淺談醫(yī)療管理損害責(zé)任與法律適用

1、淺談醫(yī)療管理損害責(zé)任與法律適用         關(guān)鍵詞: 醫(yī)療管理過錯 管理規(guī)范 管理職責(zé) 賠償責(zé)任 法律適用 內(nèi)容提要: 醫(yī)療管理損害責(zé)任是侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任中的一種具體類型，與醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任一道，構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。醫(yī)療管理損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定確定賠償責(zé)任，但與該法第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任構(gòu)成競合關(guān)系，受害患者可以根據(jù)自己的利益選擇法律。 我曾經(jīng)將醫(yī)療損害責(zé)任分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任三種類型。這種

2、分類有一個缺陷，就是將屬于醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反醫(yī)療管理的損害責(zé)任放在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，與醫(yī)療倫理損害責(zé)任概念混在一起，邏輯關(guān)系不當(dāng)。經(jīng)過研究，我現(xiàn)在認(rèn)為應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療管理損害責(zé)任列為一種獨立的醫(yī)療損害責(zé)任類型，與其他三種醫(yī)療損害責(zé)任類型一起構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任的類型體系。一、確立醫(yī)療管理損害責(zé)任的必要性及其概念界定（一）確立醫(yī)療管理損害責(zé)任的必要性有人曾經(jīng)提出醫(yī)院管理中的醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的概念，但學(xué)者使用這個概念仍然是指醫(yī)療事故責(zé)任，而不是指醫(yī)療管理損害責(zé)任。也有人曾經(jīng)提出過醫(yī)政管理責(zé)任的概念，認(rèn)可醫(yī)政管理過錯，值得借鑒。1在侵權(quán)責(zé)任法起草過程中，我曾經(jīng)提出對醫(yī)療損害責(zé)任類型化的意見，主張醫(yī)療

3、技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療倫理損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任的三分法意見。這一意見基本上被侵權(quán)責(zé)任法所采納，體現(xiàn)為第55條、第57條、第59條和第62條的規(guī)定。有些學(xué)者在解釋侵權(quán)責(zé)任法規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任時采納了我的意見，也贊同這樣的類型化劃分。我在對醫(yī)療損害責(zé)任進(jìn)行這樣的類型化劃分時，基本的思考是將在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的所有與醫(yī)療損害有關(guān)的責(zé)任類型全部包含進(jìn)去，因而將醫(yī)療管理損害責(zé)任納入了醫(yī)療倫理損害責(zé)任的概念之中，例如違反管理規(guī)范的損害責(zé)任，組織過失損害責(zé)任等。但這樣的歸納是不正確的。在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯是違反醫(yī)生職業(yè)倫理道德，違反醫(yī)生良知的過錯，而醫(yī)療管理過錯則是違反醫(yī)政管理規(guī)范、

4、管理職責(zé)的過錯，屬于醫(yī)療管理的過錯，性質(zhì)并不相同。當(dāng)時將醫(yī)療管理損害責(zé)任并入醫(yī)療倫理損害責(zé)任，是為了將就三分法的完整性，而失之于分類的不科學(xué)。將醫(yī)療管理損害責(zé)任單獨作為醫(yī)療損害責(zé)任的一個獨立的類型，既有事實根據(jù)，也有法律根據(jù)，并且符合侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定的要求。同時，確立醫(yī)療管理損害責(zé)任概念，使醫(yī)療損害責(zé)任體系由醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任和醫(yī)療管理損害責(zé)任四種類型構(gòu)成，既符合邏輯的要求，又符合客觀實際情況。實踐也證明將醫(yī)療管理損害責(zé)任納入醫(yī)療損害責(zé)任體系的正確性。某醫(yī)院正在進(jìn)行手術(shù)，因突然停電，手術(shù)被迫中斷，欲接通備用電源繼續(xù)手術(shù)，但值班電工擅離職守不知去向，致使手

