(dòng)脈（MCA）分支(M2或M3段)內(nèi)

7、的血栓栓子。在軸位圖像上，M2或M3段與掃描層面垂直，因而在CT圖像上呈點(diǎn)狀?！按竽X中動(dòng)脈點(diǎn)征”和“大腦中動(dòng)脈高密度征”（Hyperattenuating MCA Sign，HMCA Sign）是MCA在不同水平梗塞的CT表現(xiàn)?！居懻摗?在臨床懷疑中風(fēng)的病例中，早期CT平掃除了用來排除顱內(nèi)出血外，還可以發(fā)現(xiàn)直接或間接的腦缺血或梗死征象。前者主要指腦實(shí)質(zhì)的改變，包括：豆?fàn)詈溯喞：?、島帶低密度、灰白質(zhì)分界不清、皮層低密度以及腦組織腫脹致局部腦溝、腦裂變窄；后者主要指“血管高密度征”（hyperdense vessel sign）：包括“MCA dot sign”和“HMCA Sign”。和“HM

8、CA Sign”一樣，“MCA dot sign”亦表示高密度的血栓栓子或阻塞的血管影。后者指位于外側(cè)裂池的MCA M2段或M3段的點(diǎn)狀高密度影，尤其在環(huán)溝內(nèi)顯示明顯。影響“HMCA Sign”檢出率的因素主要有：掃描層厚和出現(xiàn)中風(fēng)癥狀后掃描的時(shí)間間隔，因?yàn)椤癏MCA Sign”可在幾天內(nèi)或溶栓治療后消失，理論上這一結(jié)果也適用于“MCA dot sign”。一般認(rèn)為，動(dòng)脈粥樣硬化主要累及頸內(nèi)動(dòng)脈、MCA主干（M1段）和基底動(dòng)脈等顱內(nèi)大動(dòng)脈，較少累及MCA M2段及以遠(yuǎn)的較小口徑的動(dòng)脈。因而，M2段及以遠(yuǎn)動(dòng)脈的高密度影被認(rèn)為主要是血栓栓子而不是鈣化的動(dòng)脈粥樣斑塊。組織學(xué)曾證實(shí)高密度的MCA內(nèi)是由

9、紅細(xì)胞、纖維蛋白及細(xì)胞碎片構(gòu)成的血凝塊。 在MCA供血區(qū)發(fā)生的腦梗死病例中，“MCA dot sign”的檢出率高于“HMCA Sign”，前者被認(rèn)為是一個(gè)更有意義的MCA血栓栓塞的指標(biāo)。由于血栓向遠(yuǎn)端延伸，有時(shí)“HMCA Sign”和“MCA dot sign”會(huì)同時(shí)出現(xiàn)，Leary等報(bào)道一組經(jīng)血管造影證實(shí)的54例急性缺血性中風(fēng)病例，9單獨(dú)“MCA dot sign”陽性，6單獨(dú)“HMCA Sign”陽性，9兩者同時(shí)出現(xiàn)。Barber等報(bào)道的100例中，“MCA dot sign”的陽性率16，“HMCA Sign”的陽性率為5。單獨(dú)的“MCA dot sign”提示MCA的M2或M3段阻塞

10、，缺血損傷的腦組織范圍較小，有較好的短期和遠(yuǎn)期預(yù)后，并且溶栓治療的效果要比MCA的主干（M1段）阻塞效果好。Barber等發(fā)現(xiàn)單獨(dú)出現(xiàn)“MCA dot sign”的病例，梗死部位主要在島葉皮層和鄰近的顳葉、額葉皮層。也有部分病例最終的梗死灶位于基底節(jié)（主要是豆?fàn)詈耍?，其可能的原因有：?）MCA M1段血栓栓塞，導(dǎo)致豆紋動(dòng)脈血流降低，然后移行至遠(yuǎn)端部位；（2）由于層厚等技術(shù)原因，合并的“HMCA Sign”未被顯示；（3）外側(cè)的豆紋動(dòng)脈自MCA的分支動(dòng)脈發(fā)出。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)個(gè)別病例在有血栓形成的動(dòng)脈節(jié)段不但密度增高，而且管徑比相鄰節(jié)段的動(dòng)脈或?qū)?cè)相應(yīng)動(dòng)脈大，認(rèn)為可能是血凝塊使管徑脹大。 雖然有紅細(xì)

