2型糖尿病打印

1、糖尿病的臨床用藥原則一、糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌缺陷后/或其生物效應降低（胰島素抵抗）引起的以高血糖為特征的慢性全身性代謝性病癥。慢性高血糖將導致人體多組織，尤其是眼、腎、神經(jīng)及心血管的長期損害，功能不全和衰竭。二、糖尿病的新診斷標準下圖為WHO199亦糖尿病診斷標準。表2糖代謝狀態(tài)分類（WHO1999）學：i”羯門統(tǒng)祗為蟾關帶曼鉞|*一，即匏基國取事1糖代謝分類靜脈血漿就萄糖Col/D空腹血糖（FPG）糖負荷后之小時血糖（2MPG）王常血糖NG酊5.17.8空腹上糖受發(fā)（IFG）6,1-7.07,8錯耐減保（IGTI7.07.8YT1J糖尿流（DM；7.011.1表3璃尿病的診

2、斷標準汪：宜風狀卷揩至寧a注有遺骨林1:藏北與情揩不看它上次用餐時茴.一夫中佳年肅茍的力精-京能書大甘鼾豆國區(qū)第曼祗（IFSj或揩時丈畀寺（IGTjiaK忘詞小包的2卜之依上量血里拿，有野不同一情圓扃I*蜷口:人；趾五翱n5TeVLJLC2上H3/L糖化血紅蛋白HbA166.5%1997年美國糖尿病協(xié)會（ADA提出修改糖尿病的診斷標準如（現(xiàn)已編入教課書第五版）。1、空腹血糖過高（IFG）空腹的定義是至少8小時沒有熱量攝入?？崭寡獫{葡萄糖6.0-7.0mmol/L空腹血糖過高7.0為糖尿病（需另一天證實）（查餐后2小時血糖或作葡萄糖而量試驗）2、糖耐量減低（IGT）餐后2小時血漿葡萄糖7.8-1

3、1.1mmol/L糖耐量減低11.1mmol/L糖尿病（需另一天再次證實）3、糖尿病癥狀+隨機血糖11.1mmol/L空腹血糖7.0mmol/L餐后2小時血糖11.1mmol/L隨機是指一天中的任意時間三、2型糖尿病的病因和機制2型糖尿病是一慢性進行性疾病，臨床一旦發(fā)病，目前尚缺乏有效的措施阻止其進展。2型糖尿病基本的主要病因包括兩方面：胰島素抵抗和胰島B細胞功能缺陷，但不同的個體存在異質(zhì)性，大多數(shù)患者以胰島素抵抗為主伴胰島B細胞功能缺陷，少數(shù)患者胰島B功能缺陷為主伴或不伴胰島素抵抗。糖尿病起病后，胰島素抵抗常進一步加重，胰島B細胞功能多呈進行性降低。四、胰島素的使用原則（一）基本概念最理想的

4、胰島素應用是模擬生理內(nèi)生胰島素分泌模式。1、基礎分泌胰島素：時間：空腹、夜間、三餐餐前2、餐時分泌胰島素：（即追加分泌胰島素），是基礎分泌510倍是分泌高峰。3、生理內(nèi)生胰島素基礎分泌：每小時分泌1-2單位，每天2448單位。4、生理內(nèi)生胰島素餐時分泌：5-10分鐘開始出現(xiàn)峰值，30-60分鐘出現(xiàn)高峰，2小時恢復正常。2型糖尿病的三大特點：1、第一時相分泌降低或消失（進餐后5-10分鐘）。2、第二時相分泌高峰延遲1-2小時（進餐后30-60分鐘）。3、峰值降低應用胰島素基本原則：補充基礎分泌胰島素用中效、長效胰島素預混胰島素，主要控制夜間、三餐餐前血糖。補充餐時分泌胰島素：用速效胰島素，主要控

