淺談不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變嚴重程度與血清尿酸和高敏C

1、淺談不穩(wěn)定型心絞痛冠脈病變嚴重程度與血清尿酸和高敏C                         作者：邢月利 楊文東 孔向華 【關鍵詞】  不穩(wěn)定型心絞痛；,尿酸；,高敏C 【關鍵詞】  不穩(wěn)定型心絞痛；尿酸；高敏C反應蛋白；冠狀動脈造影 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）是介于穩(wěn)定型心絞痛（SAP）和

2、典型心肌梗死（AMI）之間的不穩(wěn)定的心肌缺血綜合征，UAP是AMI的前期表現(xiàn)，動脈粥樣硬化（AS）是UAP的病理基礎。近年來，臨床與實驗研究發(fā)現(xiàn)，AS斑塊存在著慢性炎癥過程，這一過程的急劇變化，可導致內(nèi)皮損傷、斑塊破裂、血栓形成，UAP向AMI甚或猝死發(fā)展。許多流行病學和臨床結果證實了血尿酸（UA）增高與心血管疾病相關聯(lián)，高尿酸是冠心病的獨立危險因素之一，高UA血癥的主要損害在于超飽和釋出沉積。C反應蛋白（CRP）作為經(jīng)典的炎癥標志物已被人們用于預測心血管疾病的危險性，CRP定量測定對判斷UAP患者短期內(nèi)發(fā)生心臟意外事件有重要的預報價值，且比CKMB具有更高的敏感性1。為了研究血清UA和高敏C

3、反應蛋白（hsCRP）與UAP患者冠狀動脈病變支數(shù)、穩(wěn)定情況，以及血清UA與hsCRP的相關性，探討血清UA和hsCRP對UAP冠狀動脈病變嚴重程度的預測價值，我們對148例冠心病患者和50例健康人，進行了血清UA和hsCRP水平檢測，將UAP患者按冠脈病變支數(shù)分組進行分析。 1  資料與方法 11  研究對象  UAP組共118例，男67例，女51例，年齡4578歲，平均年齡617歲。均因入院前1周內(nèi)發(fā)生的持續(xù)20 min以上的心絞痛發(fā)作就診，發(fā)作時心電圖有ST段動態(tài)演變，即ST水平型、下斜型壓低或一過性抬高01 

4、;mV，疼痛發(fā)作后24 h觀察，CKMB在正常范圍或者升高但低于正常值上限2倍，心電圖無病理性Q波形成，除外急性心肌梗死及其它心血管疾病。入選標準1：初發(fā)、惡化型和自發(fā)性心絞痛患者，均符合WHO診斷標準。穩(wěn)定型心絞痛（SAP）組30例，均為臨床確診的同期患者，男18例，女11例，年齡4374歲，平均年齡592歲。健康對照（NC）組：同期健康人50例，其中男29例，女21例，年齡4073歲，平均年齡622歲。病史、體檢、心電圖、超聲心動圖、X線胸片、心肌酶等生化指標除外冠心病、瓣膜病、心肌病。所有對象均排除血液、內(nèi)分泌、肝腎及腦血管疾病，無手術、創(chuàng)傷及近期感染性疾病。 12 

5、 標本采集  采集標本前禁煙酒、食物12 h以上，于入院次日清晨空腹抽取肘靜脈血3ml，待血液凝固后及時分離血清，2 h內(nèi)檢測血清UA和hsCRP。 13  試劑及儀器  UA和hsCRP試劑由溫州伊利康生物技術有限公司提供。美國Beckman CX9全自動生化分析儀。 14  方法  實驗方法：血清hsCRP采用免疫透射比濁法，血UA采用尿酸酶法測定。均嚴格按試劑盒說明書操作。冠脈造影：以Judkins方法行左右冠脈選擇性插管造影，每一血管至少3個以上的

