老年直結(jié)腸癌患者的臨床特點(diǎn)和治療護(hù)理

1、老年直結(jié)腸癌患者的臨床特點(diǎn)和治療護(hù)理           摘要目的探討老齡直結(jié)腸癌患者圍手術(shù)期處理要點(diǎn)。方法回顧分析19892001年間收治的60歲以上直結(jié)腸癌患者317例臨床治療。結(jié)果圍手術(shù)期死亡3例,死亡率為0.95%(3/317),并發(fā)癥的發(fā)生率為28.7% (91/ 317)。結(jié)論全面而充分的術(shù)前準(zhǔn)備、合理選擇手術(shù)時機(jī)和手術(shù)方式、有效預(yù)防和治療術(shù)后并發(fā)癥對于減少手術(shù)風(fēng)險極為重要;高齡不是手術(shù)禁忌。       關(guān)鍵詞直腸結(jié)腸腫瘤

2、老齡患者手術(shù)我院19892001年共收治788例腸癌患者,其中60歲以上的老年患者317例,占同期收治病人總數(shù)的44%(317/788),圍手術(shù)期死亡3例,死亡率為 0.95%(3/317)?，F(xiàn)報道如下。        1臨床資料       1.1一般資料本組男161例,女156例,平均年齡67歲(6086),其中70歲以上的高齡患者102 例。腫瘤部位:直腸癌208例,結(jié)腸癌102例(乙狀結(jié)腸癌39例,盲腸癌17例,升結(jié)腸癌30例,橫結(jié)腸癌17例,降結(jié)腸癌9例)

3、,多原癌3例(同時多原癌 1例,異時多原癌2例),直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)4例(會陰局部復(fù)發(fā)2例,腹膜廣泛種植1例,腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例)。根據(jù)病理檢查結(jié)果,高、中分化腺癌282 例,低分化癌29例(低分化腺癌11例,黏液腺癌15 例,印戒細(xì)胞癌2例),腺鱗癌1例,鱗癌1例,非何杰金氏惡性淋巴瘤4例。114例患者腫瘤標(biāo)本找到腫大淋巴結(jié),其中65例有一個以上的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。根據(jù)改良的Dukes分期,A期131例,B期82例,C 期52例,D期52例。        1.2臨床表現(xiàn)慢診入院者281例,包括大便帶血 127例,大便習(xí)慣改變66

4、例,腹痛31例,大便形狀改變15例,腹部包塊入院的14例,肛門墜痛、大便帶血17例,貧血原因入院的8例,體檢發(fā)現(xiàn)的3例; 急診入院者36例,因急性機(jī)械性腸梗阻入院的18 例,下消化道出血入院15例,急性闌尾炎入院的2 例,急性腹膜炎入院者1例。入院前有誤診史者占 40.7%(129/317),其中誤診為痔68例,腸炎28例, 痢疾8例,便秘的16例,消化不良的2例,十二指腸潰瘍1例,結(jié)腸息肉2例,胃炎1例,急性闌尾炎2 例,急性腹膜炎1例。       1.3并存疾病合并其他疾病者139例,占總病例數(shù)的43·8%,其中呼吸系

5、統(tǒng)疾病17例(慢支炎、肺氣腫10例,支氣管哮喘1例,肺結(jié)核3例,肺心病2 例,支氣管擴(kuò)張1例),高血壓26例,心臟疾病42例 (冠心病35例,房顫2例,心動過速2例,風(fēng)心病二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全2例,陳舊性心肌梗塞1例), 代謝性疾病14例(糖尿病11例,甲亢3例),其他 40例(膽石癥21例,貧血8例,胃潰瘍1例,腦梗塞 3例,類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎1例)。        1.4治療及治療結(jié)果行根治性手術(shù)288例,占總病例的90.8%,(Miles手術(shù)75例,Dixon手術(shù)89 例,改良Bacon手術(shù)11例,Park手術(shù)7例,Hart

6、man 手術(shù)6例,直腸癌行乙狀結(jié)腸造瘺術(shù)后1年再行 Miles手術(shù)者1例,后盆腔切除術(shù)3例,結(jié)腸切除術(shù) 102例),單純造瘺21例(其中乙狀結(jié)腸造瘺15例, 橫結(jié)腸造瘺5例,回腸造瘺1例),短路手術(shù)3例,乙狀結(jié)腸造瘺加雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎1例,直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)手術(shù)4例(會陰局部復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)切除術(shù)2例,剖腹 ·525·護(hù)士進(jìn)修雜志2003年6月第18卷第6期探查1例,腹股溝結(jié)節(jié)切除術(shù)1例)。本組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為28.7%(91/ 317),其中吻合口瘺11例,切口裂開3例,粘連性腸梗阻10例,頑固性呃逆4例,吻合口及直腸陰道瘺 1例,氣胸3例,尿潴留1例,肺部感染20例,切口感

