第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一肺炎鏈球菌肺炎

1、第二節(jié)細(xì)菌性肺炎一肺炎鏈球菌肺炎病例l患者，男，32歲。l因“發(fā)熱、咳嗽3天”入院。胸部后前位平片 胸部CT肺窗 縱隔窗l(fā)診斷：（右肺上葉后段）大葉性肺炎【概述概述】是由是由肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌(肺炎球菌）肺炎球菌）所引起的肺炎。約占社區(qū)獲得性肺炎所引起的肺炎。約占社區(qū)獲得性肺炎的一半以上。發(fā)病急驟，以的一半以上。發(fā)病急驟，以高熱、高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、咳血痰寒戰(zhàn)、咳嗽、咳血痰及及胸痛胸痛為為特征。特征。病因和發(fā)病機(jī)制【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】l肺炎鏈球菌（肺炎鏈球菌（SPSP）屬革蘭）屬革蘭陽(yáng)性陽(yáng)性球菌，成球菌，成雙或短鏈排列雙或短鏈排列l(wèi)有莢膜，其毒力大小與莢膜中的多糖結(jié)構(gòu)有莢膜，其毒力大小與莢膜中

2、的多糖結(jié)構(gòu)及含量有關(guān)。分及含量有關(guān)。分8686個(gè)血清型，成人以第個(gè)血清型，成人以第3 3型毒力最強(qiáng)。型毒力最強(qiáng)。lSpSp在干燥痰中能存活數(shù)月，陽(yáng)光直射在干燥痰中能存活數(shù)月，陽(yáng)光直射1 1小小時(shí)或加熱至?xí)r或加熱至52105210分鐘即可被滅活。對(duì)苯分鐘即可被滅活。對(duì)苯酚等消毒劑敏感。酚等消毒劑敏感。肺炎鏈球菌電鏡圖片肺炎鏈球菌電鏡圖片肺炎鏈球菌顯微鏡圖片l機(jī)體免疫功能正常時(shí)，機(jī)體免疫功能正常時(shí)，SPSP是寄居在口及鼻是寄居在口及鼻咽部的一種正常菌群。咽部的一種正常菌群。l機(jī)體免疫功能受損、慢性心肺疾患、免疫機(jī)體免疫功能受損、慢性心肺疾患、免疫缺陷者缺陷者細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道，在肺泡內(nèi)繁細(xì)菌進(jìn)入下呼

3、吸道，在肺泡內(nèi)繁殖殖lSPSP不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞；洞；l其致病力是由高分子多糖體的莢膜對(duì)組織其致病力是由高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白的侵襲作用，先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)細(xì)胞紅細(xì)胞滲出，含菌的滲出液經(jīng)cohncohn孔孔或或呼吸性細(xì)支氣管向肺的中央部分?jǐn)U展，向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。【病病 理理】l大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡大葉性肺炎的主要病理變化為肺泡腔內(nèi)的急性纖維素性炎。腔內(nèi)的急性纖維素性炎。l常發(fā)生于單側(cè)肺，也可同時(shí)或先后常

4、發(fā)生于單側(cè)肺，也可同時(shí)或先后發(fā)生于兩個(gè)或多個(gè)肺葉。發(fā)生于兩個(gè)或多個(gè)肺葉。病病 理理典型的自然發(fā)展過(guò)程大致可分為以下典型的自然發(fā)展過(guò)程大致可分為以下四期：四期：l充血水腫期；充血水腫期；l紅色肝樣變期；紅色肝樣變期；l灰色肝樣變期；灰色肝樣變期；l溶解消散期。溶解消散期。(1)(1)充血水腫期充血水腫期l發(fā)病的第發(fā)病的第1-21-2天天l肉眼觀：病變肺葉充血腫脹，呈暗紅色。肉眼觀：病變肺葉充血腫脹，呈暗紅色。l鏡下見：肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)鏡下見：肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管彌漫性擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)多量漿液性滲出物，張充血，肺泡腔內(nèi)多量漿液性滲出物，其內(nèi)混有少量紅細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨其內(nèi)混有少量紅細(xì)胞

