2022年安全管理違與誤——抓住引發(fā)事故的要害因素.doc

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2、5日，事故當(dāng)事人劉道安（男，時(shí)年28歲）是湖北省某縣電力局一個(gè)偏僻山區(qū)供電所的運(yùn)轉(zhuǎn)班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)35kv薛坪變電站的運(yùn)轉(zhuǎn)值班工作。 3月13日17時(shí)28分，劉在值班時(shí)發(fā)覺薛56油開關(guān)有異常響聲，油發(fā)黑，便向該所鄭主任反映。當(dāng)時(shí)因所內(nèi)無(wú)油進(jìn)展更換，鄭便安排劉次日到縣局輸變電工區(qū)領(lǐng)油。 第二天劉到縣局未領(lǐng)到油，回所后卻向鄭主任謊稱工區(qū)某主任同意他用備用的薛59開關(guān)更換薛56開關(guān)。盡管電業(yè)平安工作規(guī)程和該局的有關(guān)規(guī)定不同意如此做，但鄭卻輕信了劉。 15日8時(shí)30分，鄭指派劉擔(dān)當(dāng)換開關(guān)工作的負(fù)責(zé)人，但面對(duì)復(fù)雜的檢修工作，他只是口頭作了有關(guān)交待后就回寢室治腰病去了。而劉隨后給調(diào)度打申請(qǐng)工作時(shí)竟將工作謊報(bào)為“

3、給薛56開關(guān)加油?！睆亩玫搅苏{(diào)度的同意。據(jù)調(diào)查，劉如此做的動(dòng)機(jī)是想爭(zhēng)取一次學(xué)習(xí)和鍛煉技術(shù)的時(shí)機(jī)。 調(diào)度同意后，劉既沒有按規(guī)程要求填寫倒閘操作票和工作票，也沒有將工作人員召集到一起交待工作和平安措施，竟然在工作人員未到齊的情況下，違章單人進(jìn)展倒閘操作，并在相關(guān)平安措施未落實(shí)的情況下單獨(dú)進(jìn)入開關(guān)柜工作。當(dāng)時(shí)，另一值班員曾提示他說(shuō)電源側(cè)的薛561刀閘還未裝絕緣罩，劉不以為然。9時(shí)30分左右，劉在開關(guān)柜內(nèi)動(dòng)手下掉了薛561刀閘操作機(jī)構(gòu)傳動(dòng)連桿下端的聯(lián)合銷子，致使該刀閘在傳動(dòng)連桿重力的作用下閉合，10kV母線電源經(jīng)該刀閘進(jìn)入開關(guān)柜內(nèi)，劉當(dāng)即觸電死亡。 上述事故案例以事實(shí)證明，“違”與“誤”不僅是產(chǎn)生不

4、平安要素的原動(dòng)力，而且依然將不平安要素演化為事故的重要致發(fā)要素。劉道安只不過(guò)是在眾多不平安要素的根底上誤下了一個(gè)非常一般的銷子，卻使他在一瞬間付出了生命代價(jià)。翻一翻歷年來(lái)的事故案例，類似的事故教訓(xùn)并不罕見。 “違”與“誤”的共性和個(gè)性 企業(yè)平安消費(fèi)活動(dòng)一般可分為兩部分，一是重復(fù)性的平安消費(fèi)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為標(biāo)準(zhǔn)能夠構(gòu)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，即國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（含規(guī)程制度）；二是隨機(jī)性的消費(fèi)活動(dòng)，這一部分活動(dòng)的行為標(biāo)準(zhǔn)無(wú)法構(gòu)成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，而須通過(guò)制定針對(duì)性措施到達(dá)標(biāo)準(zhǔn)行為的目的。因而，“標(biāo)準(zhǔn)”與“措施”實(shí)際上確實(shí)是企業(yè)平安消費(fèi)行為標(biāo)準(zhǔn)的代名詞，也確實(shí)是說(shuō)，在企業(yè)平安消費(fèi)活動(dòng)中，你不是在執(zhí)

5、行某種“標(biāo)準(zhǔn)”，確實(shí)是在執(zhí)行某項(xiàng)“措施”。假如你拒不執(zhí)行這些事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”，那確實(shí)是“違”；假如在執(zhí)行的過(guò)程中由于執(zhí)行者的水平咨詢題而出現(xiàn)過(guò)失，或這些“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”本身也存在某些不夠完善甚至錯(cuò)誤的地點(diǎn)，那確實(shí)是“誤”。從開展的目光看，任何一個(gè)“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”都可能存在一定的時(shí)效性和局限性，有一個(gè)隨著消費(fèi)的開展而不斷修訂完善的過(guò)程。 由此看來(lái)，“違”與“誤”的共性是它們都偏離了事物開展所應(yīng)遵照的正確軌道即客觀規(guī)律。而兩者的個(gè)性則在于，“違”的偏離有明確的對(duì)象（事先訂立的“標(biāo)準(zhǔn)”或“措施”），因而帶有明顯的成心性和適應(yīng)性，是一個(gè)思想認(rèn)識(shí)和工作態(tài)度咨詢題；而“誤”的偏離則是一種不

