高 空 墜 落 案 例 分 析

1、高 空 墜 落 案 例 分 析華鐵廣州分公司 郭笑強2009年11月28日11：08點，華鐵××地鐵一號線續(xù)建工程設備監(jiān)理部接到華鐵安裝裝修3標監(jiān)理分部口頭報告：“施工3標聯合體地盤管理承包商一名員工從××站站廳層跌落?！北O(jiān)理部安全總監(jiān)接到報告，立即向總監(jiān)理工程師電話報告后，到現場進行勘察。初步認定為安裝裝修3標施工單位，中鐵×局建筑安裝公司通風班一名施工人員×××，在新安站作業(yè)中不慎從站廳層中板預留孔洞跌落至站臺板上，為高空墜落事故。事故現場勘查：（以下為原始記錄）事故現場勘查記錄時間：2009年11月28日11

2、：08接到安裝三標監(jiān)理分部口頭報告地點：××地鐵一號線續(xù)建新安站站廳層勘查記錄人：華鐵設備監(jiān)理部安全總監(jiān)×××勘查事項：高空墜落接報：11：08華鐵設備監(jiān)理部安全總監(jiān)×××，從安裝裝修2標檢查完工作回到辦公室。安裝裝修3標監(jiān)理分部總監(jiān)×××報告，新安站中鐵×局通風班一名員工從站廳層跌落下去，已被120救護車拉走救治。問：事發(fā)多久？答：前幾分鐘發(fā)生的?，F場勘查： 圖一 圖二圖一、圖二顯示新安站站廳層。圖二為8線軸。右側為三標已接收管理范圍；左側為待從土建接收范圍。事發(fā)預留孔洞在

3、A、C縱軸，5、6線軸之間，孔洞尺寸為1M×1M。到達事發(fā)現場，預留孔洞覆蓋著一塊1.8M×1.2M木板。詢問：原狀是什么樣，有沒有蓋板？要求查看原狀。施工單位聯合體安全主管回答：有一蓋板，不大，已被清理，不能回復原狀。第一現場：經現場勘查，第一現場沒有進行保護，已被破壞無法恢復。××站站臺層左側（對應預留孔洞下部）臨邊防護，事發(fā)后變形，見圖三。站臺板至站廳裝修底板面距離（高程），4.75M。站臺臨邊防護欄桿據地面1.2M。站臺層第二現場： 圖三事發(fā)經過初步結論：傷害人在站廳作業(yè)時，從預留洞跌落至站臺臨邊防護欄桿上，再二次跌落至站臺板，造成高空跌落事故發(fā)

4、生。 華鐵設備監(jiān)理部安全總監(jiān)××× 2009年11月28日 事故原因及事故經過過程2009年11月28日，××站中鐵×局施工現場負責人兼班長×××，安排×××和××搬運風管半成品，在××站站廳層臨時加工區(qū)（C、G軸6、7線）搬至臨時成品區(qū)（A、C軸5、6線）。×××和××兩人相對搬運而行，經過幾次搬運，到10：30時的一次搬運中，×××沒有注意腳下具體情況，

5、將預留洞孔蓋板移動踢走，行走中自站廳預留孔洞跌落。由于自身本能自救無果，造成身體無規(guī)則旋轉落下。下落過程中第一接著點為站臺左側臨邊防護欄桿上，為側翻轉接觸防護欄桿；經第一接著點改變了旋轉方向，致使頭部撞在站臺板上，為重力跌落接觸部位。×××高空墜落自救判別依據：這個案例之所以后果可以接受，沒有造成重大傷害，在于×××離開立腳點瞬間的動作做為，使身體旋轉墜落，否則后果不堪設想，離開落腳點瞬間沒有動作將會是自由落體運動，方向是垂直向下墜落在防護欄上，我們知道高臺跳水運動員在離開落腳點前的用力方向或是動作，不同的動作決定了是前空翻還是后空翻

