急性心律失常藥物有效治療

1、急性心律失常藥物有效治療所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常所有醫(yī)生都會(huì)遇到急性心律失常診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力診斷治療要有應(yīng)急反應(yīng)的能力權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題權(quán)衡效益與風(fēng)險(xiǎn)是永恒的主題識(shí)別是哪一種心律失常識(shí)別是哪一種心律失常 并非僅僅是心電圖的識(shí)別并非僅僅是心電圖的識(shí)別 識(shí)別有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙識(shí)別有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 意識(shí)不清？意識(shí)不清？ 低血壓？休克？低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？心肌缺血癥狀？ 急性心衰？急性心衰？識(shí)別是否伴有器質(zhì)性心臟?。孔R(shí)別是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 識(shí)別是否存在誘發(fā)因素識(shí)別是否存在誘發(fā)因素 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血?dú)夂退釅A平衡紊亂？血?dú)夂退釅A平衡紊亂？

2、醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)致長(zhǎng)QT的因素等）的因素等）情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)情況緊急時(shí)沒(méi)有充足的時(shí)間來(lái)詳細(xì)詢問(wèn)病史和體檢。邊詢問(wèn)邊搶救病史和體檢。邊詢問(wèn)邊搶救病史采集和體檢要突出重點(diǎn)病史采集和體檢要突出重點(diǎn)： 既往有無(wú)心臟??？既往有無(wú)心臟??？ 既往有無(wú)類似發(fā)作？既往有無(wú)類似發(fā)作？ 本次發(fā)作的時(shí)間？本次發(fā)作的時(shí)間？ 體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血體檢集中于判定有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙：血壓，意識(shí)，胸痛，心衰壓，意識(shí)，胸痛，心衰有血流動(dòng)力學(xué)障礙有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程分苛

3、求完美的診斷流程 治療措施要快，對(duì)快速心律失常治療措施要快，對(duì)快速心律失常 多采用電復(fù)律多采用電復(fù)律無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多處理余地較大，可選措施較多對(duì)危及生命的心律失常：對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命維持生命 采用較為積極的措施采用較為積極的措施對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速 不達(dá)或弄巧成拙不達(dá)或弄巧

4、成拙急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如急診處理時(shí)經(jīng)常遇到的情況。如 平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫平時(shí)心動(dòng)過(guò)緩，發(fā)生快速房顫 心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮心律失常時(shí)血壓低，需要用胺碘酮 需要用抗心律失常藥，存在心衰需要用抗心律失常藥，存在心衰處理原則：首先顧及主要矛盾處理原則：首先顧及主要矛盾 方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大方面，即當(dāng)前對(duì)患者危害較大 的方面的方面擬行擬行PCI，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫，但發(fā)生了持續(xù)室速，室顫 心律失常處理優(yōu)先心律失常處理優(yōu)先 一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室一旦穩(wěn)定，抓緊時(shí)機(jī)安排去導(dǎo)管室擬行擬行PCI，有室早，有室早 做好發(fā)生惡性心律失常的處理預(yù)案做好發(fā)生惡性心律失常的處理

5、預(yù)案 立即安排立即安排PCI 不可因處理室早而耽誤不可因處理室早而耽誤PCI的安排，一的安排，一般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性般不建議采用抗心律失常藥進(jìn)行惡性 心律失常的預(yù)防心律失常的預(yù)防規(guī)整窄規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速：心動(dòng)過(guò)速： 竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速室上性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速要處理嗎？竇性心動(dòng)過(guò)速要處理嗎？ 終止室上速的方法有幾種？終止室上速的方法有幾種？竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次次/ /分分在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P P波可以看不清楚，波可以看不清楚，與室上速易混淆與室上速易混淆其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐

6、漸減慢，減慢后顯其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)現(xiàn)P P波可明確波可明確任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因：疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： 發(fā)熱發(fā)熱 心衰心衰 缺血缺血 血容量不足血容量不足 休克休克 甲亢甲亢 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn)不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn)糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時(shí)，若有其他使用的適在糾正病因的同時(shí)，若有其他使用的適應(yīng)癥，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)應(yīng)癥，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動(dòng)過(guò)速（

7、如適量過(guò)速（如適量-阻滯劑用于阻滯劑用于ACS竇速）竇速）l在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂心率，如降到所謂“正常范圍正常范圍”l強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果：的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）導(dǎo)阻滯等）指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或旁路參與的房指房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或旁路參與的房 室室反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速反復(fù)性心動(dòng)過(guò)速一般有反復(fù)發(fā)作史一般有反復(fù)發(fā)作史