7、染35例,下肢深靜脈血栓形成1例,糖尿病酮癥酸中毒2例。圍手術(shù)期死亡3例,死亡率為 0.94%。一例為術(shù)后并發(fā)重癥急性肝炎(考慮為輸血后感染所致),最后死于肝功能衰竭。一例患者術(shù)后因吻合口瘺亻并發(fā)嚴(yán)重的肺部感染和骨髓抑制(術(shù)后2、3天各用5-Fu兩次,每次0.5g);另一例為腫瘤穿孔導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎,術(shù)后因并發(fā)急性腎功能衰竭死亡。        2討論        2.1老年直結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn) .很多老年患者曾經(jīng)有便秘、慢性腸炎及痔瘺等疾病病史,因此

8、誤診率比較高,據(jù)報道誤診率達(dá) 50%左右。同時這類患者對疾病的敏感性差、腫瘤生長緩慢且以局部生長為主,就診時因合并腸梗阻、下消化道大出血、嚴(yán)重貧血導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂,耐受手術(shù)的能力低。 老年直結(jié)腸癌患者有并存疾病者較多,其中以心血管疾病、呼吸道疾病的比例最高,這些臟器功能的衰退常常增加患者手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,增加手術(shù)的危險。       3圍手術(shù)期護(hù)理       3.1術(shù)前準(zhǔn)備由于老齡患者常合并多種慢性疾病,同時由于疾病的關(guān)系,很多患者同時伴有嚴(yán)重的水電解質(zhì)紊亂、貧血、低蛋白血癥

9、等,使手術(shù)的風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加。因此,全面而充分的術(shù)前準(zhǔn)備對于降低圍手術(shù)期的風(fēng)險、提高患者手術(shù)耐受性極為重要。對于老年患者術(shù)前全面檢查極為重要,包括詳細(xì)了解病史、全面的體檢和輔助檢查,肺功能、肝功能、腎功能檢查和電解質(zhì)情況,心電圖,有心臟疾病史的患者應(yīng)作超聲心電圖檢查,胸片、血糖以及凝血功能測定,一旦發(fā)現(xiàn)異常,應(yīng)做相應(yīng)處理。高血壓患者應(yīng)使患者的血壓控制在20.0/ 12·0kPa以內(nèi)。對于老年患者而言,合并呼吸道疾病的比例較高,而且由于腹部手術(shù)后因傷口疼痛排痰能力下降,使患者術(shù)后呼吸道并發(fā)癥發(fā)生的比例增加,而肺部并發(fā)癥的發(fā)生則增加患者心臟和肺的負(fù)擔(dān)導(dǎo)致患者全身組織缺氧。

10、術(shù)前訓(xùn)練患者呼吸和咳嗽、禁煙、吸氧、避免受涼,術(shù)后預(yù)防性用23天抗生素;對于有呼吸道感染者,應(yīng)予治療待炎癥控制后再行手術(shù)。       3.2手術(shù)方式的選擇高齡患者由于并存疾病多, 抵抗力低,因此手術(shù)后患者的并發(fā)癥的發(fā)生也較多。根據(jù)文獻(xiàn)報道,其發(fā)生率達(dá)40%左右。因此,我們應(yīng)該加強(qiáng)這類患者的圍手術(shù)期處理,盡量減少患者發(fā)生并發(fā)癥。從本組結(jié)果看,高齡患者手術(shù)后死亡率為0.95%,這說明年齡并不是手術(shù)禁忌,充分的術(shù)前準(zhǔn)備對于減少手術(shù)的危險是非常重要的。對于非急診入院的患者,通過全面的術(shù)前準(zhǔn)備,爭取達(dá)到根治的目的;如局部腫瘤侵犯周圍組織不能完全切除,減負(fù)荷手術(shù)是有益的;如局部腫瘤組織固定不能切除則采取近端造瘺;有肝臟轉(zhuǎn)移的患者,如為孤立病灶或局限病癥可行肝臟局部切除,如不能手術(shù)可采用局部無水酒精注射,氬氦刀局部冷凍治療等。急診手術(shù)患者應(yīng)以延長患者的生命、解除腸道梗阻以及提高患者的生存質(zhì)量為目的,爭取作根治性手術(shù),如果術(shù)中患者病情危重,切除腫瘤后可做腸造瘺,待患者病情好轉(zhuǎn)后,行期手術(shù)恢復(fù)患者腸道通暢。        3.3術(shù)后處理注意手術(shù)后肺部并發(fā)癥的防治。高