5、制餐后血糖。（二）根據(jù)血糖的指標決定降糖方法1、決定給胰島素，主要根據(jù)空腹血糖情況，餐后血糖只作參考。2、空腹血糖9mmol/L,該患以胰島素抵抗為主，胰島B細胞缺乏次之，不用胰島素，口服抗高血糖藥，以增敏劑為主，如二甲雙月瓜、文迪雅。3、空腹血糖9mmol/L,16mmol/L胰島B細胞衰退大于胰島素抵抗，治療上除用增敏劑外應加用促分泌劑（如磺酰月尿類）磺酰月尿類降糖藥有2種長效磺酰月尿類降糖藥，雖然降糖明顯，但加速胰島B細胞衰竭（如優(yōu)降糖）。最好用短效磺酰月尿類降糖藥如：格列美月尿緩釋片（迪北）4、空腹血糖16mmol/L,胰島停止分泌胰島素可以用胰島素替代治療，用兩周后可以撤掉，改用胰島

6、素增敏劑（休息療法）。（三）胰島素分類1、作用時間分類（牢記）速效（短效）特點：作用快，持續(xù)時間短。皮下注射后30分鐘起作用，高峰時間2-4小時，持續(xù)作用6-8小時。中效：皮下注射開始作用：2-3小時，高峰8-12小時，持續(xù)18-24小時。長效：皮下注射，開始作用5-7小時，高峰14-18小時，持續(xù)30-36小時。2、來源分類動物：牛或豬胰腺中提取。生物合成人胰島素，它是通過基因重組技術，利用酵母生產(chǎn)的。（四）餐時生理內(nèi)生胰島素和外源注射胰島素的不同點1、作用時間生理內(nèi)生胰島素：餐后5-10分鐘出現(xiàn)峰值，30-60分即高峰，2小時正常。外源注射胰島素：注射30分鐘起作用，2-4高峰，持續(xù)6-8

7、小時，那么2-4小時容易造成低血糖。2、生理內(nèi)生胰島素與外源胰島素，作用部位，有效濃度不同。內(nèi)生胰島素肝門靜脈濃度最高100%周圍靜脈血濃度20%外源胰島素周圍靜脈血濃度100%肝門靜脈血濃度20%3、體內(nèi)胰島B細胞分泌的胰島素是隨體內(nèi)血糖濃度的波動有較好的調(diào)節(jié)作用，注射外源性胰島素，缺乏這種調(diào)節(jié)作用，血糖易于波動。（五）胰島素治療的適應證、禁忌證（六）胰島素的治療方法胰島素為多肽類，口服后易遭消化酶的破壞。簡便一一皮下注射，較少肌肉注射。緊急一一，快速胰島素靜脈輸注。正常人每日分泌胰島素2448單位，其中半數(shù)為維持基礎水平。注意問題1、2型糖尿病起病時，其胰島B細胞功能平均僅為正常人的50流

8、右，以后每5年喪失50%勺速度衰竭（或每年以2-4%的速度衰竭），一般10年后需用胰島素。2、2型糖尿病使用胰島素的目的休息療法：解除胰島素的抑制，保護胰島B細胞。補充療法：飲食、運動口服藥降糖不理想，白天用口服藥，睡前用胰島素。替代療法：2型糖尿病后期胰島B細胞功能衰竭，口服降糖藥繼發(fā)性失效，只有用胰島素替代。3、1型糖尿病對胰島素敏感，應從小劑量開始，很少用到50單位/日2型糖尿病存在胰島素抵抗伴分泌不足，用量較大，比1型糖尿病大。4、目前出現(xiàn)分子胰島素，諾和悅，模擬餐時生理分泌狀態(tài)，注射5-10分鐘開始作用，1小時后達高峰。魚精胰島素（長效）：模擬生理基礎分泌，24小時即可一次注射，平穩(wěn)