5、術(shù)耽擱，以致患者因衰竭而死亡。學(xué)者認(rèn)為，患者死亡，既非醫(yī)生的誤診，亦非醫(yī)生不負(fù)責(zé)任，而是電工玩忽職守，作為后勤人員的電工因其行為直接導(dǎo)致了病人死亡的后果，電工就是這起醫(yī)療事故的直接責(zé)任主體。這種意見是不正確的。這其實是典型的醫(yī)療管理損害責(zé)任，是醫(yī)療機構(gòu)的工作人員違反管理職責(zé)，擅離職守，造成患者死亡的后果，符合侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定，責(zé)任主體是醫(yī)療機構(gòu)而不是工作人員，應(yīng)當(dāng)依照醫(yī)療管理損害責(zé)任追究醫(yī)療機構(gòu)的賠償責(zé)任。（二）醫(yī)療管理損害責(zé)任的概念1醫(yī)療管理損害責(zé)任的定義。醫(yī)療管理損害責(zé)任是指醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員違背醫(yī)政管理規(guī)范和醫(yī)政管理職責(zé)的要求，具有醫(yī)療管理過錯，造成患者人身損害、財產(chǎn)損害的醫(yī)療損

6、害責(zé)任。醫(yī)療管理也叫做醫(yī)政管理。醫(yī)療管理損害責(zé)任的構(gòu)成，不是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的倫理過錯或者技術(shù)過錯，而是須具備醫(yī)療管理過錯，即醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)政管理中，由于疏忽或者懈怠甚至是故意，不能履行管理規(guī)范或者管理職責(zé)，造成患者人身損害或者財產(chǎn)損害，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的醫(yī)療損害責(zé)任。2醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任的聯(lián)系與區(qū)別。醫(yī)療管理損害責(zé)任與侵權(quán)責(zé)任法第34條第1款規(guī)定的用人單位責(zé)任最為相似。二者都是用人單位（醫(yī)療機構(gòu)）的工作人員（醫(yī)務(wù)人員）因執(zhí)行工作任務(wù)（在醫(yī)療活動中）造成他人（患者）損害，而由用人單位（醫(yī)療機構(gòu)）承擔(dān)損害賠償責(zé)任。其中用人單位和醫(yī)療機構(gòu)、工作人員和醫(yī)務(wù)人員、執(zhí)行工作任務(wù)和在醫(yī)療活動

7、中、他人損害與患者損害的概念，都是相容的，后者都包含在前者之中。因此，醫(yī)療管理損害責(zé)任其實就是用人單位責(zé)任。在醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任以及醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任這三個概念中，醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、診療活動中和患者受損害的要件都與用人單位的對應(yīng)概念具有包容關(guān)系，但它們的內(nèi)容具有技術(shù)的、倫理的以及加害物的區(qū)別，有較大的獨立性。而醫(yī)療管理損害責(zé)任與它們有所不同，因為造成損害的原因是管理過錯，這與用人單位責(zé)任的構(gòu)成具有更大的相似性，如果不是侵權(quán)責(zé)任法第54條予以特別規(guī)定，本來就是可以納入用人單位責(zé)任的范圍中的。之所以將醫(yī)療管理損害責(zé)任解釋在侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任之中，是因為這種侵權(quán)損害

8、的特點是發(fā)生在醫(yī)療領(lǐng)域，是在醫(yī)療機構(gòu)擔(dān)負(fù)的診療活動職責(zé)之中，因而與醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任和醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任并列在一起，作為醫(yī)療損害責(zé)任單獨進(jìn)行研究和法律適用。除了上述區(qū)別之外，更重要的是，對醫(yī)療管理損害責(zé)任適用的歸責(zé)原則不同。侵權(quán)責(zé)任法第54條明確規(guī)定，醫(yī)療損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，而不適用過錯推定原則更不適用無過錯責(zé)任原則，因而醫(yī)療管理損害責(zé)任與用人單位責(zé)任不同。用人單位責(zé)任的歸責(zé)原則，一說認(rèn)為適用過錯推定原則，一說認(rèn)為適用無過錯責(zé)任原則或者嚴(yán)格責(zé)任，10沒有人主張為過錯責(zé)任原則。比較起來，醫(yī)療管理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任的條件之一，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)