5、、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞噬細(xì)胞臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系l毒血癥毒血癥: :寒戰(zhàn)、高熱和末梢血白細(xì)胞寒戰(zhàn)、高熱和末梢血白細(xì)胞增高增高l聽診：可聞及濕性啰音聽診：可聞及濕性啰音lX X線檢查：肺內(nèi)片狀模糊陰影線檢查：肺內(nèi)片狀模糊陰影l(fā)滲出液中可檢出肺炎鏈球菌滲出液中可檢出肺炎鏈球菌（2 2）紅色肝樣變期）紅色肝樣變期l發(fā)病后第發(fā)病后第3-43-4天天l肉眼觀肉眼觀: :病變肺葉仍充血腫脹，呈暗病變肺葉仍充血腫脹，呈暗紅色，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅色，似紅色，質(zhì)地變實(shí)，切面灰紅色，似肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。肝臟外觀，故稱紅色肝樣變期。l鏡下見鏡下見: :肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管仍擴(kuò)張充血，肺泡間隔內(nèi)毛細(xì)血管仍

6、擴(kuò)張充血，肺泡腔內(nèi)充滿纖維素和大量紅細(xì)胞，其間肺泡腔內(nèi)充滿纖維素和大量紅細(xì)胞，其間雜有少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。雜有少量中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。l纖維素絲連接成網(wǎng)并穿過(guò)肺泡間孔與相鄰纖維素絲連接成網(wǎng)并穿過(guò)肺泡間孔與相鄰肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)相互連接。肺泡內(nèi)的纖維素網(wǎng)相互連接。臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系l紫紺：動(dòng)脈血氧分壓降低所致l鐵銹色痰：紅細(xì)胞崩解產(chǎn)生的含鐵血黃素隨痰液咳出l胸痛：病變波及胸膜所致lX線檢查：肺內(nèi)大片實(shí)變陰影l(fā)滲出液中可檢出肺炎鏈球菌(3)(3)灰色肝樣變期灰色肝樣變期l發(fā)病后第發(fā)病后第5 56 6天。天。l肉眼觀：肺葉仍腫脹，但充血消退呈灰白色，質(zhì)實(shí)肉眼觀：肺葉仍腫脹，但充血消退呈灰

7、白色，質(zhì)實(shí)如肝，故稱灰色肝樣變期。如肝，故稱灰色肝樣變期。l鏡下見：肺泡腔內(nèi)滲出的纖維素增多，纖維素網(wǎng)相鏡下見：肺泡腔內(nèi)滲出的纖維素增多，纖維素網(wǎng)相互連接的現(xiàn)象更為多見。纖維素網(wǎng)中有大量中性?；ミB接的現(xiàn)象更為多見。纖維素網(wǎng)中有大量中性粒細(xì)胞，因肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺泡腔內(nèi)幾乎很少細(xì)胞，因肺泡壁毛細(xì)血管受壓，肺泡腔內(nèi)幾乎很少見到紅細(xì)胞。見到紅細(xì)胞。大葉性肺炎病理切片（灰色肝樣變期）正常肺組織病理切片臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系咳痰：黏液膿性痰咳痰：黏液膿性痰缺氧癥狀較紅色肝樣變期減輕，充氣量及血缺氧癥狀較紅色肝樣變期減輕，充氣量及血流量均顯著減少，血氧含量不足反而減輕。流量均顯著減少，血氧含量不足反

8、而減輕。X X線檢查：肺內(nèi)大片致密陰影線檢查：肺內(nèi)大片致密陰影滲出液中不易檢出肺炎鏈球菌，因被中性粒滲出液中不易檢出肺炎鏈球菌，因被中性粒細(xì)胞及特異性抗體殺滅。細(xì)胞及特異性抗體殺滅。（4 4）溶解消散期）溶解消散期l發(fā)病后一周左右進(jìn)入該期發(fā)病后一周左右進(jìn)入該期l中性粒細(xì)胞變性壞死中性粒細(xì)胞變性壞死釋放蛋白水解酶將纖釋放蛋白水解酶將纖維素溶解維素溶解由淋巴管吸收或經(jīng)氣道咳出由淋巴管吸收或經(jīng)氣道咳出l肉眼：肺內(nèi)實(shí)變病灶消失，肺組織質(zhì)地變軟肉眼：肺內(nèi)實(shí)變病灶消失，肺組織質(zhì)地變軟l鏡下：肺泡腔內(nèi)滲出物逐漸減少、消失鏡下：肺泡腔內(nèi)滲出物逐漸減少、消失臨床病理聯(lián)系臨床病理聯(lián)系lX線檢查：實(shí)變?cè)钕?，肺陰?/p>