9、維持血糖。5、具體方法R（速效）N（中效）30R（速效30%,中效70%50R（速效50%,中效50%一天四次療法：早R中R晚R+垂前N（中效）一天三次療法：早R中R晚30R或50R早50R中R晚30R一天兩次療法：早50R午口服藥晚30R2/3量1/3量一天一次療法：白天用口服降糖藥睡前用N注意：一般早用50R,晚用30R,睡前用N,30R50R一般不用于睡前早飯前用50R控制上午血糖晚飯前用30R-控制夜間血糖6、初使劑量幾種方法開始劑量8-12單位0.2單位/kg按尿糖加號給藥，每（+）4個單位（原始）公式（測量血糖量（毫克100）X0.6x10X公斤體重=#內(nèi)高出于正常的血糖量（毫克折

10、成克數(shù)）1）將現(xiàn)測的血糖數(shù)折合成毫克數(shù)（毫摩爾x18）2）100為正常血糖數(shù)值。3） X10是為換算成每一升體液內(nèi)高出正常的數(shù)量。4） X0.6是由于全身體液量約為體重的60%5）2-4克葡萄糖加入1個單位胰島素例：（300毫克100）X0.6X10X60=72克每日需用胰島素18-36單位。以后根據(jù)血糖檢測空腹血糖量調(diào)整胰島素劑量，每次增減2-4單位。7、每日胰島素劑量根據(jù)次數(shù)配備一日兩次早2/3晚1/3一日三次早45%午25%晚35%一日四次早35%午20%晚25%睡前20%8、調(diào)整劑量早餐前、夜間空腹血糖高，調(diào)整中效胰島素劑量。餐后血糖高，調(diào)整速效胰島素劑量。使用中效胰島素1型糖尿病每天

11、必須2次，2型糖尿病可以1-2次9、血糖的監(jiān)測（常規(guī)）每天兩次早空腹餐后2小時每天四次早、午、晚餐前+睡前每天七次早、午、晚、餐前、餐后2小時+睡前糖尿病酮癥酸中毒、高滲性昏迷患者例外，要根據(jù)血糖和病情隨時監(jiān)測。必要時查凌晨1時血糖（七）胰島素治療的不良反應五、口服抗高血糖和降糖（一）磺酰月尿類降糖藥格列本月尿（優(yōu)降糖）第二代長效，磺酰月尿類降糖藥1、降糖比甲苯磺丁月尿（D860）弓雖470倍。2、幾乎完全肝臟代謝，50%S排泄，50%!便排出，肝腎不全慎用。3、是非選擇性磺酰月尿類降糖藥，即作用于胰島B細胞磺酰月尿類受體，也作用于心腦血管的磺酰月尿類受體，對胰島素產(chǎn)生抵抗。4、是長效、強效胰

12、島B細胞促分泌劑，長期使用加速B細胞衰竭，易誘發(fā)心律不齊，心衰急性的腦血管病。5、可發(fā)生嚴重的致死性低血糖。格列齊特（達美康）：是第二代口服磺酰月尿降糖藥1、除降糖外，還是一種非常有效的自由基清除劑，在其他磺酰月尿類降糖藥物中尚未發(fā)現(xiàn)有類似作用，這種抗氧化作用對2型糖尿病臨床治療上有重要意義。許多研究表明，本品伴有血總膽固醇和甘油三酯水平降低。2、本品可通過增加TPA與減少纖溶酶源激活物因子的生成而降低血小板粘附和增加纖維血白溶解活性，從而顯示對糖尿病血管并發(fā)癥的特殊治療作用。3、主要應用于肥胖型、老年性糖尿病及伴有的血管并發(fā)癥的糖尿病患者。格列叱嗪（美叱達）:第二代短效磺酰月尿類B細胞促分泌

13、劑在促分泌同時還可增加胰島素靶組織對胰島素的敏感性，從而降低血糖。主要從肝代謝，從尿中排出。格列叱嗪拉釋片（瑞怡寧）1、可增加胰島素敏感性并降低肝糖生物。2、長期給藥空腹胰島素水平無顯著增加,不易造成低血糖。格列奎酮（糖適平）是一種新的B細胞促分泌劑，最大特點，幾乎全部在肝臟代謝、由糞便排出，不從腎臟排出，適用于腎功能不全的老年糖尿病。瑞格列奈片（諾和龍）新型的短效口服促胰島素分泌降糖藥，瑞格列奈刺激胰腺釋放胰島素，使血糖水平快速降低。1、屬非磺酰月尿類促胰島素分泌降糖藥。2、此作用依賴于胰島素中有功能的B細胞。B細胞衰竭不能用。3、瑞格列奈片與二甲雙月瓜，二者并用時對控制血糖比各自單獨使用時

