2020年腦卒中規(guī)范化診治簡明手冊17卒中康復(fù)

1、第十七節(jié)卒中康復(fù)一、腦卒中康復(fù)開始時機及和康復(fù)強度1,卒中發(fā)病后24h開始進行運動康復(fù)是安全有效可行的。不推薦在卒中發(fā)病24h內(nèi)接受高強度的超早期康復(fù)。2 .腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。對于腦出血康復(fù)時間尚未有指南明確，而大多數(shù)腦出血康復(fù)在10-14天開始進行。3 .在腦卒中病情尚未穩(wěn)定時不建議行康復(fù)治療，但是有關(guān)腦卒中相關(guān)并發(fā)癥如深靜脈血栓、肺部感染、壓瘡、關(guān)節(jié)攣縮、便秘等的預(yù)防可以進行適當(dāng)?shù)脑缙诨顒印?,在腦卒中康復(fù)開始階段，卒中患者每天接受至少45min的相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練，能夠提高患者的功能目標(biāo)，在一定范圍內(nèi)，相對增加訓(xùn)練強度可提高訓(xùn)練效果，但要

2、考慮患者的安全性。住院康復(fù)機構(gòu)在患者能耐受的情況下，開展每天3h、每周5d的康復(fù)訓(xùn)練是可行的。二、腦卒中康復(fù)早期評定.建議在發(fā)病/入院24h內(nèi)應(yīng)用NIHSSi分評價卒中的功能缺損情況。1 .對于腦卒中偏癱患者上肢、手、下肢功能評估可采用Brunnstrom分期評估。2 .對于肌力評估可采用徒手肌力檢查(ManualMuscleTesting,MMT)。4,對于肌張力評估采用改良Ashworth評估。5,對于平衡功能的評估采用Berg平衡量表。6 .對于日常生活能力評估采用Barthel指數(shù)或改良Barthel指數(shù)評估。7 .對于腦卒中吞咽功能障礙篩查采用洼田飲水試驗評估。三、腦卒中良肢位擺放良

3、肢位是將患側(cè)肢體置于抗痙攣的位置。換言之，就是正確的肢體擺放。床上正確的體位擺放是預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮、變形的重要措施之一。有仰臥位、患側(cè)臥位、健側(cè)臥位。盡可能少采用仰臥位，因為這種體位異?；顒幼顝?；使偏癱側(cè)骨盆后旋，患側(cè)下肢外旋，同時也增也加了既尾部、足跟外側(cè)和外踝處褥瘡的發(fā)生。患側(cè)臥位是所有體位中最重要的體位。該體位增加了知覺刺激，并使整個患側(cè)上肢被拉長，從而減少痙攣；另一個明顯好處是健手能自由活動。無論病人坐位或臥位取物時，床頭柜應(yīng)放在偏癱側(cè)；護理者或家屬看望病人，與病人交談時均應(yīng)站在患者的偏癱側(cè)，這樣視覺、聽覺均來自病側(cè)，有利于引起病人對患側(cè)的注意，從而促進大腦認知功能的恢復(fù)和意識到患肢的存在

4、，可加強康復(fù)訓(xùn)練。翻身是最有治療意義的活動，它能刺激全身的反應(yīng)和活動。促進血液循環(huán)，預(yù)防肺部感染和泌尿系感染，預(yù)防壓瘡的發(fā)生和預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，變性等并發(fā)征；在康復(fù)方面翻身，尤其是軀干的旋轉(zhuǎn)，不僅是抑制全身張力的有效反復(fù)法，還能在張力正常之后增進主動控制。一般患者采用擺動翻身和健腿翻身方法。建議定時改變體位，一般每2小時體位轉(zhuǎn)換1次，預(yù)防壓瘡、肺部感染、泌尿系感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥。四、早期站立、步行康復(fù)訓(xùn)練1 .腦卒中偏癱患者應(yīng)在病情穩(wěn)定后盡快離床，借助器械進行站立、步行康復(fù)訓(xùn)練。病情穩(wěn)定指生命體征平穩(wěn)，且48h內(nèi)病情無進展（I,A）。2 .腦卒中偏癱患者早期應(yīng)積極進行抗重力肌訓(xùn)練、患側(cè)下肢負