6、或是其它翻轉動作，所以說×××高空墜落本能自救是墜落時產生了身體翻轉下落。站臺臨邊防護欄為第一接觸部位判別依據：依據一防護欄桿變形不嚴重，顯然不是重力全部承載接觸部位點，分解了墜落重力，依據二170多斤體重的×××醫(yī)院證明為右肘肱骨遠端撕脫骨折，可以說防護欄不是重力接觸部位。站臺板為最終重力接觸部位判別依據：朱元成高空墜落在與站臺板接觸時，終止墜落運動后失去知覺。 傷害人確認 1、面見傷害人，向醫(yī)生了解初步傷害程度無大的傷害。2、傷害人身份確認，與身份證相符。3、傷害人出院醫(yī)療證明確認為：頭外傷；右肘肱骨遠端撕脫骨折。4、詢問傷害人事

7、故經過，原始記錄如下：談 話 記 錄時間：2009年11月29日上午地點：監(jiān)理部安質部辦公室參加人員：華鐵設備部安全總監(jiān)A 聯合體安全主管B 施工現場負責人兼班長C 事故傷害人D談話議題內容：了解11.28事故經過主持：AA：不要害怕，不要緊張，我叫你過來，主要想了解事故發(fā)生時的經過，找出事故原因，目的是杜絕漏洞，不再發(fā)生類似事故。D：（笑笑）哦，知道了。A：你是哪里人呢？來深圳這個工地多久了？參加過深圳地鐵工程嗎？D：我是河南××的。我來這里沒多久。深圳地鐵工程是第一次，不過我參加過幾次其他地方的地鐵工程。A：中鐵×局給你做安全教育培訓了嗎？你當時戴安全帽了沒有

8、？安全帽的帶子系了沒有？D：安全教育做了，安全教育那天你還去給我們講課呢。我按你說的要求戴安全帽了，帽帶系的緊緊地呢。A：是的，安全教育一定要做，地鐵施工安全條件很不好，危險程度很大，所以做安全教育就是為了提高安全防護意識。你身體狀況怎樣，有什么大問題沒有？醫(yī)院做了檢查結果給我一份復印件。D：我目前主要右臂不便，其他沒有什么大的問題。醫(yī)院有檢查證明。A：那你把當時經過說說好嗎？D：我們在鐵皮筒子那里搬運筒子。A：“筒子”就是制作的風管嗎？D：對，就是的。我和劉觀搬運過程中，突然感覺不好，就跌落下去了。A：你沒有看到地板上有孔洞嗎？或是孔洞蓋板怎么蓋的情況？D：我真的沒有留意孔洞情況，也不清楚當

9、時怎么蓋得。我迷糊著（跌落時）感覺胳膊碰了一下，頭“砰”地一聲，什么都不知道了。（笑笑）我知道是安全帽救了我一命。A：是的。我們?yōu)槭裁疵看螜z查安全帽、安全帶使用佩戴情況呢，就是為了防止意外發(fā)生。你們是怎樣搬運的，是一前一后嗎？D：我們是并排搬運，側著走呢。A：好了，情況我也了解了。今后一是聯合體要加強安全管理，做好防護控制工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清腳下，做好自身防護。 以上內容沒有異議情況下，請參加談話人員簽名： 2009年11月29日 事故調查處理原文如下11.28事故調查處理報告華鐵設備監(jiān)理部安全領導組：11月28日11：08接到安裝裝修三標監(jiān)理分部口頭報告，聯

10、合體一名員工從××站站廳層跌落。監(jiān)理部安質部接到報告，立即到現場進行勘察。初步定為安裝裝修三標中鐵×局通風班在新安站作業(yè)中，一名作業(yè)人員×××不慎從站廳層中板預留孔洞跌落至站臺板上（詳見勘察報告），為墜落事故。11月29日接到中鐵×局/××聯合體書面事故報告。事故發(fā)生單位：安裝裝修三標中鐵×局/××聯合體出事地點：××站站廳層臨時成品區(qū)（A、C軸5、6線）事故發(fā)生時間：2009年11月28日10：30左右事故類別：高空墜落傷害程度：一名員工頭外傷；右肘肱骨

11、遠端撕脫骨折。經濟損失：誤工不足一個工作日?，F根據“四不放過原則”進行調查處理：一、事故經過11月28日，新安站中鐵×局施工現場負責人兼班長×××，安排×××和××搬運風管半成品，在××站站廳層臨時加工區(qū)（C、G軸6、7線）搬至臨時成品區(qū)（A、C軸5、6線）。×××和××兩人相對搬運而行，經過幾次搬運，到10：30時的一次搬運中，×××沒有注意腳下是否不安全，行走中自站廳預留孔洞跌落。由于自身本能自救無果，