9、消失l體溫下降，癥狀和體征減輕、消失l肺組織的結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)正常l大葉性肺炎的病理變化是一個(gè)連續(xù)的過(guò)程，以上各期之間并無(wú)絕對(duì)的界限，同一病變肺葉的不同部位可呈現(xiàn)不同階段的病變。l抗生素的應(yīng)用使臨床癥狀和體征常不典型，常表現(xiàn)為節(jié)段性肺炎，病程也明顯縮短。課堂練習(xí)l大葉性肺炎的主要病理變化是什么？l大葉性肺炎典型的病變可分為哪幾期？每期有何病變特點(diǎn)？【臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)】一、癥狀一、癥狀1前驅(qū)癥狀或誘因前驅(qū)癥狀或誘因 常有受涼、淋雨、勞累、醉受涼、淋雨、勞累、醉酒、病毒感染史酒、病毒感染史等誘因，大多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀2 2全身感染中毒癥狀全身感染中毒癥狀 起病急驟急驟；高熱畏寒高熱畏寒，伴有

10、寒戰(zhàn)寒戰(zhàn)；全身酸痛；口鼻皰疹；年老體弱可出現(xiàn)休克典型癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、咳鐵銹色痰、胸痛咳鐵銹色痰、胸痛（五聯(lián)征）3呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽：咳嗽，痰少，痰少，可帶，可帶血或血或鐵銹色痰鐵銹色痰；患側(cè)；患側(cè)胸痛胸痛4其它癥狀其它癥狀：食欲銳減：食欲銳減，惡心、嘔吐、，惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，累及腦膜腹痛、腹瀉，累及腦膜，可意識(shí)模糊、煩，可意識(shí)模糊、煩燥不安、嗜睡、譫妄燥不安、嗜睡、譫妄體體 征征1急性熱性病容急性熱性病容、面頰緋紅、鼻翼、面頰緋紅、鼻翼煽動(dòng)、皮膚灼熱干燥、口鼻皰疹，有敗血煽動(dòng)、皮膚灼熱干燥、口鼻皰疹，有敗血癥者皮膚粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦癥者皮膚

11、粘膜出血點(diǎn)、鞏膜黃染；累及腦膜頸抵抗，巴氏征、布氏征陽(yáng)性；心率增膜頸抵抗，巴氏征、布氏征陽(yáng)性；心率增快與體溫不成比例者可能有中毒性心肌炎；快與體溫不成比例者可能有中毒性心肌炎；2缺氧和呼吸困難缺氧和呼吸困難，鼻翼扇動(dòng)，呼吸，鼻翼扇動(dòng)，呼吸急促，病變廣泛時(shí)有紫紺急促，病變廣泛時(shí)有紫紺；3 3. .肺部體征肺部體征 早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減早期患側(cè)胸廓呼吸動(dòng)度減小，呼吸音減低低 中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，中期肺實(shí)變體征：語(yǔ)顫增強(qiáng)，叩診濁音，病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音 后期濕啰音，累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音后期濕啰音，累及胸膜時(shí)有胸膜摩擦音：腸脹氣、上腹部壓痛，重癥感染者可

12、伴休腸脹氣、上腹部壓痛，重癥感染者可伴休克。克。【并發(fā)癥并發(fā)癥】Complication一、感染性休克一、感染性休克infective shock 二、胸膜炎二、胸膜炎pleuritis 三、膿胸三、膿胸四、心包炎四、心包炎五、腦膜炎五、腦膜炎meningitis 【實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)血常規(guī)：WBCWBC升高（升高（10-2010-20109）N80%N80%并并有核左移或中毒顆粒有核左移或中毒顆粒痰涂片痰涂片：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性：革蘭染色陽(yáng)性及莢膜染色陽(yáng)性痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)痰培養(yǎng)及血培養(yǎng)：痰培養(yǎng)：痰培養(yǎng)24-48h24-48h可以確可以確定病原體，定病原體，PCRPCR和熒光標(biāo)