6、自覺的行為，即當(dāng)事人的所作所為并沒有明確的根據(jù)，而是憑直覺辦事，帶有較大的盲目性和隨機(jī)性，是一個(gè)知識(shí)水平和工作才能咨詢題。明確了“違”與“誤”的這些根本特征，有助于我們科學(xué)地、有針對(duì)性地制定反事故措施，提高反事故措施的可行性和實(shí)效性。 關(guān)于“違”與“誤”的表現(xiàn)方式，能夠從多種視角進(jìn)展分類。一般可將“違”的表現(xiàn)方式劃分為行為性違章、裝置性違章、作業(yè)環(huán)境性違章和治理性違章四品種型；而將“誤”的表現(xiàn)方式劃分為操作性失誤和治理性失誤兩大類型。 行為性違章指的是發(fā)生于作業(yè)人員的各種違章現(xiàn)象；裝置性違章指的是消費(fèi)設(shè)備（含工器具）及其附屬設(shè)備（含各種標(biāo)識(shí)）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；作業(yè)環(huán)境性違章指的是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的

7、工作條件（亮度、溫度、濕度、通風(fēng)、聲響、色彩、有毒有害物質(zhì)、通道、工作面情況、戶外作業(yè)環(huán)境情況以及其他妨礙作業(yè)者健康和正?；顒?dòng)的要素等）不符合國(guó)家和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；治理性違章指的是企業(yè)的治理行為和規(guī)章制度存在與國(guó)家或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)相抵觸的現(xiàn)象。在四種違章類型中，治理性違章直截了當(dāng)或間接地妨礙以致操縱著其他三品種型違章的發(fā)生和開展，是企業(yè)開展反違章斗爭(zhēng)所要處理的主要矛盾和矛盾的主要方面。一個(gè)企業(yè)假如能夠非常好地操縱住治理性違章，那么其他各種違章現(xiàn)象也一定會(huì)得到有效操縱。上述事故案例確實(shí)是一個(gè)有力的證明。治理性違章的突出表現(xiàn)是：平安責(zé)任分不清，規(guī)章制度不健全，平安經(jīng)費(fèi)不到位，教育培訓(xùn)無(wú)人管，冒險(xiǎn)蠻干搶進(jìn)度，見

8、利忘義丟平安，平安監(jiān)管不落實(shí)，出了事故盡量瞞，因而企業(yè)開展反違章斗爭(zhēng)必須從操縱治理性違章抓起。抓不住這一要害，只能是頭疼醫(yī)頭，腳疼醫(yī)腳，處理不了根本咨詢題。 在兩種失誤類型中，操作性失誤指的是作業(yè)人員在操作過(guò)程中出現(xiàn)的違犯科學(xué)技術(shù)原理但尚未構(gòu)成違章的不平安行為；治理性失誤指的是企業(yè)治理者(包括現(xiàn)場(chǎng)工作負(fù)責(zé)人，以下同)在消費(fèi)治理活動(dòng)中出現(xiàn)工作方法或組織技術(shù)措施不適當(dāng)現(xiàn)象。這兩種失誤既是獨(dú)立的，又是互相聯(lián)絡(luò)的，一個(gè)治理性失誤可能引發(fā)多個(gè)甚至一系列的操作性失誤。在上述事故案例中，假如該供電所主任一開場(chǎng)就從源頭上把住“工作的必要性”這一關(guān)口，那么，后續(xù)的事情就不可能發(fā)生。 事故=危險(xiǎn)要素+激發(fā)要素 通

9、過(guò)以上分析我們能夠清晰地看出，“違”與“誤”既有共同的本質(zhì)特征，又是兩類不同性質(zhì)的咨詢題。這就告訴我們，一方面在處理咨詢題的方法上應(yīng)有針對(duì)性和差異性，另一方面則應(yīng)看到兩者的滋生條件及演化機(jī)理并沒有本質(zhì)性區(qū)別。 從本質(zhì)上講，不管是“違”依然“誤”，都是人類思想活動(dòng)的一種外在表現(xiàn)方式。因而，分析研究各品種型的思想活動(dòng)方式與“違、誤”之間的聯(lián)絡(luò)，關(guān)于開展防“違、誤”斗爭(zhēng)有著重要的指導(dǎo)意義。 實(shí)踐證明，“違”與“誤”的產(chǎn)生及演化過(guò)程與以下心理活動(dòng)有著親密聯(lián)絡(luò)： 馬虎心理 辦事不認(rèn)真，粗枝大葉，麻木大意，學(xué)習(xí)淺嘗即止，做事丟三拉四。 幸運(yùn)心理 偶爾獲得成功或意外地免去不幸，覺得違章作業(yè)未必就一定會(huì)出事故