14、更能達到協(xié)同作用。4、本品不是餐前30分鐘服，而是在主餐前服用（即餐前服用）。5、盡管由膽汁排出，但腎功能不全慎用。臨床如何選擇磺酰月尿類藥物：1、磺酰月尿藥物對1型糖尿病患者無效。2、格列美月尿（迪北）作用時間與格列本月尿（優(yōu)降糖）相當，但極少產(chǎn)生低血糖，還能提高周圍組織對胰島素的敏感性，對其他磺酰月尿失效者，用此藥可能有效。3、第二代磺酰月尿類藥物雖然很多，降糖強度不同，但經(jīng)調(diào)整各種藥物的劑量后，每片藥的降糖效果基本相當，降糖的凈效相似。4、由于作用時間的差異，長效制劑如格列本月尿（優(yōu)降糖）對降低空腹血糖效果較短效的好，而格列比嗪等短效藥使餐后胰島釋放增加，餐后血糖下降較明顯。5、使用方法

15、從小劑量開始，于餐前半小時服用。6、超過最大推薦劑量也不會取得進一步的降糖效果，應該改用其他方法。7、一般不應將兩種磺酰月尿類藥物同時應用。8、年令大，肝腎受損，易有低血糖傾向，避免選用長效磺酰月尿類降糖藥，美叱達，糖適平較合適，低血糖危險性小。9、有輕、中度腎功能損害的用格列唾酮（糖適平）較安全，因其主要從肝膽排泄。（二）雙月瓜類降糖藥目前臨床應用該類藥物主要是二甲雙月瓜（MF1、主要通過抑制的糖異生，降低肝糖輸出，促進骨骼肌，脂肪等組織攝取利用葡萄糖，促進胰島素與其受體結合，并能改善胰島素的敏感性。2、雙月瓜類藥物最主要的副作用是乳酸中毒和腎毒性，對于老年人和腎功能不全的患者應慎用。3、一

16、般有惡心、食欲不振、腹脹、腹泄等胃腸道反應。4、初用本藥從小劑量開始，餐中或餐后服藥，可減輕胃腸道反應。（三）阿卡波糖（拜糖平）1、本品是a-葡萄糖甘酶抑制劑，可抑制消化道中的a-葡萄糖甘酶活性。延緩碳水化合物日消化和吸收，因此能降低進食后血中葡萄糖濃度。2、本品單用或與其他降糖藥，磺月尿類或雙月瓜類聯(lián)合用能有效控制餐后與空腹血糖，降低糖化血紅蛋白，從而大大增加全面控制糖尿病的可能性。3、因阿卡波糖的作用影響了糖類在小腸內(nèi)分解及吸收。停留時間延長，腸道細菌酵解產(chǎn)氣較多，引起腸道多氣，腹脹、腹痛、腹泄等，個別患者出現(xiàn)低血糖。（四）胰島素增敏劑1、羅格列酮片（文迪雅）本品屬曝唾烷二酮類抗糖尿病藥，

17、通過提高靶組織對胰島素的敏感性而有效地控制血糖，保護B細胞。本品不可替代原抗糖尿病藥物，則需在其基礎上聯(lián)合應用。本品僅在胰島素存在的條件下，才可發(fā)揮作用，故不宜用于1型糖尿病或糖尿病酮癥的中毒者。與磺月尿類藥物合用時，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，如患者出現(xiàn)低血糖，需減少磺月尿類藥物用量。與二甲雙月瓜合用時，本品起始用量為4毫克/日，每日一次，每次一片，在合并用藥期間不會發(fā)生因低血糖而需調(diào)整二甲雙月瓜用量的情況。腎損害者單用本品勿需調(diào)整劑量，可禁用二甲雙月瓜或不與二甲雙月瓜合用。副作用：有肝損害慎用水鈉潴留會增加心臟負責，對于心功能不全的患者慎用。2、雙月瓜類（二甲雙月瓜、格華

