系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床路徑

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床路徑一、系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ICD-10：M32）（二）診斷依據。根據臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（中華醫(yī)學會風濕病學分會，2003年）。應用美國風濕學會1997年修訂系統(tǒng)性紅斑狼瘡診斷標準。1. 頰部紅斑2. 盤狀紅斑3. 光過敏 4. 口腔潰瘍5. 關節(jié)炎 6. 漿膜炎 7. 腎臟病變 尿蛋白>0.5g/24小時或+，或管型(紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?/p>

2、)8. 神經病變 9. 血液學疾病a.溶血性貧血或b.白細胞減少<4×109/L，兩次或c.淋巴細胞減少<1.5×109/L，兩次或d.血小板減少<100×109/L10.免疫學異常a.抗ds-DNA抗體陽性，或b.抗Sm抗體陽性，或c.抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個月的梅毒血清試驗假陽性三者之一）11.熒光抗核抗體陽性以上11項中4項或以上陽性者確診為SLE，但應排除感染性疾病，腫瘤或其他風濕性疾病。（三）治療方案的選擇。根據臨床診療指南-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社），臨床技術操作規(guī)

3、范-皮膚病與性病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社），系統(tǒng)性紅斑狼瘡診治指南（中華醫(yī)學會風濕病學分會，2003年）1.糖皮質激素。2.免疫抑制劑。3.非甾體類抗炎藥。4.免疫調節(jié)劑。5.大劑量靜脈丙種球蛋白。6.支持療法。7.皮疹的治療。8.合并癥的治療。9.血漿置換療法。10.中醫(yī)療法。（四）標準住院日為14-28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：M32系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾病編碼。2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）入院第1天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血；（2）

4、血液學檢查：肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、補體、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）X線胸片、心電圖。2.根據病情選擇：（1）皮膚病理檢查；（2）24小時尿蛋白定量，尿蛋白電泳，血、尿2微球蛋白，腎臟穿刺活檢；（3）超聲心動圖；（4）骨穿，凝血系列；（5）肺功能、肺高分辨率CT（胸片提示間質性肺炎者）；（6）腹部超聲(肝、膽、胰、脾、雙腎)；（7）腦電圖、腦脊液、頭顱CT/MRI；（8）胃鏡或消化道鋇餐。（七）藥物選擇與使用時機。1.糖皮質激素：地塞米松/氫化考的松/潑尼松/甲潑松龍等，用藥時間視病情而定

5、。2.免疫抑制劑：可選用環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、環(huán)孢素等，用藥時間視病情而定。3.非甾類抗炎藥可單獨用于輕型病例，或與皮質類固醇并用，以盡量減少皮質類固醇的用量。用藥時間視病情而定。4.免疫調節(jié)劑：可選用胸腺肽、轉移因子、薄芝糖肽等，用藥時間視病情而定。5.根據病情可選用大劑量靜脈丙種球蛋白，用藥時間為35天或視病情而定。6.根據病情選擇用藥：（1）糖皮質激素的輔助用藥，如止酸、保護胃粘膜、降糖、降壓藥物等；（2）抗生素按照抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，根據血、分泌物和排泄物的微生物培養(yǎng)及藥敏結果選用，用藥時間視病情而定；（3）支持療法、對癥治療等。7.針對皮疹

6、可選擇羥氯喹、沙利度胺及外用制劑等。8.a.精神癥狀的對癥治療：氯丙嗪、安定、巴比妥類藥物等。b.狼瘡腎炎的治療：皮質類固醇激素小劑量、中劑量甚至大劑量沖擊療法。c.危重病情的搶救：機械通氣；抗呼吸、循環(huán)衰竭藥物等。9.血漿置換術一般用于皮質類固醇治療效果差的進行性多臟器損害者、器質性腦病綜合征、全血細胞減少及活動性腎炎等重癥病例。10.中醫(yī)療法以清熱解毒，涼血養(yǎng)陰為治則。（八）住院期間檢查項目。1.必須復查的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血； （2）肝腎功能、電解質、血糖；（3）ANA、ENA、dsDNA。2.根據患者病情選擇復查痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗、胸部影像學檢查等。（九）

