病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)與主要診斷

1、病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)與主要診斷特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)vDRGsDRGs綜合考慮了綜合考慮了疾病嚴(yán)重程度疾病嚴(yán)重程度、復(fù)雜性，、復(fù)雜性，同時(shí)考慮同時(shí)考慮醫(yī)療需要醫(yī)療需要和和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度度，因此被認(rèn)為是一種，因此被認(rèn)為是一種“以病人為中心以病人為中心”的病例組合系統(tǒng)。的病例組合系統(tǒng)。DRGs分組對(duì)于疾病主要診斷的選擇要求很高，因?yàn)樵贒RGs分組中，主要診斷是分組的最基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。主要診斷選擇的正確與否，直接影響到DRGs分組結(jié)果，繼而對(duì)醫(yī)院績(jī)效評(píng)估造成很大影響同時(shí)其他診斷、手術(shù)和操作也會(huì)影響到DRGs分組診療信息是通過(guò)疾病分類(lèi)和手術(shù)操作分類(lèi)（編碼）是DRGs分組的主要依據(jù) DRGs 簡(jiǎn)介

2、DRGs分組的基本程序 主要診斷主要診斷其他診斷其他診斷病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)與主要診斷MDC(Major Diagnose Category)MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作先期分組疾病及相關(guān)操作MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCC眼疾病及功能障礙眼疾病及功能障礙MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙消化系統(tǒng)及功能障礙MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙肝、膽、胰疾病及功能障礙MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙肌肉、骨骼疾病及功能障

3、礙MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙MDCK內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期妊娠、分娩及產(chǎn)褥期MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤MDC

4、S感染及寄生蟲(chóng)?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）感染及寄生蟲(chóng)?。ㄈ硇曰虿幻鞔_部位的）MDCT精神疾病及功能障礙精神疾病及功能障礙MDCU酒精酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)MDCW燒傷燒傷MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況影響健康因素及其他就醫(yī)情況MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作感染疾病及相關(guān)操作MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷病歷首頁(yè)數(shù)據(jù)與主要診斷例一例一 主要診斷主要診斷 I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 DRG F60B, 價(jià)格價(jià)格2900 例二例二 主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞

5、其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰, 膿毒癥膿毒癥 DRG F60A, 價(jià)格價(jià)格4400 例三例三 主要診斷主要診斷I21.1 心肌梗塞心肌梗塞 其他診斷其他診斷 肺炎肺炎, 心衰心衰, 敗血癥敗血癥 操作操作 PCI術(shù)，心臟導(dǎo)管術(shù)，心臟導(dǎo)管 DRG F24A，價(jià)格，價(jià)格7800 額外的機(jī)械通氣額外的機(jī)械通氣10天，總價(jià)格天，總價(jià)格18300 DGR在德國(guó)在德國(guó)23u病因診斷在前，疾病診斷在后：病因診斷在前，疾病診斷在后： 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 急性心肌梗死急性心肌梗死 竇性心律不齊竇性心律不齊 心功能心功能級(jí)級(jí)u未特指的情況在前，特指的情況在后：未特指的情況在

6、前，特指的情況在后： 上消化道出血上消化道出血 食管靜脈曲張食管靜脈曲張u“嚴(yán)重嚴(yán)重”疾病在前，疾病在前，“一般一般”疾病在后：疾病在后： 原發(fā)肝癌原發(fā)肝癌 急性胃腸炎急性胃腸炎u(yù)書(shū)寫(xiě)習(xí)慣：書(shū)寫(xiě)習(xí)慣： 宮內(nèi)孕宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)）（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 失血性休克失血性休克 DIC臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）臨床醫(yī)師：醫(yī)療信息（診斷，手術(shù)操作等）編碼員：編碼員：ICD-10臨床版、臨床版、ICD-9臨床版臨床版1.計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心計(jì)算機(jī)程序：開(kāi)發(fā)商、信息中心 完善首頁(yè)管理系統(tǒng)程序完善首頁(yè)管理系統(tǒng)程序 擴(kuò)展診斷、手術(shù)和操作的錄入、上報(bào)條目擴(kuò)展診斷