18、止）3、血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI有降壓作用，尚有降血糖、改善糖耐量和胰島素酶感性作用，在伴有高血壓的糖尿病患者中，觀察到卡托普利能降低糖尿病患者餐后血糖和糖化血紅蛋白。增加胰島素的敏感性。機制可能是通過擴張管，增加骨骼肌的血流量，從而提高肌肉對葡萄糖的攝取和利用，由于對胰島素的增敏作用較弱，目前仍主要作用于血管病變、腎臟病變和糖尿病微量蛋白尿。4、降脂藥近年來人們發(fā)現(xiàn)，一些降脂藥具有胰島素增敏作用，如煙酸。煙酸肌醇脂及非諾貝特等。其作用機理可能是通過影響膽固醇和甘油三酯代謝實現(xiàn)的，降脂藥能拮抗糖原異生。胰島素抵抗，改善糖尿病患者糖代謝。臨床將降脂藥與降糖藥合用，尤其適用于有高血脂的糖尿病

19、患者。能防止微血管及大血管并發(fā)癥，增強胰島素的敏感性，減輕胰島素抵抗，提高降糖藥的療效。5、口服降糖藥的具體服法磺酰月尿類降糖藥餐前30分鐘服。阿卡波糖（拜糖平），瑞格列奈（諾和龍），羅格列酮（文迪雅），主餐前服用（第一口飯）雙月瓜類降糖藥，餐中或餐后服用，一定牢記。六、需要明確的問題1、怎樣做葡萄糖耐量試驗標準：空腹血糖6.0-7.0mmol/L（有的標準為5.6mmol/L）餐后2小時血糖7.8-11.1mmol/L方法：必須抽靜脈血至少8小時沒有熱量攝入抽空腹血糖-服75克葡萄粉溶水，從第一口計算時間（5分鐘內(nèi)喝完），3060120180分別抽靜脈血，檢測血糖。2、空腹高血糖6.0-7.

20、0mmol/L,一定要查餐后2小時血糖，甚至應該做葡萄糖耐量試驗，以便及時發(fā)現(xiàn)葡萄糖耐量減低（IGT）。目前主張空腹血糖5.6mmol/L就做糖耐量,因為IGT是正常糖代謝發(fā)展到糖尿病的過渡階段，如果這個時期及時，有效干預，有可能預防或逆轉發(fā)展為糖尿病，否則將有1/3左右不可避免的進入2型糖尿病階段。3、注射混和胰島素時（速效+中效或速效+長效），必須先抽短效，后抽長效，然后中輕輕混勻。4、預混月S島素30R50R靜置后分為兩層，皮下射前必須輕輕搖勻，但不要用力，以免產(chǎn)生氣泡。5、預混胰島素，每日只能用一次或兩次，不能用三次。6、中效、長效、預混胰島素，只能皮下、肌肉注射，不能靜脈輸注。7、抗

21、凝劑華法林（葦丙酮香豆素），口服易吸收，血漿蛋白結合率99.4%,與磺月尿類降糖藥同用（由于磺月尿類降糖藥同血漿蛋白結合中率較高，可置換已與血漿蛋白結合的雙香豆素）。從而使抗血作用增強，另外雙香豆素，有抑制藥物代謝作用，從而加強磺月尿類的降糖作用，故避免同時使用或減少劑量。8、磺月尿類藥物可增加乙醇的毒性，治療期間宜戒酒。9、口服降糖藥和胰島素應用，餐前、餐時、餐后都要明確和患者具體交待清楚，否則用錯后果不是無效，就是造成低血糖。10、一般不應將兩種磺月尿類降糖藥物同時應用。11、早晨空腹血糖高有三種情況需要鑒別夜間胰島素作用不足，查凌晨1點血糖高?！袄杳鳜F(xiàn)象”夜間血糖控制良好，也無低血糖，僅