13、記抗體檢測(cè)和熒光標(biāo)記抗體檢測(cè)可提高病原學(xué)可提高病原學(xué)診斷率。診斷率。影像影像表現(xiàn)表現(xiàn)l充血期：充血期：X線無(wú)陽(yáng)性征象或僅表現(xiàn)為局限性肺紋理增線無(wú)陽(yáng)性征象或僅表現(xiàn)為局限性肺紋理增粗；粗；CT表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃樣陰影；表現(xiàn)為邊緣模糊的磨玻璃樣陰影；l實(shí)變期實(shí)變期(紅色及灰色肝變期紅色及灰色肝變期)：可見整個(gè)肺葉、大部分：可見整個(gè)肺葉、大部分肺葉或肺段呈高密度陰影，陰影密度均勻，內(nèi)可見肺葉或肺段呈高密度陰影，陰影密度均勻，內(nèi)可見支氣管充氣征，肺葉實(shí)變以葉間裂為界，邊緣清楚；支氣管充氣征，肺葉實(shí)變以葉間裂為界，邊緣清楚；l消散期：大葉陰影密度減低，由大葉陰影逐漸變?yōu)橄⑵冢捍笕~陰影密度減低，由大葉

14、陰影逐漸變?yōu)樯⒃诎咂瑺铌幱?，可有散在斑片狀陰影，可有“假空洞假空洞”，進(jìn)而演變?yōu)樗?，進(jìn)而演變?yōu)樗鳁l狀陰影，直至條狀陰影，直至3 4周后完全吸收。周后完全吸收。大葉性肺炎（右上葉后段）大葉性肺炎（右中葉）右中葉肺炎正位片X線檢查右中葉肺炎右側(cè)位片大大葉葉性性肺肺炎炎右右下下葉葉治療前后診診 斷斷l(xiāng)病史病史l癥狀癥狀l體征體征l輔助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷發(fā)熱伴肺大片狀陰影：l急性肺膿腫：化膿性細(xì)菌如金黃色葡萄球菌引起的l干酪性肺炎：結(jié)核桿菌引起的l阻塞性肺炎：中心型肺癌引起的急性肺膿腫急性肺膿腫l早期為密度增高陰影，邊緣模糊，病灶的一邊常緊貼胸膜、縱隔或葉間裂；l壞死物被部分咳出并有空氣進(jìn)入

15、時(shí)，于濃密的炎性浸潤(rùn)陰影中常可見到帶有液平的空洞空洞，空洞的內(nèi)壁光整或略不規(guī)則內(nèi)壁光整或略不規(guī)則，空洞的四周有較厚的炎性浸潤(rùn)，浸潤(rùn)的邊界模糊不清；l病灶動(dòng)態(tài)變化快。干酪性肺炎干酪性肺炎l多見于上肺的大葉性病變；l密度多不均勻；l可見氣管充氣征和（或）空洞，但不嚴(yán)格按肺葉或肺段的解剖結(jié)構(gòu)，邊界模糊l在病灶的附近、同側(cè)以致對(duì)側(cè)肺野內(nèi)往往可見到有播散的小葉性滲出病灶；l臨床上除高熱之外兼具結(jié)核的其他特征。阻塞性肺炎阻塞性肺炎l一般患者年齡偏大；l常有有吸煙史；l阻塞初期常為不完全性，密度不均，可夾雜含氣的肺組織，同時(shí)多合并不全性肺不張；l要特別注意同側(cè)肺門有無(wú)增大或腫塊注意同側(cè)肺門有無(wú)增大或腫塊；l

