煙霧病合并腦出血圍手術(shù)期護理

1、煙霧病合并腦出血圍手術(shù)期護理         【關(guān)鍵詞】  煙霧??；腦出血；護理；側(cè)腦室引流術(shù)煙霧病（moyamoya disease，MMD）是雙側(cè)頸內(nèi)動脈終末段進行性狹窄或閉塞,雙側(cè)腦底可見不同程度的異常網(wǎng)狀血管的慢性腦血管疾病。其臨床表現(xiàn)可分為缺血性和出血性兩大類。兒童患者（10歲以下多見）主要以頻繁發(fā)生的短暫性缺血癥狀常見,顱內(nèi)出血較罕見;而成年患者常以顱內(nèi)出血為主要表現(xiàn)。通常認為病變血管破裂是造成腦出血的主要原因。我科2000年至2007年對13例成年患者的出血性煙霧病采用側(cè)腦室鉆孔引流術(shù)，輔以

2、顱骨多點鉆孔，取得了滿意的效果，護理體會   1  臨床資料   1.1  一般資料：本組13例，男7例，女6例。年齡約2856歲，平均年齡35.2歲。首發(fā)癥狀表現(xiàn)為腦室內(nèi)出血9例，腦內(nèi)血腫2例，蛛網(wǎng)膜下腔出血2例。所有病例均經(jīng)過CT平掃和數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）檢查后確診。其中一側(cè)大腦前、中動脈近段（A1,M1）閉塞7例，狹窄5例；單側(cè)頸內(nèi)動脈床突上段及大腦前、中動脈近段閉塞伴有同側(cè)大腦后動脈P1段狹窄3例；大腦前、中動脈分支稀少11例。術(shù)前意識障礙4例，單側(cè)肢體運動障礙3例，混合型失語2例。   1.2&#

3、160; 手術(shù)方法和預(yù)后：患者行側(cè)腦室外引流術(shù)和單側(cè)顳淺動脈腦表面貼敷術(shù)，輔以顱骨多點鉆孔，意識障礙者術(shù)后有3例轉(zhuǎn)醒，1例因腦室再出血合并大面積腦梗死死亡。術(shù)后2個月復(fù)查DSA對比檢查，示病變側(cè)腦灌注有改善，多處鉆孔點有新生血管生成，提示顱內(nèi)外側(cè)枝循環(huán)良好。   2  護理   2.1  術(shù)前護理   .1.1  給患者創(chuàng)造一個安靜、舒適、安全的環(huán)境，減少探視，去除一切不良的刺激，如情緒激動，用力排便等。予臥床休息，抬高床頭15°30°，以利顱內(nèi)靜脈血的回流，降低顱內(nèi)壓力。 

4、  2.1.2  加強心理護理：住院期間針對病人存在不同的心理特點：焦慮、恐懼、憂郁等，給以病人人文關(guān)懷，理解和安慰，使之產(chǎn)生親切感和信任感，昏迷病人向患者家屬講明手術(shù)的必要性及可能存在的風險，介紹相同病例好轉(zhuǎn)的例子，加強護患溝通，使病人增強戰(zhàn)勝疾病的信心，使之能積極配合各項醫(yī)療護理措施，為手術(shù)準備條件。   2.1.3  藥物治療：遵醫(yī)囑及時準確地使用脫水劑如20%甘露醇，抗腦血管痙攣藥物如尼莫通及對癥支持治療等，注意防止藥物外滲并監(jiān)測電解質(zhì)及腎功能等變化。   2.1.4  其他護理同開顱前一般護理：予做好術(shù)前

5、準備，常規(guī)剃頭、備血、禁食、禁飲。   2.2  術(shù)后護理   2.2.1  嚴密監(jiān)測病情變化：術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)嚴密監(jiān)視病情變化，記錄生命體征及神經(jīng)功能狀態(tài)，特別注意由于異常血液動力學壓力致使側(cè)枝血管破裂再出血、誘發(fā)癲癇或肢體活動障礙1。在護理過程中尤其注意觀察患者神志、瞳孔的變化并做好顱內(nèi)壓監(jiān)測，同時觀察體溫、脈搏、呼吸的變化，以及有無頸項疼痛，頸部抵抗感。如出現(xiàn)精神不振、高熱、頭痛，頸部抵抗感，則考慮顱內(nèi)感染。準確記錄24h出入量，嚴密監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖、肌酐的變化及動脈血氣分析、尿常規(guī)等，及時預(yù)測處理，為血腫吸收創(chuàng)造有利條件。&#