7、、手術(shù)和操作的錄入、上報(bào)條目 使用規(guī)范的字典庫(kù)（使用規(guī)范的字典庫(kù)（ICD-10臨床版、臨床版、ICD-9臨床臨床版、收費(fèi)分類(lèi)等）版、收費(fèi)分類(lèi)等） 按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁(yè)數(shù)據(jù)按照相關(guān)接口要求和標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確上報(bào)首頁(yè)數(shù)據(jù)入院情況：入院情況：1.有、有、2.臨床未確定、臨床未確定、3.情況不明、情況不明、4.無(wú)無(wú)離院方式：離院方式：1.醫(yī)囑離院、醫(yī)囑離院、2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、醫(yī)囑轉(zhuǎn)院、3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、4.非醫(yī)囑離院、非醫(yī)囑離院、5.死亡、死亡、9其他其他出院診斷：患者出院時(shí)，臨床醫(yī)師根據(jù)對(duì)病人所做的各項(xiàng)檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門(mén)急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病

8、理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷。填寫(xiě)住院病案首頁(yè)出院診斷時(shí)要分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）。 主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導(dǎo)致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾?。ɑ蚪】禒顩r）。住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）。 The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .選自澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生數(shù)據(jù)字典 That condition established a

9、fter study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.選自美國(guó)AHA、AHIMA、CMS、NCHS核準(zhǔn)的2012美國(guó)ICD-10編碼和報(bào)告官方指南 對(duì)患者健康危害最大對(duì)患者健康危害最大 1消耗醫(yī)療資源最多消耗醫(yī)療資源最多 2住院時(shí)間最長(zhǎng)住院時(shí)間最長(zhǎng) 33、該診斷可以包括疾病,損傷,中毒,體征,癥狀,異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素。舉例：發(fā)熱、頭痛、蛋白尿等 4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致。舉

10、例：膽囊切除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)-先天性房間隔缺損5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：急性壞疽性闌尾炎伴穿孔，闌尾切除術(shù)后發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其他診斷填寫(xiě)，而不應(yīng)做為主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷。7、根據(jù)我國(guó)目前國(guó)情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切

11、除術(shù)，術(shù)前發(fā)生急性前壁心肌梗死，進(jìn)行PCI治療，出院時(shí)應(yīng)考慮急性前壁心肌梗死做為主要診斷。并將患者原計(jì)劃未執(zhí)行的原因?qū)懭肫渌\斷。舉例：膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎，準(zhǔn)備行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，患者家屬?zèng)Q定暫不接受手術(shù)，出院時(shí)仍應(yīng)考慮膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎做為主要診斷，另在其他診斷寫(xiě)明因病人家屬?zèng)Q定而未進(jìn)行操作。（如果醫(yī)師首頁(yè)未填，編碼員應(yīng)翻閱病歷查找未做手術(shù)原因，并編碼Z53）舉例：蛋白尿-慢性膜性腎小球腎炎發(fā)熱-紅斑狼瘡舉例：先天性二尖瓣裂、先天性主動(dòng)脈瓣脫垂同在Q23主動(dòng)脈瓣和二尖瓣先天畸形中。 舉例：膽囊息肉？膽囊肉芽腫？膽囊惡性腫瘤？舉例：臨床診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 缺鐵性貧血 主要

12、診斷：缺鐵性貧血其他診斷：結(jié)腸憩室炎？ 潰瘍性結(jié)腸炎？ 舉例： 切口脂肪液化（） 胃術(shù)后（） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（）（外部原因）舉例：急性膽囊炎？按照急性膽囊炎編碼（可疑急性膽囊炎入院，并依照急性膽囊炎給予相應(yīng)的檢查、檢驗(yàn)和治療） 舉例：患者因上消化道出血，食管靜脈曲張（食管靜脈曲張破裂出血）急診留觀后入院，主要診斷仍選擇食管靜脈曲張破裂出血。 舉例：拔牙術(shù)-監(jiān)測(cè)心臟情況頸部淋巴結(jié)活組織檢查-監(jiān)測(cè)出血情況如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷。舉例：鎖骨上淋巴結(jié)活組織檢查-術(shù)后出血、氣胸如果無(wú)并發(fā)癥或其它問(wèn)題，門(mén)診手術(shù)的原因?yàn)橹饕\斷。舉例：頸部淋巴結(jié)活組織檢查-頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤、慢性頸淋巴