16、臨床癥狀和體征類似于一般的肺炎，其特點(diǎn)是經(jīng)抗生素治療后吸收緩慢、不完全吸收或在同一部位反復(fù)發(fā)作，此時(shí)應(yīng)高度懷疑阻塞性肺炎可能，需行胸部胸部CT掃描進(jìn)一步觀察支氣管是否有阻塞。I.大葉性肺炎V.S.肺不張大葉性肺炎大葉性肺炎中央型肺癌伴阻塞性肺炎中央型肺癌伴阻塞性肺炎浸潤(rùn)性肺結(jié)核浸潤(rùn)性肺結(jié)核支氣管肺炎（小葉性肺炎）支氣管肺炎（小葉性肺炎） X線表現(xiàn)：兩中下肺野中、內(nèi)帶肺紋理增多、模糊，沿肺紋理分布有斑片狀模糊影。如細(xì)支氣管有不同程度阻塞，可見肺氣腫。CT：與X線表現(xiàn)類似實(shí)變內(nèi)可見空氣支氣管征支原體肺炎早期：肺紋理增強(qiáng)，細(xì)網(wǎng)狀或小結(jié)節(jié)影發(fā)展期：節(jié)段性或小斑片樣實(shí)變，單發(fā)或多發(fā)，少見胸腔積液或肺門淋

17、巴結(jié)腫大支原體肺炎CT治治 療療1.1.抗菌藥物治療抗菌藥物治療2.2.支持治療支持治療3.3.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理4.4.感染性休克的治療感染性休克的治療弗萊明發(fā)現(xiàn)青霉素Alexander Fleming (1881-1955) 1928年，于倫敦圣瑪麗醫(yī)院1.1.抗菌藥物治療抗菌藥物治療首選：首選：青霉素青霉素G G 對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重對(duì)青霉素過(guò)敏、耐青霉素或多重耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢耐藥菌株感染者選用喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等，多重耐藥菌感染噻肟或頭孢曲松等，多重耐藥菌感染者用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。者用萬(wàn)古霉素、替考拉寧等。療程：通常療程：通常1414天，或退

18、熱后天，或退熱后3 3天停藥天停藥或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日或由靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)日2.2.支持療法支持療法l臥床休息臥床休息l補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等補(bǔ)充熱量、水分、蛋白質(zhì)及維生素等3.3.并發(fā)癥的處理并發(fā)癥的處理 若體溫降而復(fù)升或若體溫降而復(fù)升或3 3天內(nèi)仍不下降者，天內(nèi)仍不下降者，可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、可能有細(xì)菌耐藥、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑混合感染、藥物熱或并存其它疾病懷疑膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。膿胸患者，應(yīng)積極排膿引流。4.4.感染性休克的治療感染性休克的治療l補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量：低分子右旋糖酐、平衡鹽溶液等l血管活性

19、藥物的應(yīng)用血管活性藥物的應(yīng)用：多巴胺、阿拉明等，維持收縮壓90 mmHg，以保證重要器官的血液供應(yīng)l控制感染控制感染：對(duì)病因不明的重癥感染患者，宜選用強(qiáng)而廣譜的抗菌素，待病原菌明確之后，再作調(diào)整l糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用：病情危重、全身毒血癥重者l糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂l處理心衰處理心衰 二、葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎(staphylococcus(staphylococcus pneumonia)pneumonia)是由葡萄球菌引起的急性化膿性炎癥。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，痰膿性，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)： 為多變肺葉肺段浸潤(rùn)陰影，多發(fā)性小膿為多變肺葉肺段浸潤(rùn)陰影，多發(fā)性小膿腫，出現(xiàn)膿胸及膿氣胸；痰、血、胸液可腫，出現(xiàn)膿胸及膿氣胸；痰、血、胸液可發(fā)現(xiàn)葡萄球菌；治療可用半合成青霉素、發(fā)現(xiàn)葡萄球菌；治療可用半合成青霉素、頭孢霉素、氨基甙類、頭孢霉素、氨基甙類、萬(wàn)古霉素。萬(wàn)古霉素。金葡肺炎 女26歲宮腔術(shù)后金黃色葡萄球菌肺炎金黃色葡萄球菌肺炎病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制為革蘭染色陽(yáng)性球菌，可為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌（主要為金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌）。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性致病力較強(qiáng)，金葡菌凝固酶為陽(yáng)性，是化膿性感染