5、重支撐訓(xùn)練、患側(cè)下肢邁步訓(xùn)練及站立重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，以盡早獲得基本步行能力（R,B）。五、腦卒中吞咽困難篩查吞咽障礙是腦卒中患者的常見癥狀，吞咽功能減退可造成誤吸、支氣管痙攣、氣道阻塞窒息以及脫水、營養(yǎng)不良，卒中后誤吸與進展為肺炎的高危險性有關(guān)。吞咽障礙的治療與管理最終目的是使患者能夠安全、充分、獨立地攝取足夠的營養(yǎng)及水分。洼田飲水試驗可以作為卒中患者誤吸危險的篩選方法之一（I,B）。建議有飲水試驗陽性臨床檢查結(jié)果的患者使用VFSSEFEES1一步才查（I,A）。吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進食方法（如調(diào)整姿勢和手法等）以改善患者吞咽狀況（H,B）。對于不能安全吞咽的患者，應(yīng)在卒中

6、發(fā)病7d內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)（管飼）（I,A）;有胃食道反流和誤吸風(fēng)險的患者，應(yīng)使用鼻胃管進行短期（23周）營養(yǎng)支持（I,B）;需長期胃腸營養(yǎng)者（4周）建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘦術(shù)（PEG喂養(yǎng)，不支持對卒中患者早期行PEG需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能（n,B）。吞咽障礙患者鼻胃管拔管參考指征如下：病情穩(wěn)定，洼田飲水試驗基本正常；意識清楚并有一定的認知功能；攝食訓(xùn)練中每餐可進食200ml以上，連續(xù)3d無不適；行常規(guī)體位或體位代償下儀器檢查未見嚴重誤吸、重度口咽腔滯留（H,B）。六、腦卒中肩痛、肩關(guān)節(jié)半脫位和肩手綜合征的康復(fù)卒中后肩痛有很多原因，具體機制仍不明確，粘連性關(guān)節(jié)囊炎、拖曳/壓迫

7、、復(fù)雜區(qū)域疼痛綜合征、肩外傷、滑囊炎/肌腱炎、肩袖撕裂及異位骨化等都有可能導(dǎo)致。避免對偏癱側(cè)肩關(guān)節(jié)不適當(dāng)持續(xù)擠壓；避免用力牽拉患者的肩關(guān)節(jié)，避免過度的肩部屈曲外展運動和做雙手高舉過頭的滑輪樣動作進行肩關(guān)節(jié)運動，這會導(dǎo)致不可控制的肩部外展從而導(dǎo)致肩痛（I,C）;避免直立位時肩關(guān)節(jié)缺乏支持，這會導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位；避免在偏癱側(cè)上肢行靜脈輸液，這會導(dǎo)致復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征。推薦對肩關(guān)節(jié)肌肉骨骼功能評估、痙攣狀態(tài)評估、肩關(guān)節(jié)半脫位評估、局部感覺障礙檢查（H,C）;可對肩部超聲波檢查診斷有無軟組織損傷（H,B）。對復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征的患者建議抬高患肢配合被動活動，聯(lián)合應(yīng)用NME敢單純抬高患肢有效。對于手

8、月中脹明顯的患者可采取外用加壓裝置，有利于減輕肢體末端月中脹（田，C）。對于肩關(guān)節(jié)半脫位的患者建議使用牢固的支撐裝置防止惡化，持續(xù)肩關(guān)節(jié)位置保持訓(xùn)練可以改善肩關(guān)節(jié)半脫位（R,B）o合并肌張力增加，可注射肉毒素治療；合并盂肱關(guān)節(jié)炎、肩峰炎時，可考慮局部注射激素。適當(dāng)運動功能訓(xùn)練、物理治療及必要的注射治療可以改善肩痛：NMESII,A）,針刺治療（R,B）,肩峰下或肱骨盂皮質(zhì)類固醇注射（R,B）,肩胛上神經(jīng)阻滯（n,b）o對于嚴重肌無力、有發(fā)展為肩關(guān)節(jié)半脫位危險的卒中患者，推薦使用NME聯(lián)合傳統(tǒng)運動療法降低肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生率，且優(yōu)于單獨使用傳統(tǒng)治療（H,B）。七、腦卒中后深靜脈血栓的預(yù)防對所有腦

9、卒中的,患者均應(yīng)評價DVT的風(fēng)險。重癥卒中、臥床、制動、心力衰竭、感染、脫水、肢體骨折等是腦卒中DVTf成的危險因素，早期下床、康復(fù)是預(yù)防DVT的有效方法（I）。對有高度DVT或肺栓塞危險的特定患者，可給予預(yù)防劑量的肝素或低分子肝素，在使用710d后要進行血小板計數(shù)檢查（H,B）?？煽紤]間歇氣動壓力裝置作為輔助治療措施（R,B）;對于使用彈力襪預(yù)防DVT目前存在爭議,2017年中國版腦卒中早期康復(fù)指南推薦使用彈力襪作為DVT輔助治療措施，但是2018年AHA/ASA旨南認為缺血性腦卒中患者應(yīng)用彈力襪存在危害，認為彈力襪不會降低DVT的風(fēng)險，且會增加皮膚損傷的風(fēng)險。對有肺栓塞風(fēng)險同時有抗凝禁忌的