11、胞壓積增高而導(dǎo)致“MCA dot sign”呈假陽性的報(bào)道，不少學(xué)者認(rèn)為“MCA dot sign”仍然是一個(gè)具有很高特異性的CT征象。Leary等的資料顯示“MCA dot sign”在診斷MCA供血區(qū)的缺血性中風(fēng)中有很高的特異性（100）和中等程度的敏感性（38%）,其陽性預(yù)測值100，陰性預(yù)測值68，準(zhǔn)確性73。Barber等發(fā)現(xiàn)低年資醫(yī)師判斷“MCA dot sign”陽性的可信度較差，往往忽視其它一些腦組織缺血的早期CT表現(xiàn)，而高年資醫(yī)師可以很好地結(jié)合其它征象，有較高準(zhǔn)確性。 Leary等還發(fā)現(xiàn)年輕患者和血小板計(jì)數(shù)高的患者“MCA dot sign”檢出率高；可能的因素被認(rèn)為是：（1

12、）年輕患者比年長患者動(dòng)脈壁的鈣化少，而動(dòng)脈壁鈣化會(huì)模糊管腔內(nèi)的血栓；（2）年長患者形成的血凝塊密度較低；（3）血小板計(jì)數(shù)高的患者血栓內(nèi)的紅細(xì)胞和血小板比較致密，使CT值增高。雖然“MCA dot sign”在超急性梗塞病例中的出現(xiàn)率并不高，但此征在MCA分支梗塞的診斷和治療方案的制定、評估預(yù)后方面有很大幫助，單獨(dú)的“MCA dot sign”比“HMCA Sign”有較好的預(yù)后。Somford等研究發(fā)現(xiàn)，在MCA供血區(qū)梗死的病例中，出現(xiàn)“HMCA Sign”者有較長的住院時(shí)間及較差的短期預(yù)后，明顯比單獨(dú)出現(xiàn)“MCA dot sign”或無“HMCA Sign”者有差。一些研究發(fā)現(xiàn)，靜脈內(nèi)溶栓治

13、療在MCA分支梗塞的病例中療效較好，而在MCA主干梗塞的病例中療效欠佳。在急性缺血性中風(fēng)病例中，68h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療是至關(guān)重要的，因而快速和無創(chuàng)傷性診斷缺血性中風(fēng)是非常需要的，“MCA dot sign”能夠起到這樣的作用。附圖：女性，54歲。A：首次CT平掃顯示右側(cè)裂池“大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征”（白箭），同時(shí)顯示島葉后部皮層密度減低；B：DSA證實(shí)MCA M3段阻塞（黑箭）；C：動(dòng)脈內(nèi)溶栓24h后，“大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征”消失附圖：女性，65歲。A：首次CT平掃顯示左側(cè)裂池“大腦中動(dòng)脈點(diǎn)征”（黑箭），同時(shí)顯示島葉梗死；B：CTA顯示MCA M2段阻塞（白箭）大腦中動(dòng)脈磁敏感征【英文】the Middle

14、Cerebral Artery (MCA) Susceptibility Sign【又名】無【表現(xiàn)】在T2*加權(quán)梯度回波或灌注成像等基于磁敏感性的成像（susceptibility-based MR imaging）序列圖像上，明顯低信號的大腦中動(dòng)脈（MCA）或頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）直徑超過對側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈的直徑，稱為“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”?！窘忉尅看竽X中動(dòng)脈磁敏感征（MCA Susceptibility Sign)提示MCA或ICA內(nèi)的急性血栓栓子。在急性血栓栓子中脫氧血紅蛋白的濃度很高，血栓內(nèi)的T2值明顯縮短，在基于磁敏感性的成像序列上信號丟失，呈明顯低信號?！居懻摗?000年Flake等首先報(bào)道

