脾大部切除脾腎靜脈人造血管架橋術(shù)治療門靜脈高壓癥

1、    脾大部切除脾腎靜脈人造血管架橋術(shù) 治療門靜脈高壓癥        目的探討一種新手術(shù)方法，即脾大部切除脾腎靜脈人造血管架橋術(shù)治療門靜脈高壓癥的治療效果。方法脾大部切除后以人造血管行脾腎靜脈架橋術(shù)9例。先行保留脾上段的脾大部切除術(shù)，再行脾腎靜脈人造血管架橋，最后行賁門周圍血管離斷。結(jié)果1例術(shù)后2天因肝功能衰竭、創(chuàng)面滲血不止死亡，其余無脾斷面出血、感染。無近期出血。本組病例獲隨訪13年，無復發(fā)出血，經(jīng)血液學(IgG、IgM、IgA)、B超、CT、99m锝掃描等證

2、實：脾臟不同程度縮小，脾功能亢進緩解，殘脾有免疫功能。Doppler彩色超聲顯像：人造血管血流通暢，無逆流現(xiàn)象。結(jié)論該術(shù)式既可解決門靜脈高壓癥脾功能亢進問題，又能起到降壓效果。關(guān)鍵詞高血壓，門靜脈脾切除術(shù)脾腎分流術(shù)，外科人工血管 Subtotal splenectomy plus splenorenal venous shunt by artificial vascular graft in the treatment of portal hypertension:Qiao Haiquan,Jiang Hongchi,Xu Jun,et al.Department of Surgery,Fir

3、st Affiliated Hospital,Harbin Medical University,Harbin 150001.ObjectiveTo evaluate the effect of a novel therapy of subtotal splenectomy plus splerenal shunt in the treatment of portal hypertension.Method We carried out subtotal splenectomy plus splenorenal venous shunt by artificial vascular graft

4、 to treat patients with portal hypertension(PH).Since 1992. 9 cirrhotic patients suffering from esophageal varices and gastrointestinal bleeding underwent our newly designed procedures:subtotal splenectomy with its upper part conserved plus splenorenal venous shunt by artificial vascular graft and g

5、astroeophageal devascularization.ResultsPatients were followed up for 13 years,there was no postoperative recurrent bleeding or infection,one case died of hepatic failure.Hemological examination,B type ultrasound,CT and99mTc scanning showed that spleens lessened in different extent along with hypers

6、plenism relieved and immunological function of residual spleen remained. Patent artificial vessels with no reflux showed by Doppler ultrasound.ConclusionIt was concluded that this approach seems to be an accessible way to achieve the solution to hypersplenism and decompression of PH.Key wordsHyperte

7、nsion，portalSplenectomy Shunt,splenorenal Blood vessel prosthesis針對我國門靜脈高壓癥的特點，在Warren氏手術(shù)基礎上，作者設計了脾大部切除脾腎靜脈人造血管架橋術(shù)，自1992年8月以來共選擇性實施9例，隨訪13年，現(xiàn)報告如下。臨床資料1一般情況：男性7例、女性2例，年齡為2548歲，平均36.5歲，病理證實皆為肝炎后肝硬變。術(shù)前均有上消化道出血史13次，表現(xiàn)為嘔血和(或)便血。X線鋇餐檢查均有食管靜脈曲張，其中重度5例、中度3例、輕度1例。經(jīng)血液學、B超、CT檢查所有病例皆有不同程度脾腫大及脾功能亢進。肝功能Child A級4例

8、、B級5例、C級1例。2手術(shù)要點：連續(xù)硬脊膜外麻醉或全身麻醉氣管插管下，右上腹經(jīng)腹直肌切口入腹。切開脾胃韌帶后，如脾蒂組織不多，能辨清血管走向及分布范圍，可循此處理相應血管，否則宜緊靠脾門分束處理供應脾中下段、脾下段之血管，保留脾上段，待脾臟出現(xiàn)相對無血管平面，自該平面向血運良好的健側(cè)退縮0.5cm，切開脾被膜，超聲刀或刀柄切入脾實質(zhì)，所遇血管鈍夾離斷，用細絲線靠近健側(cè)結(jié)扎，直至切除大部分（約2/3）脾臟，殘脾斷面用脾被膜移植包蓋，周邊細絲線縫合固定。再行脾腎靜脈架橋：先尋腎靜脈，提起橫結(jié)腸系膜，在其根部空腸上段左側(cè)切開腹膜，可直接顯露左側(cè)腎靜脈，然后將小腸推向右側(cè)，于主動脈前游離左腎靜脈前方