12、造成身體無規(guī)則旋轉落下。下落過程中第一接著點為站臺左側臨邊防護欄桿上，為側翻轉接觸防護欄桿；經第一接著點改變了旋轉方向，致使頭部撞在站臺板上，為重力跌落接觸部位。事故發(fā)生后，××撂下“筒子”從預留洞口中確認×××已經跌落至站臺，立即跑下查看，見到×××坐立在地上，馬上又從站臺跑出來叫人。當大家趕到時，×××想站立起來，其余人員幫助和攙扶×××來到出入口。經啟動應急預案，120在最短時間內趕到現場，×××得到及時救助。被傷害者&

13、#215;××經××區(qū)人民醫(yī)院放射科、腦CT等全面檢查，診斷結論為：頭外傷；右肘肱骨遠端撕脫骨折。經檢查治療，于當天12：00出院，11月29日早正式上班（詳見中鐵×局事故報告）。事故經過評判依據：1、第一現場沒有有效保護遭破壞，跌落時孔洞防護詳細情況不明（受害人也不能說明情況）。2、搬運過程及當時情況：依據“談話記錄”。3、自身本能自救：在跌落前力的方向決定物體旋轉方向，力的大小決定旋轉的速度。4、第一接著點：站臺左邊防護欄變形狀態(tài)；被傷害者醫(yī)院診治結果（撕脫性骨折）。5、重力跌落接觸部位：承載高空墜落全部重力停止運動；談話記錄。二、事故原因

14、1、聯合體事前沒有制定出有效可行臨邊預留洞口防護專項方案。依據：臨邊預留洞口防護專項方案兩次報審退回，要求制定有效可行方案（至今還沒有第三次報審）。2、事故施工現場屬于土建沒有移交場地，聯合體沒有與土建簽訂雙方安全管理協議。依據：事故發(fā)生前沒有與土建明確雙方明確安全管理責任，本著在自己作業(yè)區(qū)施工自己安全防護常理，不能與土建單位追究責任；由于沒有制定出可行有效的臨邊預留洞口防護專項方案，充分暴露出聯合體安全管理存在的缺陷。3、×××一時疏忽自身安全防護意識。依據：傷害者×××經崗前安全教育培訓，班前講話交底有個人安全防護意識（跌落前自救

15、和安全帽正確佩戴），經過幾次物料搬運而忽視了腳下是否存在危險。三、事故定性1、依照安全事故報告調查條例第三條根據生產安全事故（以下簡稱事故）造成的人員傷亡或者直接經濟損失，事故一般分為以下等級：（一）特別重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性工業(yè)中毒，下同），或者1億元以上直接經濟損失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷，或者5000萬元以上1億元以下直接經濟損失的事故；（三）較大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷，或者1000萬元以上5000萬元以下直接經濟損失的事故；（四）一般事故

16、，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重傷，或者1000萬元以下直接經濟損失的事故。2、根據國務院1991年10月發(fā)布的企業(yè)職工傷亡事故報告和處理規(guī)定，生產安全事故中的職工人身傷亡事故，分為輕傷事故、重傷事故、死亡事故和重大死亡事故。  在原勞動部辦公廳1993年9月印發(fā)的企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答中，將“輕傷事故”事故定義為“一次事故中只發(fā)生輕傷的事故”，“輕傷是指造成職工肢體傷殘，或者某些器官功能性或器質性輕度損傷，表現為勞動能力輕度或暫時喪失的傷害。一般指受傷職工歇工在一個工作日以上，但夠不上重傷者。將“重傷事故”定義為“一次事故中發(fā)生重傷(包括伴有輕傷)，無死亡的事故”

17、；“重傷是指造成職工肢體殘缺或視覺、聽覺等器官受到嚴重損傷，一般能引起人體長期存在功能障礙，或者勞動能力有重大損失的傷害。將“死亡事故”定義為“一次事故中死亡職工l-2人的事故”；將“重大死亡事故”定義為“一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故?！?#160;3、以目前國家實施的安全事故報告調查條例，11月28日朱元成墜落要件不構成事故等級。為了從嚴從細甄別，以原勞動部辦公廳1993年9月印發(fā)的企業(yè)職工傷亡事故報告統(tǒng)計問題解答條件，11月28日×××墜落要件依然不構成事故等級。4、最終定性為：可以接受的高空墜落事故。四、事故責任1、事故責任主體為中鐵×局