6、160;  2.2.2  引流管道的護理：做好腦室外引流管的護理極其重要。（1）引流袋要固定于床頭，引流袋的高度及引流量多少是判斷顱內(nèi)壓高低的重要標志,患者平臥時將引流管末端固定于兩外耳道連線上1520cm1。（2）保持引流管通暢，防止引流管受壓、扭曲、折疊，護理操作避免提拉引流管，當患者需要搬動時，應(yīng)將引流管暫時夾閉，固定好，待患者安置好后再開放引流。煩躁不安者，加強護理或給予鎮(zhèn)靜劑，避免引流管脫出或患者自行拔除等意外。（3）嚴密觀察引流液的顏色和量，正常人每日腦脊液分泌的量是400500ml，記錄每日引流量，以不超過500ml為宜。引流液初為暗紅色并混有血凝塊，逐漸轉(zhuǎn)為

7、淡紅色，如引流液突然出現(xiàn)全血性或顏色較前加深，說明再出血，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理2。（4）引流過程中，嚴防發(fā)生逆行感染3，引流系統(tǒng)必須保持密閉，每日更換引流袋，更換時要嚴格無菌操作，并留取腦脊液送常規(guī)檢查，了解腦脊液的變化及有無顱內(nèi)感染，指導(dǎo)臨床治療。保持引流管插管部位的清潔干燥，紗布污染時及時更換，引流時間不易過長，一般是7天左右，拔管前先夾閉24h，并注意觀察患者有無頭痛，惡心，嘔吐等癥狀。            2.2.3  顱內(nèi)再出血：主要原因是手術(shù)中止血不完全，或顱內(nèi)自發(fā)性側(cè)枝血

8、管過度擴張所致微動脈瘤形成并破裂引起顱內(nèi)出血4，5。術(shù)后48h內(nèi)要特別注意病人的臨床表現(xiàn)及生命體征，并與術(shù)前進行對比，若出現(xiàn)漸進性意識障礙，肢體活動障礙，瞳孔不等大，血壓持續(xù)升高，應(yīng)及時通知醫(yī)生，及早行頭顱CT檢查5。   2.2.4  飲食護理：術(shù)后病人均有不同程度的腦水腫，能自行進食者飲食予以清淡為宜，限制鈉鹽和水的攝入，提供高蛋白、高維生素、低糖易消化食物。術(shù)后病人有意識障礙不能正常進食，極不利于病人的恢復(fù)，解決營養(yǎng)問題可采用胃腸外和胃腸內(nèi)營養(yǎng)的方法，本組5例意識障礙患者采用的主要是經(jīng)鼻胃管插管的胃腸內(nèi)營養(yǎng)方法，每日鼻飼量15001800ml。鼻飼液溫度為3

9、840°，做好鼻飼管護理，保持通暢、妥善固定，防止患者煩躁時自行拔出或翻身時不慎脫出。   2.2.5  預(yù)防并發(fā)癥：防止泌尿系感染，對尿潴留和尿失禁患者給予留置導(dǎo)尿管，嚴格無菌操作，確保引流管通暢，防止引流管脫落、扭曲、受壓及堵塞。每日用5%碘伏會陰部消毒一次，每日更換引流袋，每周更換導(dǎo)尿管。防止肺部感染，每次為患者翻身時，常規(guī)輕拍背部，以利痰液引流和改善肺部血液循環(huán)。鼻飼患者，鼻飼前抬高頭部30°，吸凈痰液，鼻飼后保持原位30分鐘，以免發(fā)生胃內(nèi)容物返流，引起吸入性肺炎。預(yù)防褥瘡，定時翻身，保持皮膚清潔干燥，避免局部受壓，并經(jīng)常按摩受壓部位，

10、促進皮膚血液循環(huán)。本組病例未出現(xiàn)并發(fā)癥。   2.2.6  康復(fù)護理：術(shù)后病人有肢體及語言功能障礙，應(yīng)給予功能鍛煉和語言康復(fù)訓練，病情穩(wěn)定后，即可開始床上肢體活動，根據(jù)患肢的功能狀態(tài)進行，早期給于肢體功能位的放置，防止關(guān)節(jié)、肌肉攣縮等，肢體被動運動及肌肉的按摩，鼓勵患者用健側(cè)肢體幫助患側(cè)肢體被動活動，指導(dǎo)患者積極配合針灸及康復(fù)訓練。語言康復(fù)訓練應(yīng)從發(fā)音器官開始到發(fā)單音節(jié)單詞，認人、物、字、數(shù)數(shù)等，說一些簡單的日常用語，讓患者跟著說，或讓患者反復(fù)聽日常用語的磁帶，以強化語言刺激，逐漸恢復(fù)語言功能。語言訓練應(yīng)由易到難、由短到長，逐漸進行，反復(fù)訓練。【參考文獻】  1王忠誠.神經(jīng)外科學M.武漢：湖北科技出版社，2005.847.2董津平，昂梅鮮等.雙側(cè)腦室外引流術(shù)治療自發(fā)性腦室出血的療效及護理J.解放軍護理雜志，2004，21：51-52.3呂萱.側(cè)腦室外引流治療腦室出血中引流管的護理J.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12：2353.4Hoshimaru M,Kikuchi H. Involvement of the extermal carotid arteries in moyamcys disease:neuroradiological evaluation of 66 pationsJ.Neurosurgery,1992,