22、黎明一段短時間出現(xiàn)高血糖，凌晨一點血糖正常?！疤K木現(xiàn)象”在黎明前曾有低血糖，但癥狀輕，時間短，繼而發(fā)生低血糖后反應性高血糖。鑒別方法，用血糖儀檢測0、2、4、6、8血糖，主要零點血糖（高：胰島素用量不足；正常：黎明現(xiàn)象；低：蘇木現(xiàn)象）。12、低血糖處理方法癥狀：心慌、出冷汗，面色蒼白，饑餓，行為異常，甚至昏迷。清醒者一服糖水，含糖吃水果、餅干等昏迷者一靜注50%萄糖特別注意，用長效胰島素或長效磺月尿類藥物引起低血糖延遲效應，可需長時間葡萄糖治療，清醒后需監(jiān)測血糖24-48小時。13、胰島素保存環(huán)境應在4C-10C,開瓶后一個月內(nèi)用完。14、什么叫葡萄糖毒性：由于B細胞功能下降等因素，導致高血糖

23、反過來作用于B細胞，導致B細胞功能進一步下降，如此產(chǎn)生惡性循環(huán)，使患者的血糖持續(xù)升高，這就是所謂的葡萄毒性。15、什么叫脂毒性：所謂脂毒性即脂肪異常沉積于非脂肪組織內(nèi)，造成所沉積的組織功能障礙。16、什么叫“早時相”：現(xiàn)在有個新的理念叫“早時相”胰島素促分泌劑的應用，早時相也叫“第一時相”，快“分泌時相”，是進餐后的5-10分鐘。“第二時相”也叫“慢分泌時相”，是進餐后30-60分鐘。17、靜滴胰島素改為皮下注射前應注意問題：速效胰島素靜注，多應用在酮癥酸中毒或高滲性昏迷，在停用靜滴胰島素改用皮下注射前，必須先皮下注射一次胰島素。七、2型糖尿病的治療新理念（一）2型糖尿病的合理治療1.改善胰島

24、素抵抗胰島素抵抗是大多數(shù)2型糖病患者的病因，目前對原發(fā)性胰島素抵抗尚缺乏有效措施，但可針對上述繼發(fā)性胰島素抵抗原因進行干預：合理飲食計劃和運動控制體重，是減輕胰島素抵抗的基礎；理想控制血糖；合理使用抗高血糖藥物或降血糖藥；糾正脂代謝紊亂；合理選擇降脂及降血壓藥物等。2改善或保護胰島B細胞功能2型糖尿病是一進行性疾病，目前常規(guī)治療難以防止B細胞的功能衰退，但臨床在處理2型糖尿病的過程中可采取以下措施盡力延緩或避免胰島B細胞功能的過快過早衰竭：長期理想控制血糖；避免長期大劑量應用胰島素促分泌劑，尤其是強效刺激劑如優(yōu)降糖，重新定義“口服降血糖藥物繼發(fā)失效：合理應用改善胰島素抵抗和減輕“脂毒性”的藥物

25、如曝唾烷二酮衍生物（TZD）:如羅格列酮即文迪雅）：強調(diào)：早期時相胰島素促分泌劑的應用；早期聯(lián)合應用口服降血糖藥物；早期聯(lián)合或換用胰島素治療。（二）2型糖尿病理性化治療措施1 .合理選擇口服抗糖尿病藥物目前臨床從其臨床應用的角度考慮可簡單地分為：抗高血糖藥物：主要包括TZD雙月瓜類和a糖甘酶抑制劑，具特點是可降低高血糖，單獨一般使用不導致低血糖，對血糖正常者無明顯降血糖作用，首選用于輕中度肥胖或超重的2型糖尿病，也可與降血糖藥物聯(lián)合治療1型或2型糖尿病。降血糖藥物：主要包括胰島素分泌劑（磺酰月尿類、苯甲酸衍生物一諾和龍和氨基酸衍生物一迪北）和胰島素，其特點是降低高血糖，但也可導致低血糖，對血糖