18、/××聯合體。2、事故主要責任為分管臨邊預留洞安全防護的××裝飾公司。如果事發(fā)前分管臨邊預留洞安全防護的××裝飾制定出有效可行的專項方案，以方案實施預留洞口安全控制措施，能夠阻止事故發(fā)生。承擔事故的60-100%責任。3、事故次要責任為聯合體主體。安全管理與控制不到位，與土建安全管理責任不明確，對自己作業(yè)區(qū)域臨邊預留洞孔監(jiān)管不到位。如果與土建明確安全管理責任，其中一方對洞孔有效防護可以阻止事故發(fā)生。承擔事故的10-30%責任（因和沒有制定出臨邊預留洞孔防護方案有直接關系）。4、事故因×××一時疏忽發(fā)生，由

19、于×××一時疏忽最后失去了發(fā)生事故最后機會，承擔10%責任。5、由于×××個人安全防護用品佩戴符合要求，將事故減小到可以接受程度，建議承擔未遂事故10%責任，而不受處罰。6、直接責任劃分：聯合體負責臨邊預留洞防護方××裝飾公司，承擔70%責任；聯合體承擔20%責任；×××承擔10%責任。五、事故處理建議1、聯合體第一責任人×××，對聯合體安全控制措施不力負有領導責任，給予三標內部通報批評。2、聯合體分管裝修專業(yè)，主管臨邊預留洞安全防護副經理×&#

20、215;×，使安全防護控制措施長期松懈狀態(tài)，不能引起高度重視，負有重要責任，給予三標內部通報批評，建議聯合體內部嚴肅處理。3、給予聯合體裝修單位一周內整頓安全管理達標，暫停預付工程款支付。4、聯合體安全主管×××，安全防護措施不力，施工現場監(jiān)管不到位，負有主要責任，給予清退安全管理重要崗位處理。六、控制措施1、責成中鐵×局/××聯合體自公布之日起，三日內拿出可行臨邊防護預留洞防護專項方案；對安全管理工作仍然不能達標，給予責任領導清場處理。 2、責成中鐵×局/××聯合體全面整頓排查重要部位、控制重

21、點臨邊預留孔洞清查造冊工作，對臨邊預留洞實行有效封堵。3、責成中鐵×局/××聯合體一周內建立健全安保體系，重要崗位人員全部到位。工作需要離開實行請假制度，第一責任聯合體項目經理，總監(jiān)審批，業(yè)主簽署意見；分管項目副經理，由分部總監(jiān)審批，總監(jiān)代表簽署意見；安全主管離開施工場地安全總監(jiān)批準。4、責成中鐵×局/××聯合體，舉一反三，汲取教訓。查思想：聯合體主要領導安全管理到位沒有；中層管理人員安全監(jiān)管沒有；施工作業(yè)人員安全措施落實沒有。查管理：安全制度健全沒有；控制措施完善沒有；監(jiān)督機制增強沒有；各項制度落實沒有。5、經過全面治理整頓，避免類

22、似事故重復發(fā)生。七、全員安全教育通過11.28事故鮮活事故教訓，開展全員安全生產教育活動，使大家從中認識到安全防范重要意義。召開安全教育專題會議，或利用其他形式以下列內容為重點的安全教育培訓：1、正確使用安全防護用具，對企業(yè)負責，對他人負責，對自己負責，對生命負責！2、提高個人安全防護意識是對自身的安全保證；放松安全思想意識，害人害己。3、安全第一，預防為主。從源頭（領導層）控制，從完善制度措施落實（管理貫徹執(zhí)行層）控制，從個人安全防護（生產作業(yè)層）控制。4、安全出效益。通過科學的安全技術在生產作業(yè)中實際應用，提高功效，減少勞動強度，安全有保障。沒有安全，什么都無從談起。5、曾大安全監(jiān)督力度，提高信息反饋速度。今后各級安全管理組織大力開展現場安全檢查力度，發(fā)現問題及時解決糾正；每個參建員工有權對安全隱患向上級報告，對不重視安全生產行為的人員有權越級舉報。 華鐵深圳地鐵設備監(jiān)理部 報告人：安全總監(jiān)郭笑強 2009年12月19日案例分析這個高空墜落