15、在3D基于磁敏感性的磁共振灌注成像（three-dimensional susceptibility-based perfusion magnetic resonance imaging）中發(fā)現(xiàn)，6h以內(nèi)的MCA中風(fēng)病例中，其阻塞段MCA的信號明顯降低，并且直徑超過對側(cè)相應(yīng)動(dòng)脈，稱為“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”。在急性血栓栓子中脫氧血紅蛋白的濃度很高，細(xì)胞內(nèi)順磁性的脫氧血紅蛋白引起磁敏感性差異，導(dǎo)致局部磁場的不均勻性，使質(zhì)子快速去相位，T2時(shí)間明顯縮短。這種磁敏感性效應(yīng)在基于磁敏感性的成像序列上表現(xiàn)為局部組織的信號丟失，是產(chǎn)生“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”的主要原因。目前的3組資料顯示，在6h以內(nèi)的MCA中

16、風(fēng)的病例中，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性率分別為39、48和71。研究發(fā)現(xiàn)“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”在檢測MCA主干急性血栓栓子有很高的特異性和敏感性，在MCA遠(yuǎn)端敏感性降低。MR灌注成像（PWI）顯示，和“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陰性病例相比，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性病例腦組織的灌注缺損區(qū)更大，但兩者在MR彌散加權(quán)成像（DWI）上受累腦組織的范圍沒有明顯差別。長期隨訪發(fā)現(xiàn)“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”不能成為預(yù)測長期預(yù)后的指標(biāo)。 Flake等報(bào)道的23例中， “大腦中動(dòng)脈磁敏感征”的總陽性率為39。其中11例MCA M1段、M2段阻塞，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”的敏感性高于“大腦中動(dòng)脈高密度征”（HMCA si

17、gn），前者的敏感性為82，陰性預(yù)測值為86，后者的敏感性為54，陰性預(yù)測值為71，兩者都沒有假陽性的病例。在11例經(jīng)DSA或MRA證實(shí)的MCA 主干或遠(yuǎn)端阻塞病例中，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性9例，其中“大腦中動(dòng)脈高密度征”陽性只有6例；2例“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”假陰性的病例，一例經(jīng)DSA證實(shí)阻塞部位在頸內(nèi)動(dòng)脈，另一例因牙科金屬植入物導(dǎo)致顱底廣泛的磁敏感性偽影遮蓋了MCA區(qū)域。2004年Rovira等發(fā)現(xiàn)“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”在MCA阻塞的不同水平，其敏感性不同。MCA主干阻塞“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”敏感性為97，MCA 遠(yuǎn)端阻塞“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”敏感性僅為38。其報(bào)道的42例病例中，總敏

18、感性83，特異性100，沒有假陽性。其中6例“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”假陰性，5例阻塞點(diǎn)在遠(yuǎn)端MCA，1例經(jīng)抗凝治療；6例“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”真陰性，MRA顯示沒有血管阻塞或僅僅近端MCA中、重度狹窄。2005年Kim等報(bào)道33例6h以內(nèi)、MCA主干和遠(yuǎn)端阻塞的病例，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性率為48（16/33），其中有房顫病史者，“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性率（81，13/16）明顯高于無房顫病史者（24，4/17），推測“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性主要是由于繼發(fā)于心源性栓子的急性紅血栓。隨訪發(fā)現(xiàn)，經(jīng)動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療后，16例“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性病例中的14例“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”消失，其中12例經(jīng)隨訪MRA證實(shí)阻塞血管完全再通。參照冠脈TIMI血流分級，DSA下動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療后， “大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性者血管再通率明顯高于“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陰性者，認(rèn)為“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”陽性提示MCA的急性血栓栓塞，可以預(yù)測動(dòng)脈內(nèi)溶栓的即時(shí)效果，但作者認(rèn)為在小樣本的研究中，不能作為有良好臨床預(yù)后的指征。由于“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”有比較典型的表現(xiàn)，動(dòng)脈瘤等局部血管壁病變不太可能被誤認(rèn)為是“大腦中動(dòng)脈磁敏感征”；而對于一