6、多體位投影。冠狀動脈造影采用美國CE公司LCN+雙向數(shù)字血管攝影機，可用造影機的圖象處理系統(tǒng)作狹窄定量分析。直徑狹窄50%判為陽性，直徑狹窄50%判為陰性，狹窄程度以最嚴重處為標準。依據(jù)陽性血管支數(shù)把UAP患者分為單支病變組（24例）、雙支病變組（59例）和多支病變組（35例，3支病變）。 15  統(tǒng)計學處理  采用SPSS 100統(tǒng)計學軟件，計量資料均以x±s表示，多組間顯著性比較采用F檢驗，兩組間顯著性比較采用t檢驗，相關性分析采用統(tǒng)計學直線相關分析處理。 2  結果 21  各組血清UA和

7、hsCRP的水平差異  見表1。 表1  各組血清UA和hsCRP的水平比較（略） 注：vs NC組，P001；vs SAP組，P005，P001表1顯示，UAP、SAP組血清UA和hsCRP的水平均顯著高于NC組（P001）；UAP和SAP組相比，UA水平無顯著性差異（P005），hsCRP水平有顯著性差異（P001）。提示血清UA和hsCRP水平與冠狀動脈病變有關，hsCRP與不穩(wěn)定病變有關，UA與不穩(wěn)定病變無關。 22  UAP患者冠脈病變支數(shù)與血清UA和hsCRP分析結果  見表2。 表

8、2  UAP患者不同冠脈病變支數(shù)的血清UA和hsCRP水平比較（略） 注：vs單支病變組，P001；vs雙支病變組，P001 表2顯示，UAP各組血清UA和hsCRP水平差異性顯著（P001），并隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清UA和hsCRP水平升高最為顯著。提示UAP患者血清UA和hsCRP水平與病變嚴重程度具有一致性。 23  UAP患者血清UA與hsCRP水平相關分析  經(jīng)統(tǒng)計學直線相關分析處理，血清UA與hsCRP呈正相關，相關具有顯著性。 3  

9、討論 UA是人類嘌呤代謝的產(chǎn)物，2/3以上經(jīng)腎臟排泄，游離尿酸鹽可自由從腎小球濾過，但98%被腎小管重吸收。UA的生成增加或排泄不足，可導致高UA血癥。其在血中溶解飽和度有限，生成增加或排泄減少時均可引起血尿酸升高而引起一系列病理生理過程。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP、SAP組血清UA水平均顯著高于健康對照組，UAP和SAP組相比無顯著性差異，說明血清UA水平與冠狀動脈病變有關，與不穩(wěn)定病變無關。UAP發(fā)生后患者血清UA水平增高的機制可能是：UAP患者多伴高血壓，可能存在胰島素抵抗，而發(fā)生繼發(fā)性高胰島素血癥，增高的胰島素可影響近端腎小管尿鈉排泄，抗尿鈉排泄的同時，腎臟排UA減少，血UA升高；UAP患者伴

10、腎臟動脈硬化時，導致腎臟缺血及腎血流下降，乳酸生成增多，乳酸對UA排泄有競爭性抑制作用，影響腎臟排泄UA，故血UA升高；UAP患者伴微血管損害，微血管病變導致組織缺氧，可使UA形成過程中的底物，如腺嘌呤、次黃嘌呤以及酶增加；UAP患者及其并發(fā)疾病體內(nèi)氧化性表達增加，UA是機體主要的內(nèi)源性水溶性抗氧化劑之一2。          因此為保護機體免受有害的氧化自由基團的損害，故UA升高。血UA升高又可通過以下途徑加劇冠心病的病變：UA能增加血小板聚集，UA鹽結晶可以沉積在血管壁損傷血管內(nèi)膜，還可激活血小板和凝血過程，促

11、進血栓形成3；UA激活血小板使5羥色胺、ADP等血管活性物質(zhì)釋放增多，破壞血管內(nèi)皮細胞而加速脂質(zhì)沉積。同時可促進低密度脂蛋白和脂質(zhì)的氧化，促使氧自由基產(chǎn)生增加，使血小板粘附性增加，從而加速動脈粥樣硬化的形成4；高UA與循環(huán)內(nèi)皮素增加有關，而且主要位于心血管系統(tǒng)的血管壁；UA鹽結晶可衍生炎癥反應，而炎癥對動脈粥樣硬化斑塊形成起著重要作用。本研究同時發(fā)現(xiàn)，UAP患者血清UA水平隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清UA水平升高最為顯著，說明UAP患者病變越重，侵及支數(shù)越多，UA水平越高。提示高UA可能是UAP的危險因素之一，與病變嚴重程度相關。因