7、出院標準。 1.臨床癥狀好轉。2. ANA滴度恢復或接近正常。3.糖皮質激素可改為口服。4.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.對常規(guī)治療效果差，需延長住院時間。2.如發(fā)生狼瘡性腎炎、狼瘡腦病、呼吸衰竭等嚴重合并癥，需延長住院時間，增加住院費用。（十一）療效評估1.完全控制：臨床癥狀消失，各項實驗室檢查指標恢復正常。2.顯效：臨床癥狀好轉，80%的實驗室檢查指標恢復正常。3.有效：臨床癥狀好轉，實驗室檢查指標有所改善。4.無效：臨床癥狀未有改善，實驗室檢查指標無明顯變化。二、系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床路徑表單適用對象：第一診斷為系統(tǒng)性紅斑狼瘡（ICD-10：M32）患者姓名： 性別：

8、年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：14-28天時間住院第1天住院第2天住院第3-7天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷 完成初步的病情評估 簽署“告知及授權委托書”、“病危通知書”（必要時） 請相關科室會診 上級醫(yī)師查房 根據檢查結果完成病情評估并制訂治療計劃 患者或其家屬簽署“接受糖皮質激素或免疫抑制劑治療知情同意書” 觀察血壓、體溫等 根據患者的病情變化和治療反應及時調整治療方案 防治藥物的不良反應 簽署“自費用品協(xié)議書”、“輸血治療同意書” (使用丙種球蛋白療法者)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 皮膚科護理常規(guī) 飲食（根據病情）臨時醫(yī)囑：

9、 血、尿、大便常規(guī)及隱血 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、血清肌酶譜、ANA、ENA、dsDNA、RF、免疫球蛋白、血沉、抗“O”、感染性疾病篩查 胸片、心電圖 心動超聲圖、肺功能(必要時) 選擇行B超、CT、MRI檢查，消化道鋇餐或內窺鏡（必要時） 糖皮質激素（視情況）長期醫(yī)囑： 糖皮質激素（視病情） 免疫抑制劑（視病情） 非甾體類抗炎藥（視病情） 免疫調節(jié)劑（必要時） 丙種球蛋白（必要時） 保胃治療（視病情） 支持治療（視病情） 合并癥治療（視病情） 中藥治療（視病情）臨時醫(yī)囑： 選擇行B超、CT、MRI、消化道鋇餐或內窺鏡（必要時）長期醫(yī)囑： 抗生素：根據痰液培養(yǎng)及藥敏結果用藥（有肺部感染

10、者） 吸氧（有呼吸困難者） 機械通氣（有呼吸衰竭者）臨時醫(yī)囑： 痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（有肺部感染者） 血氣分析（有呼吸衰竭者） 復查大便常規(guī)及隱血、血常規(guī)、肝腎功能、電解質、血糖、ANA、ENA、dsDNA主要護理工作 進行疾病和安全宣教 入院護理評估 制訂護理計劃 幫助病人完成輔助檢查 觀察患者病情變化 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-13天住院第14-28天（出院日）主要診療工作 根據病情變化調整糖皮質激素的劑量 根據痰液培養(yǎng)及藥敏的變化調整抗生素用藥（有肺部感染者） 觀察和處理治療藥物的不良反應

11、 上級醫(yī)師療效評估，確定患者是否可以出院 完成出院小結 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖皮質激素：劑量調整 免疫抑制劑（必要時） 抗生素（必要時）臨時醫(yī)囑： 復查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及隱血 復查肝腎功能、電解質、血糖 復查ANA、ENA、dsDNA 復查痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗（有肺部感染者） 胸片 復查血氣分析（必要時）臨時醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 填寫護理紀錄 通知出院處 幫助患者辦理出院手續(xù) 出院后疾病指導病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名小兒系統(tǒng)性紅斑狼瘡常規(guī)治療臨床路徑表2姓名

12、性別年齡住院號執(zhí)行人初步診斷時間年 月 日項目入院第27天目標臨床進展情況評估 預防醫(yī)療并發(fā)癥 防治藥物不良反應 補充診斷實驗結果輔助檢查 復查異常結果 根據病情，已回復實驗室結果補充評估好轉 平穩(wěn) 進展臟器功能評估藥物不良反應：飲食半流飲食 全流飲食 鼻飼飲食普通飲食 護理護理等級 陪人 吸氧 關節(jié)護理 留置針護理監(jiān)測和管理視病情選擇：HR R BP T SO2 神志 血壓監(jiān)測 體溫監(jiān)測 出入量監(jiān)測 補液管理（注意滴速） 并發(fā)癥處理：漿膜炎 嚴重貧血 多臟器損害 嚴重血管炎（轉入特殊治療）其它常規(guī)治療抗感染 免疫調節(jié) 鈣劑，多種維生素?？漂煼ㄒ话惘煼⊿LE治療（按方案執(zhí)行）利尿 控制血壓 抗凝 糾正電解質酸堿平衡紊亂非甾類藥糖皮