26、正常者也有降低作用，首選用于輕中度肥胖2型糖尿病，也可與抗高血糖藥物聯(lián)合治療2型糖尿病。中藥：許多中藥有一定的降血糖作用，一般單純中藥制劑不會導致低血糖，可作為輕型糖尿病和一些糖尿病的輔助治療，但一些中成藥制劑（如消渴丸）中伍用了西藥降血糖藥物如優(yōu)降糖，也可導致低糖，應注意。目前口服抗糖尿病藥物種類較多，但尚無一種藥物完全符合理想口服抗糖尿病藥物的標準：減輕胰島素抵抗：改善B細胞功能；持久良好的血糖控制；減少微血管和大血管并發(fā)癥；可靈活用于單一治療或聯(lián)合治療；延緩或逆轉疾病的進程；良好的安全性和依從；價格適中。中短期臨床研究顯示：相對而言，TZD（文迪雅）比較符合上述要求，但尚需長期大樣本的臨

27、床研究予以評價。2 .避免長期大劑量應用胰島素促分泌劑尤其是強效刺激劑如優(yōu)降糖，以減少藥物對B細胞的過度刺激。對既往應用口服磺酰月尿類藥物劑量達最大劑量的1/2或2/3以上（如優(yōu)降糖達4#/d,此時其降血糖作用已達最大劑量的75380%,持續(xù)時間1-2個月,空腹血糖8mmol/L,餐后血糖10mmol/L,HbAc8%,同時排除干擾因素如運動不足、飲食控制不良、應激和藥物等情況時，應及早聯(lián)合其他作用機制不同的藥物如曝哇烷二酮類、雙月瓜類或糖甘酶抑制劑或胰島素。有學者建議，在選用磺酰月尿類藥物治療2型糠現(xiàn)過程，應提倡早期聯(lián)合其他類作用機制不同的口服抗糖尿病藥物，以發(fā)揮不同藥物之間的協(xié)同作用，減少

28、因各自藥物劑量達大可能導致的副作用。（目前提倡小劑量聯(lián)合應用）.早時相胰島素分泌劑的應用早時相胰島素分泌對體內(nèi)葡萄糖代謝十分必需，它有利于肝臟的正常胰島素化，可降低肝糖輸出，抑制脂肪分解，2型糖尿病的早期胰島素分泌缺陷可導致餐后高血糖和高胰島素血癥，加速胰島B細胞的衰竭。早期胰島素分泌劑具有“快進快出”的優(yōu)點，可明顯改善胰島B細胞早時相胰島素分泌，較好地降低餐時和餐后血糖水平，同地避免了藥物對胰島B細胞持續(xù)過度刺激，對胰島B細胞有相對較好的保護作用。這類藥物主要有苯甲酸衍生物一瑞格列奈（諾和龍和孚來迪）、氨基酸衍生物一那格列奈和第三代磺酰月尿類藥物一格列美月尿（迪北）等，注射劑有諾和悅，應用時

29、餐前10-15分鐘注射。3 .根據(jù)血糖水平的不同決定初診2型糖尿病的治療策略臨床研究顯示，2型糖尿病起病時其胰島B細胞功能平均僅為正常人的50流右，空腹血糖越高，胰島B細胞功能越差，空腹血糖是反應胰島B細胞功能簡單而實用的指標。故目前不少學者建議參考空腹血糖或HbAc（糖化血紅蛋白）來決定2型糖尿病的治療策略，尤其建議對空腹血糖大于16.7%或HbAc大于10%勺2型糖尿病患者常規(guī)給予短期胰島素強化治療，以使較短時間內(nèi)消除“高血糖的毒性”，從而不同程度改善胰島素抵抗或恢復胰島B細胞功能，然后再根據(jù)患者不同的情況停用胰島素，可使患者對口服抗糖尿病藥物恢復更好的反應性，甚至獲得非藥物治療的有效性。