8、首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開(kāi)始發(fā)病發(fā)病注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別注意與房速和竇性心動(dòng)過(guò)速的鑒別迷走神經(jīng)刺激：應(yīng)為發(fā)作后的第一治療迷走神經(jīng)刺激：應(yīng)為發(fā)作后的第一治療措施，越早使用越好措施，越早使用越好 壓迫眼球壓迫眼球 小心！小心！ 壓迫頸動(dòng)脈竇壓迫頸動(dòng)脈竇 小心！小心！ 刺激咽部致惡心刺激咽部致惡心維拉帕米：維拉帕米：5mg稀釋后稀釋后5分鐘內(nèi)注入，無(wú)分鐘內(nèi)注入，無(wú)效效15分鐘后可再給分鐘后可再給5mg，不能用于預(yù)激，不能用于預(yù)激和心衰和心衰普羅帕酮：我國(guó)使用廣泛。普羅帕酮：我國(guó)使用廣泛。1mg/kg（70mg）稀釋后）稀釋后5分鐘內(nèi)注入，

9、無(wú)效分鐘內(nèi)注入，無(wú)效10分鐘后可再給相同劑量，最大累計(jì)劑量分鐘后可再給相同劑量，最大累計(jì)劑量210mg。以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥藥物起始劑量推注速度無(wú)效間隔再次用藥最大劑量維拉帕米2.5-5mg1-2分鐘15-305mg20-30mg普羅帕酮35-70mg5分鐘10分鐘35-30mg210mg可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于可用于任何室上性心動(dòng)過(guò)速患者，特別適用于藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）藥物無(wú)效或無(wú)法用藥者（如合并病竇綜合征）可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上可與藥物聯(lián)合使用：藥物未能終止但減慢室上速的頻

10、率，用調(diào)搏終止速的頻率，用調(diào)搏終止食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步食管心電圖可用于診斷和鑒別診斷，并可初步判斷室上速的性質(zhì)判斷室上速的性質(zhì) 方法方法： 在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行刺激在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行刺激 取取15-20伏電壓，比室上速快伏電壓，比室上速快30次次/分的頻分的頻率開(kāi)始，每陣給率開(kāi)始，每陣給10-20次刺激，可反復(fù)刺激次刺激，可反復(fù)刺激 無(wú)效時(shí)可逐漸增加頻率，一般不要超過(guò)無(wú)效時(shí)可逐漸增加頻率，一般不要超過(guò)250次次/分。分。可以增加可以增加 電壓，一般不要超過(guò)電壓，一般不要超過(guò)35伏伏不規(guī)整窄不規(guī)整窄QRS心動(dòng)過(guò)速心動(dòng)過(guò)速新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫（能自行終止）

11、（能自行終止）持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫（不能自行終止，不能自行終止， 7天）天）永久性房顫節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律節(jié)律控制：轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)室率控制：不試圖轉(zhuǎn)復(fù)，僅控制房顫時(shí)的心室率的心室率根據(jù)癥狀確定治療策略根據(jù)癥狀確定治療策略l對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率率l對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患對(duì)于癥狀比較嚴(yán)重的患者：考慮恢復(fù)患者的竇性節(jié)律者的竇性節(jié)律合并心肌缺血：合并心肌缺血：ACS有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病有癥狀的低血壓：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰急性心衰,合并低血壓或休克合并低血壓或休克預(yù)激合并快速房

12、顫預(yù)激合并快速房顫室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀室率控制無(wú)法緩解患者的癥狀 以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永以上情況一般指新發(fā)生的或陣發(fā)房顫。永久性房顫一般不包括在內(nèi)久性房顫一般不包括在內(nèi) 與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意與常規(guī)電復(fù)律基本相同，取得家屬簽字同意 事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能事先安置心電圖監(jiān)護(hù)電極片，確保除顫器同步性能 術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是術(shù)前最好能得到一些基本數(shù)據(jù)：如化驗(yàn)指標(biāo)（特別是血鉀）血鉀） 使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到入睡使用鎮(zhèn)靜劑如地西泮，咪達(dá)唑侖等，使患者達(dá)到入睡即可即可 放電電量：雙相波可從放電電量：雙相

13、波可從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，可開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，可加到加到200J。單相波可從。單相波可從150J開(kāi)始，逐漸加至開(kāi)始，逐漸加至300J 轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸轉(zhuǎn)復(fù)后注意呼吸有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定：室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： 胺碘酮胺碘酮靜脈負(fù)荷，靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注靜注10min（不要快！）（不要快?。?然后以然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要），甚至可能需要口服（轉(zhuǎn)復(fù)需要），甚至可能需要口服 根據(jù)指南，胺碘酮靜