9、人員必須存在管理過錯，才能夠承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任，這顯然對醫(yī)療機構(gòu)更為有利。3醫(yī)療管理損害責(zé)任的特征。醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律特征是（1）構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任以具有醫(yī)療過錯為前提。醫(yī)療管理損害責(zé)任不同于適用過錯推定原則的醫(yī)療倫理損害責(zé)任，也不同于適用無過錯責(zé)任原則的醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任，而與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任相似。醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任必須符合過錯責(zé)任原則的要求，無過錯則無責(zé)任。（2）醫(yī)療管理損害責(zé)任的過錯是醫(yī)療管理過錯。醫(yī)療管理損害責(zé)任應(yīng)當(dāng)具備的過錯是醫(yī)療管理過錯，既不以醫(yī)療技術(shù)過錯為構(gòu)成要件，也不以醫(yī)療倫理過錯為構(gòu)成要件，而以醫(yī)療管理過錯為要件。判斷醫(yī)療管理過錯的標(biāo)準(zhǔn)，既不是違反當(dāng)時的醫(yī)療水

10、平的診療義務(wù)所確定的高度注意義務(wù)，也不是違反醫(yī)療良知和醫(yī)療倫理的疏忽或者懈怠，而是以醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的管理規(guī)范和管理職責(zé)為標(biāo)準(zhǔn)確定的醫(yī)療管理過錯，因而與其他三種醫(yī)療損害責(zé)任均不相同。（3）醫(yī)療管理過錯的認(rèn)定方式是原告證明。醫(yī)療管理過錯與醫(yī)療倫理過錯的認(rèn)定方式不同，是采取原告證明的方式，由原告一方證明醫(yī)療機構(gòu)的過失。例如救護(hù)車急救不及時致使患者受到損害，原則上應(yīng)當(dāng)由受害患者一方承擔(dān)舉證責(zé)任，必要時可以實行舉證責(zé)任緩和，即患者一方只要證明存在過錯的可能性，即可推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯。（4）醫(yī)療管理損害責(zé)任的主要損害事實是人格、身份和財產(chǎn)損害。醫(yī)療管理損害責(zé)任造成的損害，與一般侵權(quán)行為所造成的損害性質(zhì)

11、相同，是患者的人身損害和財產(chǎn)損害。在醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任構(gòu)成中，損害事實只包括受害患者的人身損害事實，一般不包括其他民事權(quán)益的損害。在醫(yī)療倫理損害責(zé)任中，損害事實主要是精神型人格權(quán)或者人格利益損害。在醫(yī)療管理損害責(zé)任構(gòu)成中，不僅包括受害患者的人身損害事實，而且包括患者的財產(chǎn)損害事實，甚至還包括身份損害事實，例如婦產(chǎn)醫(yī)院給產(chǎn)婦抱錯孩子，就是侵害了患者的身份權(quán)。二、醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則及構(gòu)成要件（一）醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則醫(yī)療管理損害責(zé)任適用的歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則。這是侵權(quán)責(zé)任法第54條的明確規(guī)定。對于醫(yī)療管理損害責(zé)任，從形式上觀察，也有適用過錯推定原則的可能性。例如婦產(chǎn)醫(yī)院給產(chǎn)婦抱錯孩子

12、的案件，完全可以就此事實推定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員具有過錯，因而免除原告的舉證責(zé)任。但這只是例外情況。第一，適用過錯推定原則，依照侵權(quán)責(zé)任法第6條第2款規(guī)定需要有“法律規(guī)定”，并不因為情形的特殊而對沒有“法律規(guī)定”的侵權(quán)責(zé)任類型主張適用過錯推定原則。第二，侵權(quán)責(zé)任法第54條明確規(guī)定應(yīng)當(dāng)適用過錯責(zé)任原則，適用過錯推定原則有違法律的明確規(guī)定。因此，醫(yī)療管理損害責(zé)任的歸責(zé)原則是過錯責(zé)任原則而不是過錯推定原則。（二）醫(yī)療管理損害責(zé)任的構(gòu)成要件1醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中存在違反管理規(guī)范或管理職責(zé)的行為。在診療活動中，須有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實施的違法行為才能構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員不僅指醫(yī)生和護(hù)士，還