13、結(jié)炎如果住院的原因是與門(mén)診手術(shù)無(wú)關(guān)的另外原因，這個(gè)另外原因?yàn)橹饕\斷。舉例：白內(nèi)障摘除術(shù)-膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎舉例：頭部和頸部三度燒傷胸壁二度燒傷上肢一度燒傷19、多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。多部位損傷，以最嚴(yán)重?fù)p傷的診斷為主要診斷。舉例：主要診斷：脾破裂其他診斷：小腸破裂 骨盆骨折舉例：可卡因過(guò)量引起的昏迷 主要診斷：可卡因中毒（）其他診斷：昏迷（） 可卡因依賴(lài)綜合征（F14.201)舉例1：臨床診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA （剖宮產(chǎn)） 前置胎盤(pán) 失血性休克 DIC主要診斷：前置胎盤(pán)伴出血其他診斷：宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血舉例2：臨

14、床診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 臀位（完全臀）主要診斷：臀位（完全臀）其他診斷：宮內(nèi)妊娠37周G1P1 手術(shù)產(chǎn)LSA 其他診斷定義：住院時(shí)并存的、后來(lái)發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時(shí)間的情況，其他診斷包括并發(fā)癥和伴隨癥。 并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥。 伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病。但對(duì)本次醫(yī)療過(guò)程有一定影響。 1、填寫(xiě)其他診斷時(shí)，應(yīng)先填寫(xiě)并發(fā)癥，再填寫(xiě)伴隨癥。2、患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對(duì)本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預(yù)后有影響的（臨床評(píng)估；治療處理；診斷性操作；增加護(hù)理量和/或監(jiān)測(cè)），應(yīng)視為伴隨癥填寫(xiě)在

15、病案首頁(yè)其他診斷欄目?jī)?nèi)。 舉例：未進(jìn)行特殊治療的慢性病（如：慢性阻塞性肺?。?，雖然未做特殊治療，但其需要評(píng)估和監(jiān)測(cè)。判斷方法：病情嚴(yán)重度 是否使用或考慮使用不同的檢查方法 增加了護(hù)理量 對(duì)其進(jìn)行了診斷或治療 需要密切觀察 導(dǎo)致護(hù)理計(jì)劃變更舉例：除非編碼有其它要求，一個(gè)疾病的不同的病情情況，無(wú)需填報(bào)如：患者因急性胃腸炎入院，惡心、嘔吐是其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)，故無(wú)需填報(bào)舉例：不是一個(gè)疾病中的病情情況，則需要填報(bào)如：5歲，男孩因急需肺炎、發(fā)熱入院，入院后出現(xiàn)驚厥，此時(shí)應(yīng)把驚厥填報(bào)（驚厥不是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)），而發(fā)熱則無(wú)需填報(bào)（發(fā)熱是肺炎的常規(guī)表現(xiàn)）。 一般是指患者本次住院期間，針對(duì)臨床一般是指患者本次住院

16、期間，針對(duì)臨床醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行醫(yī)師為患者作出主要診斷的病癥，所施行的手術(shù)或操作。的手術(shù)或操作。 在ICD-9臨床版中，按照操作的目的，將操作分為診斷性操作和治療性操作。 診斷性操作：以為明確疾病診斷為目的檢查操作。 治療性操作：以治療疾病為目的的非手術(shù)性操作。1、主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)主要診斷的病癥而施行的。2. 一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。1填寫(xiě)手術(shù)和操作時(shí)，優(yōu)先填寫(xiě)主要手術(shù)（操作）。 2.住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則：在遵循主要手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫(xiě)順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作