9、的組織，沿腸系膜上靜脈向上找到脾靜脈，根據(jù)術(shù)中情況游離脾靜脈，人造血管的長度以能置入脾腎靜脈間即可，兩端分別與脾腎靜脈吻合，后壁采用兩定點腔外連續(xù)縫合法，前壁間斷縫合。最后行食管下端、賁門周圍血管離斷，注意保留胃底、胃體上部的二、三枝胃短血管,余按賁門周圍血管離斷術(shù)處理。結(jié)果1近期療效：本組無近期再出血，術(shù)后2天死亡1例，死因為肝功能衰竭、凝血機制差、創(chuàng)面廣泛滲血，尸檢探查人造血管吻合處未見異常。余未發(fā)生殘脾斷面出血、感染等并發(fā)癥。術(shù)前無腹水，術(shù)后出現(xiàn)腹水3例，經(jīng)內(nèi)科治療腹水消退。并發(fā)應激性潰瘍1例，切口部分裂開1例，經(jīng)非手術(shù)治療均獲治愈。2遠期療效：本組存活8例隨訪13年。術(shù)后1年6個月出現(xiàn)

10、嚴重腹水、輕度腦病1例，術(shù)后2年發(fā)生上消化道大出血1例，經(jīng)再次手術(shù)證實吻合血管通暢，無血液逆流現(xiàn)象，但已形成胃脾區(qū)側(cè)支循環(huán)，再次手術(shù)斷流，出血遏止但因肝功能衰竭死亡。余6例定期行Doppler彩色超聲檢查，吻合口通暢。X線鋇餐檢查重度靜脈曲張消失3例、減輕2例，中度靜脈曲張消失2例、無變化1例。經(jīng)B超、CT檢查殘脾均有不同程度縮小，脾功能亢進完全緩解5例、減輕3例，99mTc(99m锝)掃描證實脾臟攝取同位素功能正常。術(shù)前及術(shù)后1年測定免疫球蛋白并以健康獻血員對照（年齡平均30歲），IgG、IgM、IgA與術(shù)前比較變化不大（P>0.05）(見附表)。與術(shù)前比，肝功能恢復、有好轉(zhuǎn)者7例。本

11、組6例術(shù)后3個月不同程度地恢復了工作，生活質(zhì)量較好。附表脾大部切除術(shù)前后血清免疫球蛋白含量(g/L,<"Image17 (851 bytes)" src="/med/cano/201003/20100311200909889">±s)組別例數(shù)IgGIgMIgA健康獻血員611.8±1.21.2±0.61.8±0.3脾大部切除812.4±1.11.2±0.61.7±0.5脾大部切除1年后811.4±1.61.2±0.51.7±0.4 &

12、#160;   討論目前臨床上施行的斷流術(shù)、分流術(shù)以及兩種術(shù)式的不同組合對門靜脈高壓癥的治療各有利弊1。Warren 于1967年提出遠端脾腎靜脈分流術(shù)（DSRS）。我國施行該術(shù)式302例的療效未能得到充分肯定2。其主要問題是脾功能亢進依然存在，吻合口栓塞的發(fā)生率仍較高。在我國肝炎后肝硬變居多，脾臟與周圍組織粘連嚴重，脾功能亢進及脾腫大明顯，這種情況下，要游離出足夠長的脾靜脈難度很大；脾腎靜脈吻合后易扭曲、栓塞；更重要的是原位保留脾臟，無法糾正脾功能亢進，腫大的脾臟還可壓迫吻合口致術(shù)后再出血。有鑒于此，我們設計了脾大部切除、脾腎靜脈人造血管架橋術(shù)。一、關(guān)于脾大部切除術(shù)我們研

13、究發(fā)現(xiàn)脾段間并非無血管交通支，而且大部分存在著非脾動脈供應的脾上、下極動脈3。因此只要妥善處理脾斷面；在緊靠脾門分束處理脾血管做脾大部切除是完全可行的。通過血液學、B型超聲、CT檢查脾臟功能亢進完全緩解，脾臟不同程度縮小，99mTc掃描證實殘留脾存活并具有免疫功能(術(shù)后免疫球蛋白與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學意義)，說明脾大部切除術(shù)具有實用性。 二、關(guān)于脾腎人造血管架橋術(shù)脾靜脈無需過分游離，減少了對胰腺的損傷，失血量少，特別是對有慢性胰腺炎的患者更為適用。優(yōu)點是(1)根據(jù)術(shù)中情況可靈活地在脾腎靜脈間任何位置施行架橋；(2)不存在胰腺充分游離后可能產(chǎn)生的胰腺下垂壓迫導致的血流不暢；(3)脾動脈不結(jié)扎，脾靜脈血流壓力高于腎靜脈而自然分流，脾大部切除后減少了脾血流量，加之脾靜脈近心端不結(jié)扎，使該區(qū)域的血流部分通過人造血管分流至腔靜脈，從而起到雙重降壓之功效；(4)保留的位于胃底和胃體上部的胃短血管在吻合口通暢的情況下能夠引流斷流術(shù)后胃壁肌層的反常血流，并在斷流術(shù)側(cè)支循環(huán)再形成后，繼續(xù)通過胃短靜脈使脾胃區(qū)壓力下降。本組病例術(shù)后無并發(fā)胰腺炎，無近期再出血及遠期復發(fā)出血，僅1例發(fā)生肝性腦病，Doppler彩色超聲顯像證明血流通暢、無逆流現(xiàn)象，說明該術(shù)式的可行性和安全性。本術(shù)式的缺