13、包括與診療活動有關(guān)的其他人員。構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員須具備在診療活動中實施了違反管理規(guī)范和管理職責(zé)的醫(yī)政管理行為，這個行為須具有違法性。在這些活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)，而非倫理性質(zhì)以及技術(shù)性質(zhì)的規(guī)范或者職責(zé)，就構(gòu)成這種行為。其違法性在于，這些行為會造成侵害患者合法權(quán)益的后果，違反了法律規(guī)定的對患者權(quán)益的不可侵義務(wù)。2患者受到損害?；颊呤艿綋p害，是構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任的客觀事實要件?；颊咴卺t(yī)療管理損害責(zé)任中的損害事實比較寬泛，泛指患者的一切權(quán)利和利益的損害，但主要還是患者的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)、知情權(quán)、隱私權(quán)、親權(quán)、所有權(quán)等權(quán)益。值得注意的是，親權(quán)這

14、種身份權(quán)也能夠成為醫(yī)療管理損害責(zé)任的侵害客體。婦產(chǎn)醫(yī)院將產(chǎn)婦的嬰兒錯誤認(rèn)作其他產(chǎn)婦的嬰兒，交給其他產(chǎn)婦撫養(yǎng)，并將其他產(chǎn)婦的嬰兒交給該產(chǎn)婦扶養(yǎng)，不僅侵害了該產(chǎn)婦及嬰兒的親子身份權(quán)，而且也侵害了另一位產(chǎn)婦及嬰兒的親子身份權(quán)。這就造成了嚴(yán)重的后果。3違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的行為與損害事實之間有因果關(guān)系。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反管理規(guī)范或管理職責(zé)的違法行為，須與患者的損害事實之間具有引起與被引起的關(guān)系。確定醫(yī)療管理損害責(zé)任的因果關(guān)系要件適用相當(dāng)因果關(guān)系規(guī)則，通常依據(jù)事實就可以認(rèn)定因果關(guān)系，并非需要醫(yī)療損害責(zé)任鑒定。受害患者只要證明自己在該醫(yī)療機構(gòu)接受診療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員實施了違反管理規(guī)范或者

15、管理職責(zé)的行為，自己因此受到了損害，就可以確認(rèn)因果關(guān)系。例如，未經(jīng)產(chǎn)婦同意醫(yī)務(wù)人員將其胎盤擅自處置；救護(hù)車遲延到達(dá)，在此期間患者在等待中死亡，這些就能夠證明因果關(guān)系。必要時可以采取因果關(guān)系的舉證責(zé)任緩和，在原告證明因果關(guān)系的可能性后，推定有因果關(guān)系，醫(yī)療機構(gòu)主張沒有因果關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)舉證證明。4醫(yī)療管理過錯。醫(yī)療管理過錯，是指醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的不注意的主觀心理狀態(tài)。醫(yī)療管理過錯的主要表現(xiàn)形式是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)政管理規(guī)范或者管理職責(zé)的疏忽或者懈怠，一般不表現(xiàn)為故意。疏忽是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對待管理規(guī)范或者管理職責(zé)的不經(jīng)心、不慎重的不注意心理，應(yīng)當(dāng)做到的卻

16、沒有做到。懈怠是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員輕信自己不會違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)，但卻因為不注意而實際違反了管理職責(zé)和管理規(guī)范。特殊情況下，醫(yī)療管理過錯也包括故意，例如，拒絕向患者提供病歷資料，擅自將患者有價值的人體醫(yī)療廢物贈送他人，等等，構(gòu)成故意的醫(yī)療管理損害責(zé)任。三、醫(yī)療管理過錯的證明醫(yī)療管理損害責(zé)任適用過錯責(zé)任原則，其違法行為、損害事實和因果關(guān)系要件的證明并無特殊之處。唯有醫(yī)療管理過錯的證明需要特別說明。（一）醫(yī)療管理過錯的表現(xiàn)形式醫(yī)療管理過錯的表現(xiàn)形式，是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動中，在與診療活動有關(guān)的醫(yī)政管理活動中違反管理規(guī)范或者管理職責(zé)的故意或者過失。1醫(yī)療管理故意。典型的醫(yī)療管理故意如：