30、5早期聯(lián)合或替代胰島素治療2型糖尿病起病后，不論采取何種治療措施，其胰島B細胞功能隨著病程的延長均呈進行性下降趨勢，一旦其B細胞功能僅為正常人群的20%-30%則所有口服抗糖尿病藥物都將難以獲得良好的血糖控制，此時應早期或替代胰島素治療。國外報告2型糖尿病患者胰島素使用比例占30%-40%在所有使用胰島素治療的患者中，2型糖尿病占7080%適時胰島素治療對2型糖尿病患者具有許多有益作用：可以糾正體內(nèi)胰島素治的相對不足；降低高血糖對B細胞的“毒性”作用，改善內(nèi)源性胰飽島素的分泌：改善周圍組織對胰島素的敏感性。部分患者在經(jīng)過一段時間的治療，獲得良好的血糖控制，可再次獲得對口服抗糖尿病藥物的反應性而

31、停用胰島素。二.2型糖尿病高血糖控制的策略和治2型精尿病是一種進展性的疾病，胞著病程的進展，血糖有逐漸升高的趨勢控制高血軸的治療強度也應隨之加強，常需要多種治療手段問的聯(lián)合治療口生活方式干理62型糖尿病的基礎治療措施.應該貫穿干精尿病治療的始終。如果單純生活方式不能隹血糖控制達標.應開始藥物治療.2型腦鼠病藥物治療的首選藥物是二甲笈孔.如果沒有禁忌證,二甲雙服應一直保留在糖尿病的治療方案中.不適合二甲雙眼治療者可選擇胰島素住分泌劑或二-糖音酹抑制抖L如單獨使用二甲雙弧治療而血糖仍未達株，羽可加用暖島素促分泌劑或u-精昔翦抑制劑（二線治療二不適合使用瘦島素屁分濕劑或a-精甘萌抑制劑者可選用TZD

32、s或二肽幕肽酹-4（DPP-4）抑制札不逵臺二甲雙呱者可采用其他口服藥間的聯(lián)合治療.兩種口服藥聯(lián)合治療而血精仍不達標者,可加用膜島素治療衽FH次落礎猿島素或衽H】2次預混夠島素）或采用3種口服藥間的聯(lián)合治療,痍高血糖素樣肽一】（GLP-1）受體激動劑可用于三線治療.如基城艷島素或預混胰島素與口服藥聯(lián)合治療控制血精仍不達標，則應將治療方案調(diào)整為多次痍島素治療（基陽粉島素加餐時費島素或每日3次預混痍曲素類似物）.關書前混痍島素治療卻多次強島素治療時應停用場島素促分泌劑.匡2是本指南建議的2型糟錄病高血精治療路徑.綠色珞徑是根據(jù)筠物衛(wèi)生經(jīng)濟學.療效和安全性等方面的臨未證據(jù)以及我國國情等因素權衡考慮后

33、推薦的主要藥物治療揩徑，與國話上大部分糖尿病指南中建議的藥物治療珞經(jīng)相似a藍色路役為與嫁色路徑相應的備選珞役，在進行調(diào)月旨治療時,應將降低LDL-C作為首要目標，如無他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖漿病患者都應使用他訂類調(diào)脂藥,以使LDL-C降至2.07mmol/L(80mg/dl)以下或較基線狀態(tài)降低3。%40%，對于沒有心血管疾病且年齡在4U歲以上者，如果LDL-C在2.5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者,應使用他汀類調(diào)強藥：年齡在40歲以下者.如同時存在其他心血管疾病危險素(高血壓.吸煙、微量白蛋白呆.早發(fā)性心血管疾病的家族史及估計的心血管疾病整體危臉性增加)時亦應開始使用他汀桀藥物，如果甘油三酯濃受超過4.5mmol/L(400mg/dl),可以先用降低甘油三酯貝特類藥物治療,以減少發(fā)生急性痍腺炎的危險性.當他訂類藥物治療后LDL-C已達標，但甘油三酯2.3mi: