金元時(shí)期對(duì)痢疾認(rèn)識(shí)的探討

1、金元時(shí)期對(duì)痢疾認(rèn)識(shí)的探討         【摘要】  通過(guò)整理和分析古代文獻(xiàn)，剖析和總結(jié)金元時(shí)期醫(yī)家對(duì)痢疾病因病機(jī)、主要癥狀、八綱辨證、治法、遣方用藥等方面的研究，以期對(duì)潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)理論進(jìn)行深層次挖掘，更好地指導(dǎo)其臨床實(shí)踐和實(shí)驗(yàn)研究。 【關(guān)鍵詞】  痢疾； 金元醫(yī)家； 研究； 潰瘍性結(jié)腸炎祖國(guó)醫(yī)學(xué)將具有“腹痛、里急后重，赤白膿血便”表現(xiàn)的疾病，統(tǒng)歸于“痢疾”之屬。潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis， UC）具有上述典型證候，當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)痢疾范疇。本文旨在通過(guò)分析金元時(shí)期主要

2、醫(yī)家對(duì)于痢疾病因病機(jī)、主要癥狀、八綱辨證以及治法、方藥等方面的認(rèn)識(shí)，為現(xiàn)今潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)理論、實(shí)驗(yàn)研究及臨床治療提供參考。1   病名與鑒別診斷   朱丹溪在其平治薈萃中指出：“若瀉、痢不分兩證，混言濕熱不利小便，非其治也。夫泄者水谷，濕之象；滯下者，垢淤之物。同于濕熱而成，治分兩歧而藥亦異。若淡滲之劑，功能散利水道，濁流得快，便泄自止，此有無(wú)之形，豈可與滯下混同論治，而用導(dǎo)滯行積可乎？其下痢出于大腸傳送之道，了不干于腎氣。所下有形之物，或如魚(yú)腦，或下如豆汁，或便白膿，或下純血，或赤或白，或赤白相雜。若此者，豈可與瀉混同論治，而用淡滲利之可乎？”1從

3、病因病機(jī)、癥狀、治療多方面辨析了泄瀉與痢疾的區(qū)別，結(jié)束了自東漢張仲景將泄瀉與痢疾統(tǒng)稱為“下利”以來(lái)，“利下”“痢”“泄”不分，“利”“痢”不分的模糊認(rèn)識(shí)，是中醫(yī)學(xué)對(duì)痢疾認(rèn)識(shí)的一個(gè)飛躍。2  病因病機(jī)2.1  秋氣始收，火氣下降宋、金元時(shí)期，五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)受到重視，并廣泛運(yùn)用。朱丹溪遵循黃帝內(nèi)經(jīng)中運(yùn)氣之說(shuō)，提出了“秋氣始收，火氣下降”的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)自然氣候在痢疾發(fā)病中的作用。平治薈萃中云：“當(dāng)原其本，皆由腸胃日受飲食之積余，不盡行，留滯于內(nèi)，濕蒸熱淤，郁結(jié)日深，伏而不作。時(shí)逢炎暑大行，相火司令，又調(diào)攝失宜，復(fù)感酷熱之毒，至秋陽(yáng)氣始收，火氣下降，蒸發(fā)畜積，而滯下之證作矣。以其積滯之

4、滯行，故名之曰滯下。其濕熱淤積，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。1”2.2  陽(yáng)氣下陷朱丹溪在承繼前人學(xué)說(shuō)的基礎(chǔ)上，還提出了“陽(yáng)氣下陷”作為痢疾發(fā)病的重要因素，體現(xiàn)了他對(duì)李東垣補(bǔ)中升陽(yáng)理論的發(fā)揮和運(yùn)用。如他在丹溪心法·治法中述：“痢有氣虛兼寒熱，有食積，有風(fēng)邪，有熱有濕，有陽(yáng)氣下陷，而感受不一，當(dāng)分治瀉輕痢重。2”3   癥狀分析3.1   腹痛張子和在儒門事親·論痢中述：“凡下利膿血、腹痛不止者，何也？諸痛癢皆屬于心火，可用通解丸，量其虛實(shí)加減瀉之；次用消濕散，加生姜、大棗、芍藥，瀉訖，又用新水調(diào)五苓散

5、服之。3”作為金元醫(yī)家攻下派之首，張子和善用寒涼，其結(jié)合內(nèi)經(jīng)“諸痛癢瘡皆屬于心”的論述，強(qiáng)調(diào)心火，將腹痛與下膿血表現(xiàn)統(tǒng)歸于熱。認(rèn)為下利膿血、腹痛皆屬于心火。3.2   里急后重劉完素認(rèn)為后重里急的性質(zhì)為火。素問(wèn)玄機(jī)原病式·卷之一·六氣為病·熱類云：“下迫后重里急，窘迫急痛也，火性急速而能燥物故也。4”同時(shí)還指出，里急后重的原因不僅有里熱甚，有物結(jié)墜，而且還有寒在內(nèi)而氣散，并指出了脈象與治法。如他在素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集中論：“里急后重，脈大而洪實(shí)，為里熱甚而閉，是有物結(jié)墜也。若脈浮大甚，不宜下。雖里急后重，而脈沉細(xì)弱者，謂寒在內(nèi)而氣散也，可溫養(yǎng)自愈

6、。里急后重閉者，大腸經(jīng)氣不宣通也，宜加檳榔、木香，宣通其氣。5”張子和對(duì)于里急后重的治法為：“夫里急后重，數(shù)至圊而不能便，先宜清劑寒劑奪之，后以淡劑甘劑分之?；蚯o中痛亦用。3”3.3   赤白劉完素認(rèn)為熱傷于氣分而色白，熱傷于血分屬心火而赤。但是赤白的病因都為火。如素問(wèn)·玄機(jī)原病式中論：“或言下痢白為寒者，誤也。若果為寒，則不能消谷，何由反化為膿也？如熱瘡瘍而出白膿者，豈可以白為寒乎？其熱之傷于氣分屬肺金，故色白也；其熱之傷于血分屬心火，故赤也。本則一出于熱，但分淺深而已。大法下迫窘痛，后重里急，小便赤澀，皆屬燥熱，而下利白者多有之。然則為熱明矣。4” 張從正在劉

7、完素以氣分、血分分赤白的基礎(chǔ)上，指出了痢疾的赤白是新舊積之別。他指出：“設(shè)若赤白痢，赤者新積也，從心火，白者舊積也，從肺金。故赤白痢，不可曲分寒熱，止可分新舊而治之。3” 朱丹溪?jiǎng)t另論：“赤痢乃自小腸來(lái)，白痢乃自大腸來(lái)，皆濕熱為本。2”“以其積滯之滯行，故名之曰滯下。其濕熱瘀積，干于血分則赤，干于氣分則白，赤白兼下，氣血俱受邪矣。1”明確指出，由于痢疾發(fā)病部位有不同、濕熱淤積有干于氣血之別，故赤白表現(xiàn)迥異。羅天益一方面同意劉完素膿血皆歸于火的說(shuō)法，另一方面也未放棄巢元方痢疾白為寒，赤為熱的觀點(diǎn)。他在衛(wèi)生寶鑒·論治法中說(shuō)：“內(nèi)經(jīng)曰：膿血稠粘，皆屬于火。夫太陰主瀉，少陰主痢，是先泄而亡津

8、液，火就燥，腎惡燥，居下焦血分，其受邪者，故便膿血也。然青白為寒，赤黃為熱，宜須兩審。6”這些看似相互矛盾的新說(shuō)舊論，其實(shí)均符合臨床實(shí)際與辨證論治之旨，因此不必在詞句上斷然取舍而歸于一統(tǒng)。4   虛實(shí)寒熱辨證   宋金戰(zhàn)爭(zhēng)以后，北方熱病流行，沿用北宋溫燥治法多有夭亡或惡變，因而劉完素竭力主張應(yīng)用寒涼藥物，以黃帝內(nèi)經(jīng)等經(jīng)典著作為說(shuō)理工具，廣泛用火熱病機(jī)解釋多種疾病，其中將痢疾同歸于濕熱。如他在素問(wèn)玄機(jī)原病式中論：“利為濕熱甚于腸胃，怫郁而成其病，皆熱癥也。俗以白痢為寒，誤也。世有用辛熱藥而愈者，蓋病微得熱，則郁結(jié)開(kāi)通，氣和而愈。甚者，其病轉(zhuǎn)極，故治痢者必用

9、寒以勝熱，燥以勝濕，少加辛熱佐之，以為發(fā)散開(kāi)通之用也。4” 宋金元時(shí)期逐漸將痢疾稱為“滯下”，丹溪認(rèn)為其有熱證、實(shí)證，也有大虛大寒者，從而中和了劉完素的偏狹之說(shuō)。他在局方發(fā)揮·滯下辨論中指出：“或曰：完素之言滯下，似無(wú)挾虛實(shí)挾寒者，然乎否乎？曰：泄痢之病，水谷或化或不化，并無(wú)努責(zé)，惟覺(jué)困倦。若滯下則不然，或膿或血，或膿血相雜，或腸垢，或無(wú)糟粕，或糟粕相混，雖有痛、不痛、大痛之異，然皆里急后重，逼迫惱人，考之于經(jīng)，察之于證，似乎皆熱證、實(shí)證也。余近年涉歷，亦有大虛大寒者，不可不知。7”   金元之前，對(duì)于痢疾下膿血，以白為寒、以赤為熱，沿襲了數(shù)百年。金元醫(yī)家劉完素等

10、鑒于時(shí)代環(huán)境的變化，力倡火熱病機(jī)。其實(shí)腸澼便膿血既有單純熱證，也有單純寒證，又有寒熱錯(cuò)雜證，不宜以赤白辨寒熱，而應(yīng)以全身辨證為主。正因?yàn)槿绱?，歷代方劑中溫?zé)岱?、寒涼方、溫?zé)岷疀霾⒂梅蕉几饔杏脠?chǎng)，均獲良效。         5   治法5.1  用寒勝熱，用燥勝濕，佐以辛熱劉完素指出：“世有用辛熱藥而愈者，蓋病微得熱，則郁結(jié)開(kāi)通，氣和而愈。甚者，其病轉(zhuǎn)極，故治痢者必用寒以勝熱，燥以勝濕，少加辛熱佐之，以為發(fā)散開(kāi)通之用也。4” 劉完素雖然以加辛熱藥為發(fā)散開(kāi)通之用，但客觀上藥物配伍存在著寒熱

11、并用，只是寒熱輕重比例不同，不可不察，宜深思之。5.2  辨證論治，求其所因李東垣于劉完素之后，善于治療虛證。他綜合前賢所論，結(jié)合臨床實(shí)際，提出了求其所因的辨證論治法的法則。他在東垣試效方·瀉痢腸澼論中指出：“假令傷寒飲食致滿，而傳飧泄者，宜溫?zé)嶂畡┮韵麑?dǎo)之。傷濕熱之物，而成膿血者，宜苦寒之劑以內(nèi)疏之。風(fēng)邪下陷者，升舉之。濕氣內(nèi)勝者，分利之。里急者，下之。后重者，調(diào)之。腹痛者，和之。洞瀉腸鳴，無(wú)力不及拈衣，其脈弦細(xì)而弱者，溫之、收之。膿血稠黏，數(shù)至圊而不能便，其脈洪大而有力者，寒之、下之。大抵治病，當(dāng)求其所因，細(xì)察何氣所勝，取相克之藥平之，隨其所利而利之，以平為期，此治之大

12、法也。8 ”   劉完素素問(wèn)·病機(jī)氣宜保命集中的治療大法和李東垣大致相同，體現(xiàn)了后期金元醫(yī)家用藥寒熱適宜、不偏不倚的特點(diǎn)：“后重則宜下，腹痛則宜和，身重則除濕，脈弦則去風(fēng)。血膿稠黏，以重藥竭之，身冷自汗，以毒藥溫之，風(fēng)邪內(nèi)縮，宜汗之則愈，鶩溏為痢，當(dāng)溫之。又云：在外者發(fā)之，在里者下之，在上者涌之，在下者竭之，身表熱者內(nèi)疏之，小便澀分利之。又曰：盛者和之，去者送之，過(guò)者止之。兵法云：避其來(lái)銳，擊其墮歸。此之謂也。5 ”6   用藥特點(diǎn)   由于不同時(shí)代不同時(shí)期，對(duì)于痢疾病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)有所不同，故其用藥特點(diǎn)迥異。金元時(shí)期總體可以

13、歸納為以下幾個(gè)方面：延續(xù)唐以前的經(jīng)驗(yàn)，繼續(xù)使用寒熱并用，通澀兼施，健脾補(bǔ)氣等大法。這一時(shí)期健脾藥物使用較前寬泛，茯苓、人參、肉豆蔻、白術(shù)、縮砂仁等使用較多。健脾和中的同時(shí)，已出現(xiàn)升陽(yáng)舉陷的治法，比如：李東垣蘭室秘藏的茯苓方健脾的同時(shí)使用了升麻、柴胡。行氣藥物起用木香，常與厚樸同用，尤為獨(dú)特的是木香與黃連配伍（香連丸）使用頻繁。香連丸清利濕熱，理氣導(dǎo)滯有良好的治療效果，為后世所重視?；钛霪煼u露苗頭，除唐以前常用的當(dāng)歸外，川芎、赤芍、生地、乳香多用之。從臨床經(jīng)驗(yàn)中總結(jié)出了一些新藥，如收斂固澀的罌粟殼、訶子、椿根白皮，通陽(yáng)散結(jié)、行氣導(dǎo)滯的薤白，涼血止痢的槐花等。有毒或外用藥物被用于組方。如在纏

14、金丹、不二丸、白礬散、黃丹散等中使用白膠香、黃蠟、朱砂、黃丹、砒霜、巴豆、硇砂、白礬、胡粉等。毒性藥物對(duì)于沉疴痼疾常有意料之外的效果，但此類藥物及方劑的療效和毒性反應(yīng)，有待今后的實(shí)驗(yàn)和臨床研究中加以驗(yàn)證。7   總結(jié)   金元時(shí)期，醫(yī)學(xué)各家爭(zhēng)鳴，流派紛出，中醫(yī)學(xué)在此時(shí)期得到了充分的發(fā)展。這一時(shí)期對(duì)痢疾認(rèn)識(shí)比較全面，推動(dòng)了醫(yī)學(xué)理論的發(fā)展，同時(shí)也積累了新的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)。鑒于當(dāng)今臨床潰瘍性結(jié)腸炎多從中醫(yī)痢疾角度治療入手，本文通過(guò)探討金元時(shí)期主要醫(yī)家對(duì)于痢疾的認(rèn)識(shí)，深層次挖掘金元時(shí)期中醫(yī)古籍的理論與臨床效用，以便為現(xiàn)今潰瘍性結(jié)腸炎的中醫(yī)理論研究和治療提供裨益?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 朱丹溪.平治匯粹M.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,1998:114.2 朱震亨.丹溪醫(yī)集·丹溪心法M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1986:168，166.3 張從正.古今圖書(shū)集成醫(yī)部全錄·儒門事親M.北京:人民