17、（1）對患者人體醫(yī)療廢物侵占的希望和放任。在一些婦產(chǎn)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員對產(chǎn)婦娩出的胎盤采取的態(tài)度就是故意不告知，產(chǎn)婦不問就將其據(jù)為己有，轉(zhuǎn)送他人或者自己留用。這里的故意不告知其實并不是醫(yī)療管理故意的內(nèi)容，而是通過不告知而意圖將產(chǎn)婦的胎盤據(jù)為己有的這種希望的心理狀態(tài)。這是典型的侵占他人財產(chǎn)的故意形態(tài)，是希望患者發(fā)生這樣的權(quán)利損害后果。（2）違反病歷資料管理職責(zé)的希望和放任。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員都有可能對病歷資料違反管理職責(zé)采取故意的態(tài)度。隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員采取的都是希望損害后果發(fā)生的態(tài)度。即使醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員拒絕給患者提供查閱、復(fù)制

18、病歷資料的，其主觀心態(tài)也都是故意。如果并未造成醫(yī)療技術(shù)損害，僅有違反病歷資料管理職責(zé)的過錯，亦應(yīng)認(rèn)定構(gòu)成醫(yī)療管理過錯，承擔(dān)賠償責(zé)任。2醫(yī)療管理過失。在絕大多數(shù)醫(yī)療管理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯表現(xiàn)為醫(yī)療管理過失，而非故意。在違反緊急救治義務(wù)、違反病歷管理職責(zé)、救護(hù)車搶救不及時、違反管理職責(zé)致使產(chǎn)婦抱錯孩子、違法處理患者人體醫(yī)療廢物、違反安全保障義務(wù)等，其過錯都表現(xiàn)為醫(yī)療管理過失。這些醫(yī)療管理過失都是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對管理規(guī)范或者管理職責(zé)的疏忽或者懈怠，是對待管理規(guī)范或者管理職責(zé)以及患者權(quán)利的不經(jīng)心、不慎重、不注意的心理，應(yīng)當(dāng)做到卻沒有做到；或者是醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員輕信自己違反管理規(guī)

19、范或者管理職責(zé)也不會損害患者的權(quán)利，但卻損害了患者的權(quán)利。（二）醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)，是醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)范和醫(yī)務(wù)人員的管理職責(zé)。管理規(guī)范，既包括國家及行政管理機關(guān)對醫(yī)療機構(gòu)與診療活動進(jìn)行管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范、制度等規(guī)范性文件規(guī)定的管理規(guī)則，也包括醫(yī)療機構(gòu)自己制定的與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范。例如，違反醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對生命垂危狀態(tài)的患者的緊急救治義務(wù)，不僅違反了侵權(quán)責(zé)任法第56條的規(guī)定，而且也違反了執(zhí)業(yè)醫(yī)師法第24條關(guān)于“對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)采取緊急措施進(jìn)行診治；不得拒絕急救處置”的規(guī)定，以及醫(yī)療機構(gòu)管理條例第31條關(guān)于“醫(yī)療機構(gòu)對危重病人應(yīng)當(dāng)立即搶救”的規(guī)定。

20、違反病歷管理職責(zé)的行為，不僅違反了侵權(quán)責(zé)任法第61條的規(guī)定，而且也違反了衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局2002年8月2日發(fā)布的醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的具體規(guī)定。凡是法律、法規(guī)、規(guī)章以及與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范，都是確定醫(yī)療管理過錯的證明標(biāo)準(zhǔn)。管理職責(zé)，是指醫(yī)療機構(gòu)與診療活動有關(guān)的工作人員保障診療活動正常進(jìn)行的職責(zé)要求。醫(yī)療機構(gòu)與診療活動有關(guān)的人員，都有各自的崗位職責(zé)。這些職責(zé)，是醫(yī)療機構(gòu)各種崗位的工作人員為保障診療活動正常進(jìn)行的規(guī)范性要求，必須遵守。一旦違反，造成患者的損害，就構(gòu)成醫(yī)療管理過失。例如，在急救車救護(hù)不及時的醫(yī)療管理損害責(zé)任中，醫(yī)療機構(gòu)對救護(hù)站的救護(hù)車配備、救護(hù)車的調(diào)派、救護(hù)車的管理、救護(hù)

21、車駕駛?cè)藛T的職責(zé)、救護(hù)車急救人員的職責(zé)等，都有必要、明確的規(guī)定和要求，其目的在于向求救者提供及時、適當(dāng)?shù)木o急救援。11這些工作人員的職責(zé)規(guī)定，是判斷醫(yī)療管理過失的證明標(biāo)準(zhǔn)。（三）醫(yī)療管理過錯的證明方法醫(yī)療管理過錯的證明方法，適用民事訴訟法規(guī)定的民事訴訟證明的一般規(guī)則，即“誰主張誰舉證”的原則，由受害患者承擔(dān)舉證責(zé)任。在醫(yī)療管理過錯的證明中，既不適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則，在一般情況下也不適用舉證責(zé)任緩和規(guī)則。受害患者作為原告，應(yīng)當(dāng)證明醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的行為違反了醫(yī)療機構(gòu)的管理規(guī)范或者醫(yī)務(wù)人員違反了自己的管理職責(zé)，因而其主觀上具有故意或者過失。證明成立者，認(rèn)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員存在醫(yī)療管理過失。證明

22、不成立者，不構(gòu)成醫(yī)療管理過錯。證明醫(yī)療管理過錯應(yīng)當(dāng)參照侵權(quán)責(zé)任法第58條第（1）項關(guān)于“違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”，“推定醫(yī)療機構(gòu)有過錯”的規(guī)定，受害患者能夠證明醫(yī)療機構(gòu)違反法律、法規(guī)、規(guī)章以及其他與診療活動有關(guān)的管理規(guī)范規(guī)定的，就推定醫(yī)療機構(gòu)存在醫(yī)療管理過錯。這種推定，其實本身就已經(jīng)證明了醫(yī)療機構(gòu)存在管理過錯，這是由于醫(yī)療管理過錯的客觀性所決定的，因此是不可*的過錯推定，醫(yī)療機構(gòu)不得提出反證證明自己無過錯，而主張自己不承擔(dān)醫(yī)療管理損害責(zé)任。四、醫(yī)療管理損害責(zé)任的類型（一）違反緊急救治義務(wù)的損害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者

23、其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！边@一條文規(guī)定的是醫(yī)療機構(gòu)對生命垂危的患者的緊急救治義務(wù)。這一條文只是從正面規(guī)定了緊急救治義務(wù)，但沒有規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)違反緊急救治義務(wù)造成患者損害應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任。任何法定義務(wù)背后都必須有責(zé)任的支持，否則這個法定義務(wù)就成為不真正義務(wù)，無法保證這個法定義務(wù)被義務(wù)人所履行。同樣，侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定的是醫(yī)療機構(gòu)的告知義務(wù)的例外情形和緊急救治義務(wù)，醫(yī)療機構(gòu)違反該義務(wù)，當(dāng)然要承擔(dān)責(zé)任。這個責(zé)任的依據(jù)就是侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任一般條款。只要醫(yī)療機構(gòu)違反第56條規(guī)定的緊急救治義務(wù)，造成患者損害，符合該一般條款規(guī)

24、定的責(zé)任構(gòu)成要件，就應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?？梢?，認(rèn)為侵權(quán)責(zé)任法第56條規(guī)定的緊急救治義務(wù)沒有侵權(quán)責(zé)任的約束，是不正確的。構(gòu)成違反緊急救治義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，須具備以下要件：（1）必須存在患者生命垂危等緊急情況。生命垂危，是指如果不采取必要的搶救措施，患者可能會失去生命的緊急情形。12除此之外，其他如果不采取相應(yīng)的措施將給患者造成難以挽回的巨大損害的，例如患者被切斷手掌，只有在某個特定的時間段內(nèi)為患者進(jìn)行縫合才能夠接上，否則將成為殘疾，也屬于“緊急情況”。13（2）不能取得患者或者其近親屬的意見。不能既包括客觀不能，如由于客觀原因既無法取得患者的意見，也無法取得其近親屬的意見；也包括主觀不能，如患者或者

25、其近親屬不同意采取緊急搶救措施。（3）由于沒有醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)而未采取緊急救治措施。實施緊急搶救措施須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)，沒有經(jīng)過請示批準(zhǔn)，或者經(jīng)過請示沒有批準(zhǔn)，因此而沒有采取緊急搶救措施。（4）患者受到嚴(yán)重?fù)p害，且與疏于采取搶救措施有因果關(guān)系。這種損害包括兩種，一是死亡，因原本就生命垂危，未采取緊急搶救措施而致死亡；二是其他嚴(yán)重?fù)p害，如延誤治療而使斷手不能再植，造成患者殘疾。具備上述四個要件，就構(gòu)成違反緊急救治義務(wù)的損害責(zé)任。例如李麗云案件，胎兒的父親肖某拒絕在剖腹產(chǎn)手術(shù)單上簽字，經(jīng)請示衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)指示不簽字就不能手術(shù)。在醫(yī)生輪番藥物搶救下，李麗

26、云死亡，胎兒死于腹中。醫(yī)療機構(gòu)負(fù)有緊急救治義務(wù)，面對可能要發(fā)生的死亡，必須盡全力進(jìn)行搶救以保全患者生命。本案的醫(yī)院并沒有責(zé)任，但醫(yī)療機構(gòu)向衛(wèi)生行政主管部門請示而未被批準(zhǔn)，因而應(yīng)由衛(wèi)生行政主管部門承擔(dān)不作為的侵權(quán)責(zé)任。在現(xiàn)實生活中基于費用問題而拒絕救助患者的情形經(jīng)常發(fā)生，這不僅與醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員救死扶傷的宗旨不符，而且也是對患者生命權(quán)的侵害。為此，應(yīng)當(dāng)從立法上對此進(jìn)行規(guī)制。          （二）違反病歷資料管理職責(zé)致害責(zé)任侵權(quán)責(zé)任法第61條規(guī)定：“醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢

27、驗報告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料?！薄盎颊咭蟛殚?、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。”這是關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)對病歷資料的妥善保管和提供查詢義務(wù)的規(guī)定。病歷資料在醫(yī)療機構(gòu)保管，有些醫(yī)務(wù)人員甚至醫(yī)療機構(gòu)將病歷資料當(dāng)成自己的私有財產(chǎn)，隨意處置，拒絕提供，甚至進(jìn)行隱匿、偽造、銷毀、篡改等，這是嚴(yán)重的違法行為。侵權(quán)責(zé)任法直接規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員對病歷資料負(fù)有依規(guī)填寫、妥善保管和提供查詢的義務(wù)，并且規(guī)定這一義務(wù)屬于強制性義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療機構(gòu)不得違反。在司法實踐中適用這一規(guī)定，最重要的是確定違反該義務(wù)的后果。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員違反病歷資料的填寫、保管義務(wù)，法律規(guī)定有

28、兩種后果：（1）侵權(quán)責(zé)任法第58條在關(guān)于推定醫(yī)療過錯的規(guī)定中明確規(guī)定“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料”、“偽造、篡改或者銷毀病歷資料”的行為可以直接推定醫(yī)療技術(shù)過錯，其基礎(chǔ)在于該條規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員對病歷資料負(fù)有的義務(wù)，這種推定過錯就是違反該義務(wù)的法律后果。如果上述行為不構(gòu)成醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，則可以構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任。（2）填寫不當(dāng)、保管不善、不允許患者查詢復(fù)制病歷資料等行為，不屬于推定過錯的事由，但侵害了患者的知情權(quán)，同樣構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法第54條來確定侵權(quán)責(zé)任。例如，某醫(yī)院不慎將多次來該院就診的患者鄭女士的病歷資料丟失，恰巧鄭女士辦理病退需要拿該病歷到有關(guān)鑒定