12、此，臨床上可應用調(diào)整血UA水平的藥物（如氯沙坦等）降低血UA濃度進而起到防治UAP的作用。CRP是由白介素6及腫瘤壞死因子（TNF）等細胞因子誘導的，只能由肝細胞合成的一種較為典型的急性時相反應蛋白，含5個多肽鏈亞單位，非共價結合為盤形多聚體，分子量為115萬14萬。CRP是一種經(jīng)典的炎癥標志物，炎癥在動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展中其主要作用已十分肯定5。CRP作為炎癥標志物，本身盡管為非特異性的，但其濃度上升是各種原因引起的炎癥和組織損傷的靈敏指標，從而是判斷健康或病變的重要提示。CRP以糖蛋白的形式存在于血液中，能提高分葉核白細胞吞噬細菌的能力，在病后數(shù)小時迅速升高，疾病消退時又降至正常水平6

13、。本研究發(fā)現(xiàn)，UAP、SAP組在血清hsCRP水平均顯著高于健康對照組，UAP和SAP組相比有顯著性差異，說明血清hsCRP水平與冠狀動脈病變及不穩(wěn)定病變有關。UAP發(fā)生后患者血清hsCRP水平增高的機制可能是：UAP時患者存在心肌缺血、缺氧，心肌組織的損傷和壞死，引起局部單核巨噬細胞的聚集和激活，TNF、IL6等細胞因子釋放增多，誘導肝細胞合成較多的CRP等急性期反應蛋白。血hsCRP升高又可通過以下途徑加劇冠心病的病變：通過典型途徑激活補體，消耗補體，釋放炎性介質(zhì)，促進粘附和吞噬細胞反應，使細胞溶解；激活粥樣斑塊內(nèi)的補體系統(tǒng)導致斑塊不穩(wěn)定，這些都促進了動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展7；作用于血管

14、內(nèi)皮細胞介導細胞間粘附分子（ICAMs）的表達8；作用于淋巴細胞和單核細胞的受體，導致淋巴細胞的活化、增生，促進淋巴因子生成，并促進抑制性T淋巴細胞增生，增強吞噬細胞的吞噬作用。本研究同時發(fā)現(xiàn)，UAP患者血清hsCRP水平隨病變支數(shù)的增加而升高，升高幅度依次為：多支病變組雙支病變組單支病變組，多支病變組患者血清hsCRP水平升高最為顯著。說明UAP患者病變越重，侵及支數(shù)越多，血清hsCRP水平越高。提示血清hsCRP與病變嚴重程度及不穩(wěn)定病變相關，它可以用于預測UAP病變的嚴重程度?？傊?，本研究發(fā)現(xiàn)，血清UA和hsCRP水平與UAP冠狀動脈病變有關，且hsCRP與不穩(wěn)定病變有關，UA與不穩(wěn)定病

15、變無關。UAP患者血清UA和hsCRP水平與病變嚴重程度，以及血清UA與hsCRP具有一致性。聯(lián)合檢測血清UA和hsCRP水平，可更好地了解病情、指導治療及判斷預后。目前，觀察病例不多，尚需累積資料，對血清UA和hsCRP的臨床應用提出較客觀的意見。 參考文獻 1曹相譽，楊文東，李會利.血清C反應蛋白對不穩(wěn)定型心絞痛近期預后的評價J.疑難病雜志，2002，2（3）：136138 2Becker BF.Towards the physiological function of uric acidJ.Freeradic 

16、;Biol Med,1993,14:615 3邱朝暉，曹弈.高尿酸血癥與高血壓關系J.國外醫(yī)學心血管疾病分冊，2001，28（1）:10 4黨曉霞，蔡琴，趙旅.高血壓病患者頸動脈硬化程度與血尿酸水平的相關性研究J.中華心血管疾病雜志，2002，30（3）:151 5Ross R.Atherosclerosis:an inflammatory diseaseJ.N Engl J Med,1999,340(2):115126 6巫向前.臨床檢驗結果評價M.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.451 7Yasojima K,Schwab C,McGeer EG.Generation of Creactive protein and complement components in atherosclerotic&