10、患者可考慮安置臨時或永久性下腔靜脈濾器（H,B）。八、腦卒中痙攣的康復(fù)管理腦卒中早期肢體多是遲緩性癱瘓，隨著病情恢復(fù)和主動運動增加，癱瘓肢體肌張力逐漸增高并出現(xiàn)痙攣。典型的治療痙攣的方法是階梯式的。1）非藥物治療痙攣處理要從發(fā)病早期開始，包括抗痙攣肢位、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉緩慢牽伸、拮抗劑的NMES臺療、痙攣肌的振動治療等方法是合理的（H,B）;不推薦使用夾板或貼扎預(yù)防卒中后手腕和手指痙攣狀態(tài)（田,B）o2）口服藥物當(dāng)痙攣影響肢體功能時，可使用替扎尼定、巴氯芬和丹曲林等口服抗癢攣藥（H,B）。藥物可緩解痙攣和疼痛，但沒有明顯功能改善的結(jié)果。替扎尼定對恢復(fù)期腦卒中患者的痙攣和疼痛有改善作用，

11、且不會引起肌力的下降。巴氯芬主要用于改善下肢痙攣，平均劑量57mg/大，但可產(chǎn)生明顯鎮(zhèn)靜副作用及肌力下降。丹曲林治療腦卒中后痙攣是有效且可以改善認知功能。新的指南并未推薦乙哌立松及安定作為降低肌張力常規(guī)用藥。問題：為何中美指南均未提乙哌立松？安定是否有負性肌力作用？3）肉毒毒素局部肢體肌肉痙攣影響功能和護理時，建議使用A型肉毒素局部注射，康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合早期局部注射A型肉毒素，可以減少上下肢的痙攣程度，改善肢體功能（I,B）。4）其他方法鞘內(nèi)注射巴氯芬對于其他干預(yù)措施無效的嚴重痙攣性肌張力增高可能有用（H,A）。九、腦卒中后心臟功能和呼吸功能康復(fù)在意識障礙及吞咽困難狀態(tài)下，誤吸是導(dǎo)致卒中相關(guān)性肺炎

12、的最主要原因。在系統(tǒng)并發(fā)癥導(dǎo)致的卒中死亡中，肺部感染也是最常見的原因。應(yīng)加強呼吸道管理，盡早進行呼吸功能康復(fù)，預(yù)防和治療吸入性、墜積性肺炎，減少氣管切開的風(fēng)險。對已經(jīng)氣管切開的患者，積極加強呼吸功能康復(fù)，防止胃食道反流和誤吸，能縮短機械通氣時間、封管時間，可盡早拔出氣管套管，改善心肺功能，減少住院時間，為將來的系統(tǒng)康復(fù)打下基礎(chǔ)。卒中后血氧分壓、氧飽和度、肺活量和1s用力呼吸量可以作為評價肺功能的監(jiān)測指標(biāo)（H,B）。腦卒中臥床患者，應(yīng)該盡早離床接受常規(guī)的運動功能康復(fù)訓(xùn)練,以提高患者的心血管能力，下肢肌群具備足夠的力量的卒中患者，建議進行增強心血管適應(yīng)性方面的訓(xùn)練如活動平板訓(xùn)練、水療等（H,B）。

13、重癥腦卒中患者合并呼吸功能下降、肺內(nèi)感染的患者，建議加強床邊的呼吸道管理和呼吸功能康復(fù)，以改善呼吸功能、增加肺通氣和降低卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生率和嚴重程度，改善患者的整體功能（H,B）。十、腦卒中早期康復(fù)護理康復(fù)護理是腦卒中早期康復(fù)的重要內(nèi)容，康復(fù)護士除掌握基本的護理知識外，還要掌握卒中患者的皮膚管理、大小便功能的管理和康復(fù)、良肢位的擺放和體位轉(zhuǎn)移、吞咽障礙的臨床評估和吞咽康復(fù)指導(dǎo)、營養(yǎng)管理和進食管理技術(shù)訓(xùn)練、呼吸道管理和基本的呼吸功能康復(fù)技術(shù)等。建議神經(jīng)內(nèi)科或卒中單元加強腦卒中患者早期的康復(fù)護理工作（I）。建議加強康復(fù)護理的健康宣教和護理指導(dǎo)，以調(diào)動患者本人、家屬及其他護理人員的參與意識和康復(fù)

14、信心，提高腦卒中整體的康復(fù)質(zhì)量（I,A）。、腦卒中康復(fù)治療肌力訓(xùn)練：腦卒中早期應(yīng)重視癱瘓肌肉的肌力訓(xùn)練，針對相應(yīng)的肌肉進行漸進式抗阻訓(xùn)練、交互性屈伸肌肉肌力強化訓(xùn)練可以改善腦卒中癱瘓肢體的功能（I,A）,針對相應(yīng)的肌肉進行功能電刺激治療、肌電生物反饋療法，結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療，可以提高癱瘓肢體的肌力和功能（I,A）,進行針對性的針刺治療、日常生活能力訓(xùn)練等可以有助于提高癱瘓肢體的肌力和功能（I）;步行訓(xùn)練：可選擇減重支持步行訓(xùn)練、分級力量訓(xùn)練、擺動期踝背屈肌NMES訓(xùn)練、對腓神經(jīng)表面刺激、針刺治療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（TENS治療、踝-足矯形器（AF。的應(yīng)用、機器人和機電輔助訓(xùn)練、肌電生物反饋、虛擬現(xiàn)

15、實技術(shù)、傳統(tǒng)PT方法（神經(jīng)發(fā)育療法/Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉易化技術(shù)）、水療、有氧訓(xùn)練等改善卒中步行功能（H,A）;上肢及ADL訓(xùn)練：應(yīng)進行功能性任務(wù)訓(xùn)練，即任務(wù)特異性訓(xùn)練，其任務(wù)被分級以挑戰(zhàn)患者能力，重復(fù)進行訓(xùn)練，并定期逐漸提高難度（I,A）;所有卒中患者都應(yīng)接受適合其個體需求并最終轉(zhuǎn)為出院環(huán)境的ADL訓(xùn)練（I,A）;考慮對符合條件的卒中幸存者進行強制性運動療法（CIMT或其改良版是合理的（H,A）、機器人療法（H,A）、NMESH,A）、心理練習(xí)（H,A）、強化訓(xùn)練、功能性任務(wù)訓(xùn)練（H,B）、虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練（H,B）、軀體感覺再訓(xùn)練（H,B）、雙側(cè)訓(xùn)練模式

16、（R,A）改善上肢功能。不推薦針刺治療用于改善上肢功能（田,A）。交流障礙訓(xùn)練：卒中早期可針對患者聽、說、讀、寫、復(fù)述等障礙給予相應(yīng)的簡單指令訓(xùn)練、口顏面肌肉發(fā)音模仿訓(xùn)練、復(fù)述訓(xùn)練，口語理解嚴重障礙的患者可以試用文字閱讀、書寫或交流板進行交流（I,B）,卒中后交流障礙可針對性予以經(jīng)顱磁刺激治療、經(jīng)顱直流電刺激、針刺治療有可能是有效的（田，C）;認知功能訓(xùn)練：用認知康復(fù)提高注意力、記憶力、視覺忽視和執(zhí)行功能是合理的（R,B）;包括實踐、代償和適應(yīng)技術(shù)的認知訓(xùn)練策略以增加患者獨立性是合理的（H,B）;錯性學(xué)習(xí)技術(shù)對于嚴重記憶障礙患者學(xué)習(xí)特殊技術(shù)或知識可能有效（H,B）;可考慮將虛擬現(xiàn)實訓(xùn)練用于言語

17、、視覺和空間學(xué)習(xí)（H,C）;可將經(jīng)顱直流電正極置于左背外側(cè)前額葉皮質(zhì)來提高基于語言的復(fù)雜注意力（工作記憶）（田,C）;棱鏡適應(yīng)、視覺掃描訓(xùn)練、視動刺激、虛擬現(xiàn)實、肢體活動、心理意象、棱鏡適應(yīng)聯(lián)合頸部振動來改善偏側(cè)忽略癥狀是合理的（R,A）;各種形式的重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和經(jīng)顱直流電治療可以用于偏側(cè)忽略(H,B);可考慮對失用癥進行策略訓(xùn)練或姿勢訓(xùn)練(R,B);可考慮對失用癥進行有或無運動想像訓(xùn)練的任務(wù)實踐(H,C)。參考文獻.中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國腦卒中早期康復(fù)治療指南J.中華神經(jīng)科雜志,2017,50(6):405-412.1 .GittlerM,DavisAM.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecoveryJ.JAMA.2018.319(8):820-821.2 .WinsteinCJ,SteinJ,ArenaR,etal.GuidelinesforAdultStrokeRehabilitationandRecovery:AGuidelineforHealthcareProfessionalsFromtheAmericanHeartAssociation/A