29、中心做病退鑒定，病歷丟失使得鑒定無法順利進(jìn)行。鄭女士認(rèn)為由于醫(yī)院將自己的病歷丟失，導(dǎo)致自己不能如期正式退休，在工資差額、醫(yī)保個人賬戶、醫(yī)藥費等報銷上損失很大，遂起訴要求醫(yī)院賠償損失，法院支持其判決，但判決賠償?shù)臄?shù)額較少。14醫(yī)療機構(gòu)在履行對患者病歷資料的保管義務(wù)中未盡管理職責(zé)，造成病歷資料丟失，具有重大過失，構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任，應(yīng)當(dāng)對患者的損失予以賠償。（三）救護(hù)車急救不及時的損害責(zé)任救護(hù)站接到患者或近親屬的呼救，組織救護(hù)不及時，致使患者受到損害的，也屬于醫(yī)療管理損害責(zé)任。醫(yī)療救護(hù)站接到求救應(yīng)當(dāng)及時進(jìn)行救護(hù)，由于過失而延誤時間，致使患者發(fā)生損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。如果醫(yī)療機構(gòu)救護(hù)及時，即使

30、有損害，也不承擔(dān)責(zé)任。15（四）違反管理職責(zé)致使產(chǎn)婦抱錯孩子的致害責(zé)任婦產(chǎn)醫(yī)院違反管理職責(zé)，將產(chǎn)婦生產(chǎn)的孩子抱錯，造成親屬關(guān)系的損害，是一種典型的醫(yī)療管理損害責(zé)任。這種案件符合侵權(quán)責(zé)任法第54條規(guī)定的醫(yī)療損害責(zé)任的構(gòu)成要件：（1）患者在診療活動中受到損害?；颊叩倪@種損害是失去親人的損害，是將親生子女弄錯，將別人的親生子女誤作為自己的親生子女撫養(yǎng)，造成親屬身份利益的損害。（2）醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯。在這類案件中，醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的過錯十分明顯，就是疏于管理，造成失誤，屬于重大過失。（3）造成損害的行為是診療過程中違反醫(yī)政管理要求的行為，該行為違反了對新生兒的管理制度，造成了患者的損害。（4

31、）該違法行為與患者的損害之間具有因果關(guān)系。如果醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守對新生兒的管理規(guī)則，就不會出現(xiàn)這樣的失誤，造成如此損害。16（五）違法處理患者醫(yī)療廢物侵害患者權(quán)利的責(zé)任違法處理患者由自己的身體變異而成的醫(yī)療廢物，侵害了患者對醫(yī)療廢物的所有權(quán)，也構(gòu)成侵權(quán)，應(yīng)當(dāng)適用侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定確定侵權(quán)責(zé)任。人體醫(yī)療廢物從患者人體變異而來，成為特殊物，所有權(quán)歸屬于患者。醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員將其據(jù)為己有，或者未經(jīng)告知患者而擅自處理，就侵害了患者的所有權(quán)。17（六）醫(yī)務(wù)人員擅離職守的致害責(zé)任在醫(yī)政管理活動中，醫(yī)務(wù)人員以及其他工作人員擅離職守，其后果可能也很嚴(yán)重。例如不堅守崗位，工作時間睡覺、看書、請客

32、吃飯，以及后勤水電鍋爐等維修部門工作人員失職，導(dǎo)致供水供電中斷、儀器故障等，造成患者損害。18（七）醫(yī)療機構(gòu)違反安全保障義務(wù)的致害責(zé)任醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在診療活動過程中，對患者違反安全保障義務(wù)，在設(shè)施設(shè)備、服務(wù)管理以及防范制止侵權(quán)行為等方面存在過失，造成患者損害的，符合侵權(quán)責(zé)任法第37條規(guī)定的違反安全保障義務(wù)的侵權(quán)責(zé)任，同時也符合侵權(quán)責(zé)任法第54條的規(guī)定，構(gòu)成醫(yī)療管理損害責(zé)任?；颊呖梢赃x擇第37條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任，也可以選擇第54條的規(guī)定請求醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任。五、醫(yī)療管理損害責(zé)任的賠償法律關(guān)系與賠償責(zé)任（一）醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律適用關(guān)于醫(yī)療管理損害責(zé)任的法律適用，存在下面幾個需要解決的問題。1適用侵權(quán)責(zé)任法第54條的理由。侵權(quán)責(zé)任法醫(yī)療損害責(zé)任一章并沒有明文規(guī)定醫(yī)療管理損害責(zé)任，因此，不能直接引用明確的具體條文對醫(yī)療管理損害責(zé)任予以處理。應(yīng)當(dāng)看到的是，侵權(quán)責(zé)任法第54條并不是一個封閉的法律規(guī)