14、脈加口服總劑量至根據(jù)指南，胺碘酮靜脈加口服總劑量至10克時(shí)，可認(rèn)為是轉(zhuǎn)復(fù)失敗克時(shí)，可認(rèn)為是轉(zhuǎn)復(fù)失敗 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。貉鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后緩慢靜注。，稀釋后緩慢靜注。 也可也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。重復(fù)。 最大可用最大可用280mg伊布利特：伊布利特： 1mg稀釋后在稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無(wú)效分鐘內(nèi)靜注，無(wú)效10分鐘分鐘后重復(fù)后重復(fù)1mg 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性和尖端扭轉(zhuǎn)性房顫波經(jīng)

15、旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快房顫波經(jīng)旁路快速下傳，可以產(chǎn)生很快的心室率的心室率旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可旁路不應(yīng)期短者有誘發(fā)室速或室顫的可能（發(fā)生率較低）能（發(fā)生率較低）發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想想發(fā)作時(shí)藥物治療總體效果不甚理想想預(yù)激伴房顫一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)一般應(yīng)立即電轉(zhuǎn)復(fù)若考慮藥物治療時(shí)若考慮藥物治療時(shí) 心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮心功能正常者：普羅帕酮、胺碘酮 心功能受損者只能選擇胺碘酮心功能受損者只能選擇胺碘酮由于可造成旁路傳動(dòng)進(jìn)一步加速，故禁由于可造成旁路傳動(dòng)進(jìn)一步加速，故禁用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，用洋地黃，鈣通道阻滯劑（如維拉帕米，地爾硫卓地爾硫卓） 注意：胺碘

16、酮在部分患者也有加快旁路傳導(dǎo)的可能性注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路傳導(dǎo)的可能性評(píng)價(jià)：1、血液動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無(wú)器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期診斷不清的整齊的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 可以考慮直接同步電復(fù)律，也可用抗心律失常藥 藥物首選胺碘酮、也可用普魯卡因胺不用利多卡因2010CPR指南指南發(fā)作時(shí)的治療： 對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米、普羅帕酮、-阻滯劑、腺苷或利多卡因。頑固者也可用電轉(zhuǎn)復(fù)，心室快速刺激 對(duì)左室特發(fā)性室速，首選維拉帕米靜脈注射，普羅帕酮也有效 持續(xù)發(fā)作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)且有血流動(dòng)力學(xué)改變者宜電轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮-伴器質(zhì)性心臟病的主要用藥普羅帕酮-特發(fā)室速維拉帕米-特

17、發(fā)室速利多卡因-淡出臨床靜脈索他洛爾普魯卡因胺胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用靜脈和口服使用電生理作用有所不同： 靜脈使用早期，主要是I、II、IV類作用 口服使用負(fù)荷量后，III類作用為主抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性減慢心房、房室結(jié)和房室旁路傳導(dǎo)延長(zhǎng)心房肌、心室肌的動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，延長(zhǎng)旁路前向和逆向有效不應(yīng)期有廣泛的抗心律失常作用胺碘酮多種電生理作用使其具有較好的安全性和有效性 口服生物利用度平均為50，血藥濃度和劑量呈線性相關(guān)具有高度脂溶性，分布容積大主要通過(guò)肝臟細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝，經(jīng)糞便排泄，幾乎不經(jīng)腎臟清除口服起效及清除

18、均慢，口服需數(shù)天至數(shù)周起效靜脈注射后由于從血漿再分布于組織中，血漿中藥物濃度下降較快胺碘酮清除半衰期長(zhǎng)，終末半衰期可達(dá)13-142天主要代謝產(chǎn)物去乙基胺碘酮亦具有藥理活性，半衰期更長(zhǎng)采用負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10-15分鐘后可重復(fù) 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以維持18小時(shí) 24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg，最高不超過(guò)2000 mg復(fù)發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o(wú)反應(yīng)，可以追加負(fù)荷量第二天以后可根據(jù)病情酌情減量靜脈胺碘酮3-4天，過(guò)度至口服，病情需要可以延長(zhǎng)心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇(VF/(VF/無(wú)脈無(wú)脈VT)VT)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

19、VTVT推注劑量推注劑量300mg/次次150mg/次次速度速度快速快速緩慢（緩慢（10分鐘）分鐘）靜脈維持靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持常需維持-2008胺碘酮應(yīng)用指南很少有患者能完全按照公式用藥不同患者的代謝特點(diǎn)，不同心律失常的敏感性，胺碘酮的用法會(huì)有很大差別維持量最高首日最高可能超過(guò)2000mg反復(fù)給予再負(fù)荷，反復(fù)調(diào)整維持量，是十分正常的現(xiàn)象日期日期靜脈靜脈劑量劑量口服口服劑量劑量合計(jì)合計(jì)累積累積劑量劑量心心率率血壓血壓QTc 備注備注2/1115604001960196072110/600.42VT4陣，陣，電復(fù)律電復(fù)律3/119806001580354068102/580.44短陣室速短陣室速4/113