10、。 逆反心理 對(duì)領(lǐng)導(dǎo)不滿意、不服氣、鬧別扭，或是認(rèn)為“標(biāo)準(zhǔn)”與“措施”太繁瑣、太束縛人，從而產(chǎn)生抵觸情緒。 莽撞心理 言語(yǔ)行動(dòng)草率而不審慎，有關(guān)事項(xiàng)還沒有完全弄清晰就冒險(xiǎn)蠻干。 投機(jī)心理 愛耍小聰明，喜愛投機(jī)取巧，但往往弄巧成拙。 自滿心理 驕傲自滿，固步自封，聽不進(jìn)不同意見，低估工作中的困難和咨詢題。 急躁心理 心態(tài)不平衡，輕率、急躁，不按科學(xué)程序辦事。 懶散心理 懶惰、不自檢束，自由散漫。 疲乏心理 過(guò)度勞累或受某種刺激，體力、智力和情緒處于壓抑狀態(tài)，思想不集中，反映遲鈍。 盲從心理 辦事沒有主見，人云亦云。 上述事故案例中的當(dāng)事人就兼有幸運(yùn)、自滿、馬虎、莽撞和急躁等多種不健康心理。 因而

11、，及時(shí)發(fā)覺工作人員存在的不健康心理要素，及時(shí)采取對(duì)策加以消除，是平安消費(fèi)治理者值得留意的一種行之有效的工作方法。 從演化機(jī)理上分析，事故是一個(gè)概率事件，是事物的必定性和偶爾性的對(duì)立統(tǒng)一。除了惡性電氣誤操作事故外，“違”與“誤”的發(fā)生并不一定立即演化為事故，在通常情況下，它只表現(xiàn)為一種危險(xiǎn)。這種危險(xiǎn)演化為事故還需要一定條件，而這個(gè)條件則是當(dāng)事人所無(wú)法預(yù)知的偶發(fā)事件，即突發(fā)的不平安要素。當(dāng)這種偶發(fā)事件或突發(fā)的不平安要素出現(xiàn)之前，人們耳聞目睹的許多不平安要素（危險(xiǎn)要素）或現(xiàn)象盡管反復(fù)出現(xiàn)也不一定就構(gòu)成事故，但它們卻是事故必定發(fā)生的根底，假如沒有了這個(gè)根底，也就不存在什么所謂的“激發(fā)要素”。正如上述事

12、故案例所展示的那樣，假如在薛561刀閘上裝設(shè)了絕緣罩，即便拆下了操作連桿的聯(lián)合銷子，該刀閘也閉合不了。由此我們能夠得出一個(gè)公式，即事故=不平安要素（危險(xiǎn)要素）+激發(fā)要素（某種偶發(fā)事件，突發(fā)的不平安要素）。這確實(shí)是一般消費(fèi)事故的滋生和演化方式。在這一方式之中，只要操縱住任何一方面要素，就能夠操縱住事故的發(fā)生。值得留意的是，關(guān)于突發(fā)的不平安要素人們一般非常難料到，而關(guān)于常見的不平安要素則完全有才能克服。因而，如何盡力操縱已發(fā)覺的“違”與“誤”現(xiàn)象，是企業(yè)平安消費(fèi)的根本咨詢題。 雙管齊下與四道防線 在戰(zhàn)略思想上，應(yīng)樹立防“違”與防“誤”雙管齊下的理念。反“違”不反“誤”，病根沒抓??；反“誤”不反“違”，何以有作為？實(shí)際上，“違”中有“誤”、“誤”中有“違”，忽略了任何一個(gè)方面，都不能全面處理平安消費(fèi)中出現(xiàn)的咨詢題。 在戰(zhàn)術(shù)原則上，應(yīng)設(shè)置四道防線： 嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān) 嚴(yán)把用人資質(zhì)關(guān)是確保人的素養(yǎng)符合平安消費(fèi)需要的第一道關(guān)口。假如用錯(cuò)了人，什么樣的咨詢題都可能出。這是企業(yè)平安消費(fèi)的先天之本。 加強(qiáng)培訓(xùn)與考核 培訓(xùn)與考核是確保人的素養(yǎng)能否持久地滿足企業(yè)平安消費(fèi)需要的一項(xiàng)根底性工作，是企業(yè)平安消費(fèi)的后天之本。要通過(guò)培訓(xùn)教育提高人的業(yè)務(wù)才能和工作責(zé)任感，通過(guò)考核獎(jiǎng)懲鼓勵(lì)人們遵章守紀(jì)的